Expediente Clnico Norma Nacional de Expediente Clnico La

Expediente Clínico

Norma Nacional de Expediente Clínico La Norma Nacional de Expediente Clínico Pertenece a las normas Nacionales publicada con el numero 32, amparada en la Ley General de Salud (42 -01). Expediente Clínico: conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenlógicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a disposiciones sanitarias.

Generalidades Expediente Clínico Los prestadores de servicios médicos de carácter publico, privado, social estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico en los términos previstos en la Norma; los establecimientos, serán solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma que fuere contratado dicho personal.

Expediente Clínico El medico así como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir los lineamientos de la norma, en forma ética y profesional. Las notas medicas y reportes deberán contener: el nombre completo del paciente, edad, y sexo, numero de cama y numero de expediente. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora, nombre completo, así como la firma de quien la elabora.

Expediente Clínico Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico medico, sin abreviaturas, con letras legibles, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

Que debe tener el Expediente Consulta Externa Historia Clínica. Nota de Evolución. Nota Interconsulta. Nota de referencia y contra referencia.

Urgencias Fecha y hora del servicio. Signos vitales. Motivo de Consulta. Exploración física. Diagnostico o problemas clínicos Resultados de estudios. Tratamiento. Pronostico.

Hospitalización Nota de Ingreso. Historia Clínica. Nota de Evolución. Nota de Referencia o traslado. Nota pre-operatoria. Nota pre-anestésica. Nota post-operatoria. Nota de Egreso. Hoja de Enfermería.

Otros Documentos Consentimiento informado. Hoja de egreso voluntario. Nota de defunción.

Que debe tener la Historia Clínica? Debe ser elaborada por el medico y constara de: interrogatorio, exploración física, diagnósticos, tratamientos, en el orden siguiente: Interrogatorio. Exploración física. Resultados previos y actuales. Terapéutica empleada y resultados obtenidos. Diagnósticos o problemas clínicos.

Que debe tener la Nota de Evolución y actualización del cuadro clínico. Signos vitales. Resultados de estudios auxiliares de diagnostico y tratamiento. Diagnósticos. Tratamiento e indicaciones medicas, señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad.

Que debe tener la Nota de Interconsulta. Deberá ser elaborada por el medico cuando se requiera y quedara asentada en el expediente clínico, y deberá constar con: Signos vitales. Resumen del interrogatorio y exploración física. Resultado de estudios auxiliares de diagnostico y tratamiento. Tratamiento. Pronostico. Criterios diagnósticos. Plan de estudios. Sugerencias diagnosticas y tratamiento.

Que debe tener una Nota de Ingreso? Deberá ser elaborada por el medico que ingresa el paciente y contener como mínimo los siguientes datos: Signos vitales. Resumen del interrogatorio y exploración física. Resultado de estudios auxiliares de diagnostico y tratamiento. Tratamiento. Pronostico.

Que debe tener la Nota de Egreso? Fecha de ingreso ? Egreso. Motivo de egreso. Diagnósticos finales. Resumen de la evolución y estado actual. Manejo durante la estancia hospitalaria. Problemas pendientes. Plan de manejo y tratamiento. Recomendaciones para vigilancia ambulatoria. Atención de factores de riesgo. Pronostico. En caso de defunción causas de muerte acorde al certificado de defunción y si se solicito y obtuvo necropsia.

Hospital Universitario Maternidad Nuestra Señora De La Altagracia Gracias por su Atención