NUTRIO ENTERAL Paulo R Margotto Prof do Curso

NUTRIÇÃO ENTERAL Paulo R. Margotto Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF www. paulomargotto. com. br (25/6/2008) Palestra administrada na Residência Médica de Pediatria do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

“Alimentação do prematuro é uma questão de vida ou morte!” Carvalho, 2007 A NUTRIÇÃO DO RN PRÉ-TERMO É UMA URGÊNCIA Franz Novaes, 2008; Martinez, 2007)

Crescimento absurdo: Feto com 6 meses cresce 6 cm/mês(a termo: 3 cm/mês); Adolescente: 10 cm/ano

Nutrição enteral mínima: como um remédio via oral (Schanler R) melhora a tolerância alimentar • Berseth CL, 1992: manometria: alteração na atividade motora ativa • Mc. Clure (2002): aumento das dissacaridases intestinais pela indução da produção de lactase (melhora tolerância ao leite) • Manutenção da função fisiológica • Manutenção da função imunológica • Crescimento de massa intestinal • Cochrane (2000): alcança mais rapidamente a NEP* (6 dias antes) *NEP: nutrição enteral plena Costa FPH, 2007

Nutrição Enteral Mínima Início da via digestiva: LEITE HUMANO CRU -24 -48 horas: 8 ml/kg a 12 -24 ml/kg com aumento lento na primeira semana -<1000 g: 1 -2 ml cada 4 -6 horas ->=1000 g: 2 -3 ml cada 4 -6 horas A partir do 7º dia, aumentar: 10 ml/kg/dia (<800 g) a 20 ml/kg/dia (>=800 g) Objetivo: NEP aos 14 dias (100 Margotto, PR, HRAS 120 cals/kg/dia) Mishra S, 2008; Leone C, 2007

Nutrição Enteral Mínima: Dúvidas • Canal arterial: com repercussão hemodinâmica (suspender) • RN infectado: suspender se presença de sepse ou íleo • RN com severa asfixia, diástole reversa ou zero(fluxo sang. artérias umbilical prénatal): suspender por 48 -72 horas

Nutrição Enteral - Sob cateter arterial umbilical baixo: (Davey, 1994) Sem diferenças na incidência de ECN 31 RN - Dieta oral assim que estável (média 2 º dia) - sepse - tempo de NPT (nutrição parenteral total) fototerapia Tempo de PICC (catéter central de inserção periférica) Nota: Enterocolite necrosante: 2 RN 31 RN – dieta oral 24 h após remoção cateter/média 5º dia - episódios de dieta oral zero (maior tempo de NPT) Nota: Enterocolite necrosante: 4 RN Alimentação em RN prematuro em uso de cateter umbilical arterial baixo Autor(es): Andrew M Davey e cl

Nutrição Enteral Forma de Administração: Infusão contínua x Bolus - Mais usada - Mais fisiológicos Bolus- Maior ganho de peso - Bolus rápido (10 – 15 min: ↓ motilidade intestinal) - Volume gástrico maior - Crescimento mais lento -Indicação: Continua -RGE grave -RN com D. Resp. prolongado -Intolerância à intermitente Sindrome do Intestino Curto Novos conceitos na nutrição de recém-nascidos pré-termos Autor(es): Richard Schanler (EUA). Reproduzido por Paulo R. Margotto

Nutrição Enteral Plena Precoce: 10 dias; 14 dias: meta razoável Grande desafio: suprimir a proteólise e implementar a síntese proteica -Conceito: 115 -120 ml/kg/ a 140 -150 ml/kg/dia -Nutrição Parenteral (NP): alternativa; não suprimi a proteólise nos prétermos extremos -Nutrição Enteral (NE): reduz a proteólise -Redução da sepse tardia: -redução a cada ano com o início cada vez mais precoce da NE (Flidel. Rimon O, 2004) ->10 dias para atingir a NEP a medida que passa de 24 horas (Rennestad A, 2005) -Velocidade do aumento: -20 ml/kg após a primeira semana (>=800 g) e 10 mg/kg (<800 g). Aumentos diários de 20 ml/kg nos primeiros 10 dias: maior risco de enterocolite necrosante (Berseth C, 2003) Leone C, 2007 A incidência de ECN nestes RN varia de 12 -15%

Regulação da proteólise e ótimo acréscimo de proteína nos recémnascidos extremamente prematuros (Regulation of proteolysis and optimal protein accretion in extremely premature newborns) Scott C Denne The Department of Pediatrics-Neonatology, Indiana University School of Medicine , Indianapolis, IN. Am J Clin Nutr. 2007; 85: 621 S-624 S. Apresentação: Daniela Vilela Coordenação: Albaneyde Formiga Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF

Figura 3 Mean (±SE) percentage suppression of proteolysis from basal values in response to full parenteral nutrition in 26 -wk gestation (gest) infants, 32 -wk gestation infants, and full-term infants.

Alimentação Precoce : - Contato pele - pele: - melhora a PSa. O 2 (saturação de O 2 pelo oxímetro de pulso) - melhora regulação da temperatura - produção de AC contra patógenos presentes no ambiente Quando está pronto para a dieta oral? Coordenação de sucção, deglutição e respiração (34 semanas) Estar alerta quando começam a chupar a sonda (presença de reflexo de busca) -Iniciar dieta oral 1 dia após completar a alimentação por sonda : - fazer tentativa todos os dias ( 1 a mais, cada dia) -Estimular as estruturas oro-motoras de nossos bebês pré-termos - 22 dias vida ( IGp. C de 31 sem) x 42 dias(controle) Tempo para atingir dieta oral plena : 8 X rápido 34 semanas X 36 semanas Schanler, 2001, Pickler, 2006

Nutrição Enteral Transição mais rápida da SOG →VO: - Estimulação neuro - sensorial Estimulação dos reflexos orais Estimulação da sucção nutritiva (SNN) Estimulação da sucção nutritiva (peito) Estimulação extra - oral Estimulação intra - oral Massagens leves na região peri-oral e bochechas reflexo de procura Estimulação da SNN Reflexo de sucção favorecer o canolamento da língua e o vedamento labial) Margotto, PR, HRAS Macri, 2002

• FUNÇÃO MOTORA ORAL NO NEONATO (Oral motor function in the neonate) Clin Perinatol 1996; 23: 161 -78) Chantal Lau, Ph. D, e Richard J. Schanler MD (Departamento de Pediatria, Setor de Gastro e Nutrição e setor de Neonatologia do Centro de Pesquisa em Nutrição Infantil da Escola Baylor de Medicina em Houston, Texas) Apresentação: Lauro Francisco Felix Júnior (R 3 -Neonatologia-HRAS/SES/DF) www. paulomargotto. com. br Função motora oral no neonato Autor: Chantal Lau, Richard J. Schanler. Apresentação: Margotto, PR, HRAS Lauro Francisco Felix Júnior

Nutrição Enteral Respiração • Coordenação entre deglutição e respiração é preocupação constante dos médicos • Na deglutição: fluxo aéreo interrompido cerca de 350 a 700 mseg • Lactentes menores e pneumopatas: interferência da deglutição na respiração (aquela é interrompida) • Maturidade: coordenação da sucção-deglutição-respiração (1: 1: 1 ou 2: 2: 1) (esta relação pode ser alcançada pelos RN sadios com 37 semanas de idade pós-concepção) Margotto, PR, HRAS Lau C, 1996

Nutrição Enteral Pollitt et al comentam: - Impaciência da mãe durante amamentação prejudica mais o desempenho do PT, independente de sua capacidade de sucção Van. Beek et al comentam: - Bidirecionalidade: PT são menos expressivos e suas mães são mais estressadas e menos pacientes - relação mais lenta e difícil se comparados aos RN de termo. Margotto, PR, HRAS Lau C, 1996

Nutrição Enteral Sinais de intolerância alimentar: (técnica de aspiração: subestima RG em 25%): a cada 2 horas, massagem delicada no abdômen -distensão abdominal significante ou descoloração - Resíduo gástrico de >=25% a 50% ou mais do volume administrado ou até 5 ml 2 a 3 X -Resíduo gástrico esverdeado <2 a 3 ml: não ↓ o avanço -Significante apnéia ou bradicardia --significante instabilidade cardiopulmonar - Sangue oculto/macroscópico nas fezes Mudar a posição do RN: prona e lateral esquerdo diminue o refluxo gastroesofágico Margotto, PR, HRAS Mihatsh, 2003, Ewer, 1999 Kusma-O´Reily, 2003

Consultem: • Posição prona e lateral esquerda reduz o refluxo gastroesofágico em recém-nascidos pré-termos • Autor(es): A K Ewer et al. Apresentação: Cássio R. Borges, Luiz Fernando S. Meireles, Roberto Franklin, Thiago Lima e Paulo R. Margotto • O significado do resíduo gástrico no avanço da dieta enteral precoce em recém-nascido de muito baixo peso • Autor(es): Mihatsh WA et al. Resumido por Alessandra de Cássia Gonçalves Moreira e Paulo R. Margotto

Nutrição Enteral Tipo de Leite: LEITE HUMANO - Presença de DHA ( ácido ducosahexanóico) ( síntese cerebral/retina) - Proteínas de defesa: lactoferrina, Ig. A secretora (menor sepse) - Leite anterior: pobre em gordura (em 10 min é retirado) esvaziar o outro seio antes da troca - Transferência de memória imunológica -Função cognitiva: vantagens de 10 pontos no QI x Fórmulas (cada aumento de 10 ml/kg/dia: aumento dos escores mentais em 59%) - Mãe que amamenta: ↓ peso-pós parto, ↓ hemorragia pós parto efeito contraceptivo, menos obesidade (Rudnicka et al. 2007), ↓ osteoporose na menopausa, ↓ câncer de mama

Nutrição Enteral Contra indicações do Aleitamento - Galactosemia - HIV (Leite materno exclusivo: - protege a integridade da mucosa intestinal (barreira mais efetiva contra o HIV), menores complicações na mama do que alimentação mista (mastite, abscesso- associados a passagem de maior carga viral para o leite) (Hoosen M Coovadia et al, 2007) - Tuberculose ativa (isolar o RN da mãe até que não seja mais contagiosa ) - Abuso de Drogas - Drogas quimioterápicas

Nutrição Enteral Leite Humano Fortificado : ( LHF ) - Proteína: LMPT = 1, 5 g% LMT = 1, 1 g% Diferença desaparece aos 15 dias - Necessidades proteícas: até 4 g/Kg/dia - Ca = 24 mg% / P = 14 mg% ( LMPT e T) ( Taxa de aquisição intra-uterina de Ca = 100 – 120 mg/Kg/dia P = 60 – 75 mg/Kg/dia - LHF c/ o objetivo de: - Acelerar taxa de crescimento - Melhorar a mineralização óssea - ↓ o tempo de hospitalização Shanler, 2001 Margotto, PR, HRAS Vain, 2001 Pereira, 2007

Em geral, a amamentação é recomendada universalmente, pois o leite materno contém nutrientes vitais que em geral não podem ser encontrados na comida. Além disso, em países pobres onde as reservas de água podem estar contaminadas, a criança pode ser exposta à diarréia fatal ou à desnutrição, se o alimento for diluído indevidamente, e/ou for pobre em vitaminas e proteínas. Franz Reis Novak UNAIDS, 2007

Frente a estes fatos, recomenda às mulheres infectadas com HIV a amamentarem exclusivamente seus bebês nos primeiros seis meses de vida, a menos que haja disponibilidade de comida substitutiva de boa qualidade, segura e acessível. Quando o alimento substitutivo estiver disponível, a mãe deve adotá-lo e parar de amamentar a fim de impedir o risco de infecção. HIV E ALIMENTAÇÃO PARA BEBÉS. O PAPEL DA AMAMENTAÇÃO Hoosen Coovadia, Victor Diatz, Professor de Pesquisa de HIV/ SIDA, Universidade de Kwa. Zulu-Natal, Durban, África do Sul Franz Reis Novak

Nutrição Enteral Leite Humano Fortificado: ( LHF) - RN < 1500 g - a partir de 15 dias de vida ou ingesta oral atingir 100 ml/Kg/dia - Quantidade; 1 g/ 20 ml leite materno - Término: RN mamando predominantemente ao seio -Até IGpc* de 40 semanas : fosfato tricálcico à 12, 9% -*IGpc: idade gestacional pós-concepção Margotto, PR, HRAS Schanler, 2001 Vain, 2001

Nutrição Enteral Uso do fosfato tricálcico à 12, 9% 1 ml = 50 mg/ Ca / P = 25 mg RN de 1300 g - LH = 20 ml X 8 - P = 100 mg/Kg/dia = 1, 3 X 100 = 130 mg - P do LH : 1 ml = 0, 14 mg% 20 X 8 = 160 X 0, 14 = 22, 4 mg - Descontar a ingesta da quantidade queremos suplementar: 130 - 22, 4 = 107, 6 mg - Fosfato tricálcico à 12, 9% a ser administrado 6/6 h com a dieta em LH não fortificado - 1 ml de Fosfato tricálcico à 12, 9% = 25 mg P 107, 6 ÷ 25 = 4, 3 ÷ 4 = 1, 1 ml de 6/6 h (recebendo 196 mg/Kg/Ca) Margotto, PR, HRAS

Nutrição Enteral Doença Óssea Metabólica - RN de risco: < 1500 g / < 32 semanas 3 ª semana: investigar - urina de 6 h (15 ml) - Hipofosfatúria < 1 mg /Kg/dia - Calciúria elevada: > 4 mg/Kg/dia Adequar a oferta de Ca/P -Se P (fósforo) Urinário > 1 mg/Kg/dia e Ca++urinário < 4 mg/Kg/dia repetir com 2 sem - Fósforo sérico < 4, 5 mg% / cálcio normal ou ↑ / FA > 500 UI Margotto, PR, HRAS Leone, 2001

Nutrição Enteral -Ferro: iniciar com 6 semanas ( manter até 12 - 15 meses) (início antes de 5 -6 semanas pode ser danoso ao cérebro) * < 1000 g: 4 mg/Kg/dia; * 1000 - 1500 g: 3 mg/Kg/dia; * 1500 - 2000 g - 2 mg /Kg/dia (Sulfato ferroso: 1 gta de 1212 hs por 7 dias e depois, 2 gtas 1212 hs) - Vitamina: a partir do 7 º dia de vida (Protovit: 6 gtas de 1212 hs) - Follow- up RN < 1000 g com 1 ano - 45% - PC / Estatura abaixo P 3 Vain, 2001 - 45% - não havia dobrado o cath-up aos 3 - 7 anos Schanler, 2001

Nutrição do RN Pré termo Desnutrição do recém-nascido pré-termo (RNPT) - Ocorre em 100 % dos RNPT de muito baixo peso na alta - Principio fundamental do suporte Nutricional: a ingesta que atende as necessidades garante melhor resultado - Déficit nutricional piora quando: - Interrompe-se a dieta (várias razões) - Ao retornar, 12 h após , não se repõe perda - Ocorre nas Unidades Neonatais níveis I – II e III (graus de retardo de 300% e 200%, respectivamente) Margotto, PR, HRAS Cooke R, 2006

Nutrição do RN Pré termo Desnutrição do pré-termo (PT) - Será que os RN são pequenos e doentes e não se consegue alimentá-los? - Será que são pequenos e doentes porquê não estamos alimentando corretamente? - Deficiente neurodesenvolvimento na idade 1 a 3 – 7 anos - A velocidade de crescimento dos meninos > que meninas - Ingestão protéica adequada: - RN < 1200 g: 4 g/kg/dia - RN 1200 – 1500 g : 3, 9 g/Kg/dia Somos o que comemos; os RN são o que damos a eles para comer (Cooke R) Margotto, PR, HRAS Cooke R, 2006

Nutrição do RN Pré termo Estratégias para otimizar o crescimento - Práticas de alimentação: variam entre neonatologistas (preocupação com a enterocolite necrosante – ECN) - Uso de esquemas de alimentação padronizada; ↓ 29% a ECN (RR: 0, 71; IC 95%: 0, 52 – 0, 97) - Alimentação retardada ou lenta: não previne a ECN - Levamos um tempo para obtermos a ingesta de proteínas e energia -atraso no Inicio da Nutrição Parenteral - 1 g/Kg x 3 g/Kg de aminoácidos - deficiência significativa no balanço nitrogenado (p < 0, 00005): > do que com o uso de com 3 g/Kg - Sem diferença de toxicidade com alta ingesta - Inicio com 1, 5 g/Kg – equilíbrio nitrogenado positivo Cooke R, Bell EF 2005 Patole e Klerk, 2005

Nutrição do RN Pré termo Estratégias para otimizar o crescimento • O nascimento do RN prematuro: urgência nutricional • Ao nascer: corte abrupto de oferta de aminoácidos estado de INANIÇÃO Produção exagerada de glicose interpretação errônea de intolerância a glicose Com a administração de aminoácidos: evita a hiperglicemia (não havia inanição) Administrar aminoácidos na primeira prescrição -atender a urgência nutricional para evitar a desnutrição precoce -raciocinar como se estes RN fossem fetos vivos, fora do útero : Boher MAS, 2007

Nutrição do RN Pré termo Estratégias para otimizar o crescimento - O Ganho de peso adequado: g/kg (e não por kg) - Os prematuros são diferentes: - Arslanoglu S et al (2006): aumentar a quantidade de proteína de acordo com a uréia sanguínea se o ganho de peso fosse inadequado/fortificante de leite humano) - Melhor medida de adequação proteína: com função renal normal: uréia (40 – 45 mg%) - BUN (blood urea nitrogen) x 2, 14 = uréia Margotto, PR, HRAS Cooke R, 2006 Arslanoglu S, 2006

Consultem: • Fortificação ajustável do leite humano na alimentação do RN pré-termo: faz a diferença? • Autor(es): S Arslanoglu, GE Moro, EE Ziegler. Resumido por Vinicius Silveira Amaral e Paulo R. Margotto

Nutrição do RN Pré termo Estratégias para otimizar o crescimento - Leite Humano: - Não atende os requerimentos nutricionais para o RN prétermo (é desenhado ara RN de termo) - Recomendado a sua fortificação - Enigma: crescimento lento talvez não seja ruim - Mas, crescimento lento com aumento de gordura corporal não é bom - Retardo do crescimento grave: devemos nos preocupar Margotto, PR, HRAS Cooke R, 2006 Arslanoglu S, 2006

Nutrição do RN Pré termo Estratégias para otimizar o crescimento - No Alojamento Conjunto: RN com DBP (temos que nutrir o pulmão) , RN com ganho de peso deficiente - LM fortificado ou - LM alternado com fórmula para pré-termo O papel da nutrição neonatal na fisiologia pulmonar Autor(es): Mataloun MM et al. Editorial: Alan Jobe. Apresentação: Moema Campos, Carlos Zaconeta Margotto, PR, HRAS Cooke R, 2006 Singhal A, 2004 Malaloum MM, 2006 Jobe A, 2006

Nutrição do RN Pré termo RN < 1000 g - Não crescer bem, pois não toleram fisiologicamente a alimentação - Má motilidade gastrintestinal com retardo do inicio da alimentação - Crescimento da cabeça: - Se recebem < 65 cal/kg/dia com 2 – 4 semanas com 1 ano, o perímetro cefálico é < do tamanho normal - > 95 cal/kg/dia com 2 – 4 semanas: recuperam o tamanho da cabeça com 1 ano - Crescimento da cabeça: efeito no neurodesenvolvimento aos 15 meses Margotto, PR, HRAS Abbasi, 2004

Nutrição do RN Pré termo Crescimento da cabeça - RN com microcefalia sem bom crescimento da cabeça - 67% problemas neurológicos - 60% com escala mental e 80% (escala psicomotora) ruins RN com cabeça pequena e são bem nutridos e o crescimento da cabeça se recupera melhor desfecho do que crianças com cabeça normal ao nascer e são mal nutridas Segmento do recém-nascido pré-termo-Avaliação Neurológica Autor(es): Soraya Abbasi (EUA). Reproduzido por Paulo R. Margotto, PR, HRAS Abbasi, 2004

Nutrição do RN Pré termo Curvas de Crescimento pós - Natal - RN < 1000 g ao nascer: Curvas de Pauls e cl (1988)

Nutrição do RN Pré termo Curvas de Crescimento pós - Natal Curvas de Dancis e cl (1948)

Nutrição do RN Pré termo Curvas de Crescimento pós - Natal Perímetro Cefálico: RN pré-termo e a termo (O’ Neil, 1961) RN PRÉ-TERMO RN A TERMO

Tempo de perda de peso em dias e a percentagem da perda de peso para os RN com peso ao nascer < 2500 g de acordo com a Idade Gestacional, quando AIG e PIG. Peso/Id. INTERVALO Tempo de perda % da perda Gest. (dias) P 10 P 50 P 90 AIG 1000 -1500 4 6 13 4 10 16 1501 -2025 2 5 8 2 9 14 PIG 1000 -1500 0 3 4 0 3 10 1501 -2025 1 4 8 2 4 6 Nesta tabela, observamos que o tempo de perda de peso, assim como a percentagem de perda é diferente entre estes RN de acordo com a sua classificação havendo menor tempo de perda e menor percentagem de perda nos RN PIG (Martell e cl, 1988)

Consultem: Crescimento pós-natal Autor(es): Paulo R. Margotto Nutrição do recém-nascido pré-termo: desnutrição pós-natal, otimização do crescimento, nutrição pós-alta Autor(es): Richard Cooke (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto Nutrição enteral Autor(es): Ana Lúcia do Nascimento Moreira Leite humano exclusivo para o RN prétermo: a necessidade da adição Autor(es): Paulo R. Margotto Nutrição do Recém-nascido

• Nutrição parenteral: quando iniciar Autor(es): Mauro Silva de Athayde Bohrer (RS). Realizado por Paulo R. Margotto • Alimentação do prematuro: uso da enteral mínima Autor(es): Helenilce de Paula Fiad Costa (SP). Realizado por Paulo R. Margotto • Nutrição enteral plena: uma meta precoce ou tardia Autor(es): Cléa Leone (SP). Realizado por Paulo R. Margotto • Nutrição parenteral e a transição para a nutrição enteral Autor(es): Francisco Eulógio Martinez (SP). Realizado por Paulo R. Margotto • Cuidado nutricional em situações especiais Autor(es): Gilberto Pereira (Estados Unidos). Realizado por Paulo R. Margotto • Leite materno para prematuro: fortificar ou não Autor(es): Gilberto Pereira (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

Nutrição Enteral Obrigado pela! Atenção!

Nutrição Enteral Agradeço a Dra. Marta David Rocha pela elaboração dos slides!