Enteral Beslenme Ar Gr Dr Esma ASi L

Enteral Beslenme Arş. Gör. Dr. Esma ASi. L

Malnütrisyon ESPEN’e göre yetersiz beslenme : Fiziksel ve mental fonksiyonların gerilemesi ve hastalıklardan iyileşmenin bozulmasına yol açan vücut kompozisyonundaki değişikliklerin oluşumuna neden olan yetersiz gıda alımından kaynaklanan durum

Malnütrisyonun etkileri Primer Etkileri • Mental fonksiyon değişiklikleri • Kas fonksiyon değişiklikleri • Kardiyovasküler ve renal sistem fonksiyon değişiklikleri • Solunum fonksiyonunda azalma • GİS fonksiyon değişiklikleri • Termoregülasyon bozuklukları • İmmün yanıtta yetersizlik • Yara iyileşmesinde gecikme • Endokrin fonksiyon değişiklikleri

Sekonder Etkileri • Hastaneye sık başvurma • Komplikasyon riskinde artış • Yaşam kalitesindeki düşüş • Beklenen klinik sonuçlarda değişiklik- istenmeyen sonuçlar • Mortalite artışı • Maliyetin artması

Nutrisyon Desteği kimlere verilmelidir? 3’ünden birinin olması halinde; üÖnceden var olan ağır malnütrisyon ü 7 -10 günlük süre içinde oral alım enerji ve N gereksiniminin %50’sinden azını karşılıyorsa üOral alımı için beklenen gecikme ≥ 3 gün NUTRİSYON DESTEĞİ ENDİKEDİR !!

Hastanın beslenme durumu nasıl değerlendirilmeli? 1. Hasta hikayesi 2. Tıbbi hikaye 3. Fizik muayene 4. Psikososyal veriler 5. Antropometrik ölçümler 6. Biyokimyasal parametreler 7. İndeksler 8. Tarama ve değerlendirme testleri Çok iyi değerlendirilmeli

Hastanın beslenme durumu nasıl değerlendirilmeli? 7. İndeksler/Kombine Yöntemler • Prognostik Nütrisyonel indeks • Nütrisyonel risk indeksi • Maastrict indeks Prognostik Nütrisyonel İndeks 158 -(16, 6(albumin g/d. L) – 0, 78(TDKK mm) – 0, 26(Transferrin g/d. L) – 5, 8(Deri testi yanıtı)) PNI > 40 ise postop komplikasyonlar ve mortalite için büyük risk

Nütrisyonel Risk İndeksi 1, 519 (albumin g/d. L) + 41, 7 ( son vücut ağırlığı/mutad vücut ağırlığı)x 100 Sonuç: 97, 5 -100 : Hasta malnütrisyon açısından sınırda 83, 5 -97, 5 : Hafif malnütrisyon < 83, 5 : Ağır malnütrisyon Maastricht İndeks 20, 68 - (0, 24 x Albumin g/d. L) – (19, 21 x prealbumin g/d. L) – (1, 86 x lenfosit sayısı 10 6 /L) – (0, 04 x ideal vücut ağırlığı) ≤ 0 : malnütrisyon yok > 0 : malnütrisyon

MUST

NRS-2002 Evet Hayır 1 BKI <20. 5? 2 Son 3 ay içinde kilo kaybı var mı? 3 Geçen hafta içinde besinsel alımında azalma var mı? 4 şiddetli bir hastalık var mı? (yoğun bakım vb) Evet: Eğer herhangi bir sorunun yanıtı evet ise, uygun tarama gereklidir. Hayır: Eğer tüm soruların yanıtı hayır ise, hasta haftalık olarak yeniden taranır. Eğer majör bir operasyon planlanıyorsa, olası risk durumlarına karşı “önlem niteliğinde” bir nütrisyon tedavi planı geliştirilir. Beslenme Durumundaki Bozulma Hastalığın şiddeti (gereksinimlerde artış) Yok 0 puan Normal beslenme durumu Hafif 1 puan 3 ayda > % 5 kilo kaybı ya da bir önceki hafta besin alımı normal gereksinimlerin % 50 -75’ inin altında Orta 2 puan 2 ayda > % 5 kilo kaybı ya da BKI <18. 5 -20. 5+ genel durum bozukluğu yada bir önceki hafta besin alımı normal gereksinimlerin % 2560’ı Ağır 3 puan 1 ayda > % 5 kilo kaybı (3 ayda > % 15) ya da BKI < 18. 5 + genel durum bozukluğu ya da bir önceki hafta besin alımı normal gereksinimlerin % 0 -25’i Puan : + Yaş ≥ 70 yaş ise toplam skora 1 ekle Yok 0 puan Normal besinsel gereksinimler Hafif 1 puan Kalça Kemiğinde Kırık* Özellikle akut komplikasyonları olan kronik hastalar: siroz*, KOAH*, kronik hemodiyaliz, diyabet, onkoloji Orta 2 puan Majör abdominal cerrahi*, inme*, şiddetli pnömoni, hematolojik malignite Ağır 3 puan Kafa travması*, Kemik iliği transplantasyonu*, Yoğun Bakım hastaları (APACHE > 10) Puan = Toplam puan =yaşa uyarlanmış toplam skor

Nütrisyonel değerlendirme, nütrisyonel risk taraması ile risk altında olarak tanımlanan tüm bireylerde yapılmalı ve nütrisyon tedavisi de dahil olmak üzere diğer faaliyetlerin yanı sıra tanı kararına yönelik bir temel oluşturmalıdır. üSubjektif Global Değerlendirme (SGA), üPG-SGA ve üMini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA)

SGD A: iyi beslenmiş B: orta derecede malnütrisyon C: ağır derecede malnütrisyon

PG-SGA

MNA

MNA

Ciddi nütrisyonel risk Güncel veya potansiyel nütrisyonel ve metabolik duruma bağlı olarak hastalık veya cerrahi sonrası daha iyi veya daha kötü bir sonuç ihtimalini belirlemek için yapılan değerlendirmedir. Ciddi nütrisyonel risk aşağıdaki kriterlerden bir veya daha fazlasının varlığıyla tanımlanır: Obez hastalar göz ardı edilmemeli • 6 ay içinde > %10 ağırlık kaybı • BMI <18, 5 kg/m 2 • SGA Grade C veya NRS≥ 3 • Serum albumin <3 g/d. L (hepatik veya renal disfonksiyon bulgusu olmadan)

Nütrisyonel Gereksinmelerin Belirlenmesi • Hastanın cinsiyeti, yaşı • Fiziksel aktivite durumu • Hastalığı • Klinik durumu (Ateş, ventilasyon desteği, vb) • Geçirdiği operasyonlar Hastanın nütrisyonel gereksinmelerinin belirlenmesinde önemlidir.

Enerji gereksinmesinin belirlenmesinde; • Direkt kalorimetre • İdirekt kalorimetre • Formüller Pahalı Uygulaması zor, uzun Klinikte sürekli kullanımı mümkün değil

l e ks ite i z Fi tiv ak r ö t it la n e V Ventilatör bağımlı: - % 15 Enerji Gereksinmesi = BMH x (FA + SF)– (VF) + ( Ateş) BMH hesabı için 1. Harris Benedict Formülü 2. Schofield Formülü 3. Long Formülü 4. Ireton-Jones 5. Frankenfield 6. Ireton- Fusco s e r St törü k fa Her 1 0 C artış için BMH da %10 artış yapılmalı.

1. Harris Benedict formülü BMH Erkek: 66 + ( 13, 75 x vücut ağırlığı kg) + ( 5 x boy uzunluğu cm) – (6, 77 x yaş yıl) Kadın: 655, 1 + ( 9, 56 x vücut ağırlığı kg) + ( 1, 85 x boy uzunluğu cm) – ( 4, 68 x yaş yıl) 2. Schofield Formülü Yaş: 19 -30 31 -60 > 60 Erkek 15 x VA + 690 11, 4 x VA + 870 11, 7 x VA + 585 Kadın 14, 8 x VA + 485 8, 1 x VA + 842 9 X VA + 656

3 -Long Formülü BMH (Erkek)= 66. 47+(13. 75 x. A)+(5. 0 x B)-(6. 76 x. A) BMH (Kadın) = 55. 1 +(9. 56 x. A) + (1. 85 x B) - (4. 68 x. A) BMH = kkal/gün , A=Vücut ağırlığı (kg), B=Boy (cm)

Enerji Gereksinmesinin pratik hesabı için; ESPEN formülü Hafif, orta stres : 20 -25 kkal /kg/gün Ağır stres : 25 -30 kkal/kg/gün Çoklu travma, kafa travması, ağır sepsis, ağır yanık : 35 -40 kkal/kg/gün

Enerji Bileşenleri CHO • Non protein kalorinin % 50 -70’i karbonhidratlardan sağlanmalı • Günde en az 150 g Glukoz alınmalı- Yağ Non protein kalorinin % 30 -50’si yağlardan sağlanmalı • Elzem yağ asitleri (linoleik ve alfa linolenik asit) • Yağda eriyen vitaminler (A, D, E, K) • Sepsiste yağ düzeyi sınırlandırılmalı (immünsupresif etki)

Protein • Protein gereksinmesini etkileyen durumlar; Stres, Enfeksiyon-ateş, yara iyileşmesi, hastalıklar, aşırı azot kayıpları… Sağlıklı erişkin için temel gereksinim 0. 8 -1 gr/kg/gün Hastalık ve iyileşme döneminde 1 -1, 5 g/kg/gün protein alımı önerilmektedir. Ciddi katabolizma, ağır yanık, aşırı protein kaybı ve ciddi malnütrisyon durumlarında daha yüksek dozlar gerekebilir. Bu durumlarda 2 gr/ kg/ gün protein verilebilir.

Sıvı Gereksinimi • Sağlıklı bireyde sıvı gereksinimi yaklaşık günlük 2, 5 litre. • Hastalık durumunda; • Hastanın aldığı çıkardığı sıvı takibi • IV replasman tedavisi takibi, ilaçlar vs 1500 ml + 20 kg ve üzeri her kg için 20 ml veya Yetişkin bireylerde: 1 ml/1 kkal 27. 2. 2021 25

Beslenme desteği nasıl yapılabilir?

Enteral Nütrisyon/Beslenme Günlük enerji, makro, mikro besin ögesi ve sıvı gereksinmesini oral yoldan sağlayamayan bir hastaya gerekli olan tüm besin ögelerinin yada desteklenmesi istenilen maddelerin, hastanın işlevsel olan gastrointestinal kanalı yoluyla verilmesine ‘Enteral Nütrisyon’ denir Hastayı besleyemiyorsak bile bağırsağı beslemek önemli.

EN Endikasyonları • • • Organ transplantasyonları Yanıklar Sepsis Kemoterapi ve radyoterapi Organ disfonksiyonları Ventilatör destekli hastalar Serebrovasküler olaylar ve travmalar Oral EN ? Tüple EN ? Sinir sistemine ait hastalıklar Psikiyatrik bozukluklar Yutma Bozuklukları Anoreksiya Nervoza Hastanın durumu ?

EN Kontrendikasyonları • Kısa bağırsak sendromu (ileri safhaları) • Yüksek debili intestinal fistüller • Bağırsak obstrüksiyonları • Kontrol altına alınamayan diyare ve kusmalar • Ağır inflamatuar bağırsak hastalıkları • Hemodinamik insitabilite

Enteral Yolun Seçimi EN ağız ile jejenum arasındaki GİS’in değişik bölgelerine ulaşılarak yapılabilir. Enteral beslenme ağızdan/oral yolla veya tüple olabilir İlk tercih edilecek yol oral yol olmalı Oral yolla beslenme kontraendikasyonu varsa gastrik erişim tercih edilmeli

EN veriliş yolları

EN veriliş yolları Nazogastrik Nazoduodenal Kısa Süreli EN (<4 HAFTA) Nazojejunal Orogastrik Tüple EN EN PEG Oral EN PEG-J Uzun süreli EN (>4 HAFTA) PEJ Cerrahi Gastrostomi Cerrahi Jejunostomi

Oral Enteral Nütrisyon/ Oral beslenme ürünleri • Normal gıdalara ek olarak, özel tıbbi amaçlı gıdaların oral alımıdır. • Uygun miktarları ile tam bir beslenme yapılabilir. • Genel olarak sıvıdır, toz şekli de vardır. • Genellikle tatlıdır. • Hastalığa özgü çeşitleri vardır.

Tüple Enteral Nütrisyon • Ağız boşluğunun distalindeki bağırsak yoluna bir tüp ya da stoma yoluyla yapılan beslenme tedavisidir. • Enteral formülalar ‘’özel medikal amaçlı gıdalar’’ olarak adlandırılır

Tüple Enteral Ürün Verilme Şekli 1. 2. 3. 4. 5. Bolus Beslenme Sürekli Beslenme Aralıklı Beslenme Noktürnal Beslenme Gündüz Beslenme

Tüple Enteral Ürün Verilmesi Aralıklı ve bolus yöntemi jejunumdan beslenme için uygun bir yöntem değildir. • Hastanede yatan hastalarda sıklıkla tercih edilen yöntem sürekli beslenmedir. • Herhangi bir sıkıntı olmadığında hastanın tolerasyonu artığında, aralıklı beslenmeye geçilir ve hasta taburculuğu planlanır. 27. 2. 2021 36

Enteral ürünlerin sınıflandırılması Ürünler; • Polimerik (Standart, Yüksek Proteinli, Hiperkalorik, Lifli) • Hastalığa özel • Elementel (Aa içerir)/Semi-elementel (Di-Tri peptid içeiri) • Modüler (Protein, CHO, Yağ) olmak üzere dört grupta incelenir

2. Hastalığa özel ürünler Bu formüller spesifik hastalıkların ve/veya sindirim veya metabolik bozuklukların ihtiyaçlarına göre uyarlanmış makro- ve mikronutrient kompozisyonları barındırır. 27. 2. 2021 38

Erken Enteral Nütrisyon Stres, majör cerrahi veya travmadan sonraki ilk 24 sa içerisinde EN başlamasıdır. Barsak sesleri enteral beslenmenin başlatılması için bir gösterge değildir. Erken EN : 1. Yara iyileşmesini hızlandırır 2. Hastanede kalış süresini kısaltır 3. Enfeksiyon ve sepsis insidansını azalır 4. Travmaya hipermetabolik yanıt azalır Erken EN’u sınırlayan faktörler: 1. Bulantı-kusma 2. İleus 3. İştah azalması

EN Komplikasyonları • Yatak başı 450 kaldırılmalı • Aspirasyon • Kontaminasyon • Ürünün veriliş hızı • Ürünün ısısı • Diyare • Konstipasyon • Tüp tıkanması • Yetersiz sıvı alımı • Hareketsizlik • • Tüpün yıkanmaması İlaçlar