ENTERAL BESLENME Dr ge TACILAR Genel Cerrahi ABD

ENTERAL BESLENME Dr. Öge TAŞCILAR Genel Cerrahi ABD

Beslenmenin Amaçları l Uygun kalori verilimi l Uygun nitrojen verilimi l Yeterli miktarda vitamin, eser element ve esansiyel besin maddelerinin verilimi l Bunların mümkün olan en kısa zamanda ve en uygun yol ile verilimi

Enteral yolla beslenmenin avantajları l Enteral yolla verilen maddeler daha iyi kullanılırlar l Enteral beslenme gastrointestinal mukozal atrofiyi önler l Travmaya endokrin ve metabolik yanıtın daha uygun olmasını sağlar l Normal barsak florasının korunmasını sağlar l Daha ucuzdur

Enteral yolla beslenmenin avantajları l Enteral beslenme ile parenteral beslenme sırasında görülen negatif yöndeki nötrofil yanıtı saptanmamaktadır l Parenteral beslenen hastalarda enteral beslenenlere göre sitokin yanıtı çok abartılı şekilde olmaktadır

Enteral beslenmenin faydaları l Septik morbidite azdır l İmmün kompetans devam eder l Yara iyileşmesi daha iyi olur l Travmalı hastada pnömoni, abse ve kateter enfeksiyonu azdır

TEN ve TPN l. Septik komplikasyonlar TPN de iki kat fazla

l Abdominal Travma İndeksi (ATİ) 15 veya daha fazla olan hastalarda TEN veya TPN karşılaştırma l TPN grubunda septik komplikasyonlar daha sık l Maliyet yüksek bulunmuş

Günlük maliyetler TEN ve TPN de 50 ve 200 $ olarak değişmekte, Komplikasyon gelişmesi halinde bu fark 11 -12 katına yükselmektedir

S-Ig A l Enteral beslenme ile S-Ig A normal seviyede idame ettirilmekte ve mikroorganizmaların barsak villuslarına yapışması önlenmektedir

IV beslenmenin yan etkileri l Villus yüksekliği kaybolur l Hücre çoğalması azalır l Mukozal proteinlerin yapımı azalır l Mukozal kitle azalır l Mukozal geçirgenlik artar l Brush border sindirim enzim aktiviteleri azalır l S-Ig A seviyeleri azalır l Karaciğer fonksiyonları bozulur l Bakteriyel çoğalım olur l Hiperglisemi olur l GALT azalır

Özel enteral diyet l Yara enfeksiyonu oranı azalır l Diare ve glukoz intoleransı daha az görülür l Hastanede kalma süresi kısalır

Enteral Beslenmenin Kontraendikasyonları l Mekanik intestinal obstrüksiyon l Paralitik ileus, peritonit l Trietzdan distalde enterokutanöz fistül l Şiddetli diyare l Hipomotilite l Barsak istirahati zorunluluğu

İmmünonütrient Olarak Kullanılan Maddeler l Arginin l Glutamin l Omega-3 yağ asitleri (daha az immünosupressiftirler) l Nükleotidler l Fiber

Fiberin Etkileri l İnce barsakta geçiş hızını düzenler l Su, elektrolit ve besin emilimini arttırır l Mukozal adaptasyonu sağlar (enterotropik) l Kalın barsakta gaita kitlesini normalleştirir l KZYA oluşumunu sağlar l Su ve Na emilimini arttırır l Normal mikro flora yapısını devam ettirir

Nükleotidler l Hücre için immüniteyi sağlarlar l T hücrelerinin h/s oranlarını düzenlerler l Nitrojen retansiyonu sağlarlar l Villus yüksekliğini arttırırlar l Brush border enzim seviyesini arttırırlar l T hücrelerinin antijenik yanıtta çoğalımını arttırırlar l Gram pozitif mikroorganizmalara bağlı abse teşekkülünü azaltırlar l Natural killer hücre aktivitesini arttırır

Glutaminin l Vücudu yüksek amonyak seviyesinin tehlikeli etkilerinden korur l Hızla bölünen hücrelerde enerji maddesi olarak kullanılır l Nükleotidlerin ve glutatyonun sentezinde kullanılır l Nitrojen teminine yarar l Protein sentezi düzenleyicisidir l Barsak kitlesi ve fonksiyonlarını korur l Anastomoz ve yara iyileşmesinde rol oynar

Arginin l Makrofaj aktivitesini arttırır l T helper ve LAK sayılarını arttırır l GH, prolaktin, İnsülin/Glukagon oranlarını arttırır l Yara iyileşme hızını arttırır

Probiotik bakterilerin faydaları l Toksik maddeleri ortadan kaldırır l Kısa zincirli yağ asitlerini üretir l İmmun sistemi uyarır l Potansiyel patojenik mikroorganizmaların çoğalımını kontrol eder

Enteral Beslenme Uygulama Yöntemleri l l Oral l Zenginleştirilmiş normal gıda l Likitleştirilmiş normal gıda l Tadlandırılmış elemental diyet l Nazogastrik l Nazoduodenal l Nazojejunal Tüp l Gastrostomi ile enteral beslenme l Jejunostomi ile enteral beslenme

Enteral Beslenme Komplikasyonları l Tüple İlgili l l l Diyetle İlgili l Uygunsuz yerleşim Tıkanma İstem dışı çıkma Bükülme l l l Metabolik l l Hiperglisemi Hiperazotemi Dehidratasyon Elektrolit imbalansı l Diyare Şişkinlik Bulantı, kusma Abdominal ağrı Aspirasyon Vitamin ve eser e. eksikliği Enfektif l l Solusyon kontaminasyonu Set kontaminasyonu Pnömoni Zehirlenme

Perioperatif Beslenme Desteği l Cerrahi kliniklerde % 30 -65 malnutrisyon l Hiperkatabolik hastalarda kullanılmalıdır l Enerji gereksinimi l l Komplikasyonsuz ameliyatta %10 l Peritonitte %35 l Geniş yanıkta %65 -90 artar Glukoneogenezde artma, periferik insulin rezistansı, kas proteini yıkımı ile elde edilen a. a. lerden glukoz üretimi (glukokortikoidler, TNF, IL 1, IL 6 sorumludur), dallı zincirli a. a. ihtiyacı artar l 7 -10 gün sürmeli EN tercih edilmelidir l Operasyon sonrası 1 hafta oral almayacak hastalarda da, anastomoz varsa distale yerleştirilen bir tüple verilmelidir

Kanserli Hastalarda Beslenme Desteği l Toksik, metabolik ve paraneoplastik etki l Metabolik aktivite artar, gıda alımı azalır l %50 -80 malnutrisyon görülür l Glutamin tümör tarafından tüketilir l Protein döngüsü % 50 artar l Glukoz intoleransı ve insulin direnci görülür l Radyoterapi l Kemoterapi

Travmada Beslenme Desteği l Glukokortikoidler, mineralokortikoidler l İnsulin, glukagon, katekolaminler l Lipoliz, proteolizis, glukoneogenez Dallı zincirli aminoasit ihtiyacı artar

Yanıkta Beslenme Desteği l Erişkinde >%20, çocukta > %10 Major yanık l Ağır metabolik stres l BCAA ve Esansiyel aa yoğunluklu l TPN ve EN birlikte daha faydalıdır (GIS problem yoksa)

Sepsiste Beslenme Desteği l Ağır metabolik stres l Günlük 30 – 50 gr azot kaybı olabilir l Evresine göre değişik rejimler kullanılabilir l BCAA % 40 -45 oranında verilmeli l Valin, lösin, isolösin l İskelet kasında metabolize olur l Lösin adalede protein sentezini stimüle eder l Alanin glukoneogenezde, glutamin GIS de etki gösterir

İltihabi Barsak Hastalıklarında Beslenme Desteği l Crohn ve Ülseratif Kolit l Sadece TPN veya TPN+EN l Crohn TPN+EN l l yağdan ve laktozdan fakir, kısa ve orta zincirli trigliserid, elemetal diyet Ülseratif Colit TPN

GIS Fistüllerinde Beslenme Desteği l TPN ile % 75 -80 kapanır l Debisi tedaviyi planlamada önemlidir l Yüksek seviyeli fistüllerde proksimaline geçilebilirse EN verilebilir

Karaciğer Yetmezliğinde Beslenme Desteği l Protein intoleransı l BCAA dan zengin N. a. a. lerden fakir formül l BCAA faydaları gerekli enerjinin % 30 unu sağlayabilir l Diğer a. a. lerin geçişini artırır l KC de protein sentezini artırır l Proteolizin azalmasıyla plazma a. a. paterni normalleşir l Aromatik mono-amino prekürsörlerinin intraserebral konsantrasyonlarını azaltır l Glikoneogenez, endojen amonyak ve beyin glutamin düzeylerini azaltır l Yağdan daha fakir rejim uygulanır l Enerjinin çoğu glikoz olarak verilir

Böbrek Yetmezliğinde Beslenme Desteği l Azot, fosfat retansiyonu l Ağır malnutrisyon l İnsulin rezistansı l Hemodiyalizin katabolik etkileri l Enerjinin büyük bölümü karbonhidrattan sağlanmalı l Esansiyel a. a. ve BCAA zengin l Protein kısıtlaması l Suda eriyen vitaminler diyalizde kaybedilir

Akciğer Hastalıklarında Beslenme Desteği l Malnutrisyon l Solunum kaslarının fonksiyon kaybı l Enfeksiyon riskinde artma l Akciğer parankima hasarı, alveolar yüzey ve surfaktan kaybı l Silier aktivite kaybı l KOAH’da solunum kontrolü CO 2 den O 2 ye döner l Karbonhidratların CO 2 üretimi fazladır (lipide göre %40 fazla) l Streste yüksek glikoz % 20 -30 O 2 tüketimini artırır l Lipidden zengin, l Karbonhidrat oranı azaltılmış l Zengin BCAA’lı formülasyon

İNTRAVENÖZ BESLENME

Total Parenteral Beslenme Parenteral beslenme tedavisi-santral ven l Periferal parenteral beslenme- sınırlı konsantrasyon, ozmolalite ve hacim l

Total Parenteral Beslenme endikasyonları Katabolik dönemi ağır ve uzun hastalık l GİS bütünlüğü veya işlevi bozuk l Enteral beslenme yapılamıyor l

Ne zaman? 7 gündür oral alınamıyor l 7 gün oral alınamayacak l Son 15 günde 7% kilo kaybı l

Endikasyonlar l Anoreksiya l Radyasyon enteritleri l Orofaringeal travma l Ülseratif kolit l Gİ stenozlar l Enterokolitler l Gİ ameliyatlar l İleus l Malabsorpsiyon l Büyük toraks ameliyatları l Gİ fistüller l Kafa travmaları l Kısa barsak sendromu l KC yetmezliği l Kanser kemoterapisine destek l Böbrek yetmezliği l Pankreatit l Transplantasyonlar l İnatçı ishal l Yanıklar l Crohn hastalığı l Çoklu yaralanmalar l AİDS l Sepsis

Kontrendikasyonlar l Tedavisi mümkün olmayan hastalık l Kardiyovasküler dengesizlik l Şiddetli metabolik bozukluk l İnce barsağı 8 cm’den kısa yeni doğan l Geri dönüşümsüz deserebre olgular

Enerji Gereksinimi l Gerçek enerji gereksinimi, belirli bir besinin spesifik bir oksijen tüketimine ve karbondioksit üretimine eşlik eden oksidasyon temeline dayana “indirekt kalorimetre” ile belirlenebilir.

Enerji Gereksiniminin Hesaplanması l Metabolizma hızı l (3. 941 x. VO 2)+(1. 106 x. VCO 2)+(2. 17 x. UN) l Bazal metabolizma hızı l Tam dinlenme, zihinsel rahatlık, termonötral çevre koşullarında 12 -14 saatlik açlıktan sonraki 24 saatlik enerji tüketimi

Dinlenme Enerji Tüketimi (REE) l REE = BMR x 1. 1 (hastanelerdeki daha az standardize edilmiş koşullar) l Harris-Benedict formülü (REE) l l AEE=REEx. AFx. IFx. TF Schofield formülü (BMR) l AEE=BMR+SF+AF+EN+V

Gerçek Enerji Tüketimi (AEE) AEE=REEx. AFx. IFx. TF (Harris-Benedict) AEE=BMR+SF+AF+EN+V (Schofield)

Gerçek Enerji Tüketimi (AEE) AEE=REEx. AFx. IFx. TF (Harris-Benedict) AEE=BMR+SF+AF+EN+V (Schofield

Enerji kaynağı l Karbonhidrat l l l Yağ l l Beyin ve eritrositler zorunlu glikoz kullanıcısı ve insulinden bağımsız İnsulinin stimulatör etkisi kas ve yağ dokusunda belirgindir “Lipoprotein lipaz aktivitesi” metabolik olaylardan etkilenir Protein l Kaslar vücudun a. a. deposudur. TPN’de enerji vermek için kullanılmaz. Yapı taşları olarak görev alır.

Yağ l Konsantre enerji (9 Kkal/g) l Esansiyel yağ asitleri ve yağda eriyen vitaminler l Linoleik asit hücre membranında yapı taşlarındandır l Eksikliğinde: l yaygın dermatit l hemolitik anemi l trombosit agregasyonunda artma l yara iyileşmesinde yavaşlama l enfeksiyon riskinde artma l eritropoez bozukluğu

TPN’de yağın yararları l Esansiyel yağ asitlerinin sağlanması l Fosfat gereksiniminin sağlanması l Periferik venlerden verilebilme l Daha sabit kan şekeri düzeyleri l Eksojen insülin gereksiniminde azalma l Hiper-, hipo-ozmolar koma riskinde azalma l Liponeogenezde azalma l KC yağlı infiltrasyonunda azalma l Dakika ventilasyonun normalleşmesi

Yağın kontraendikasyonları l Yağ metabolizması bozukluğu l Şiddetli hipertrigliseridemi l Trombositopeni

TPN’de glikoza bağlı sorunlar l Hiperglisemi l Sık takip gerekliliği l Aşırı renal akım l Hiperozmolar koma riski l Eksojen insülin gereksinimi olasılığı l Hipoglisemi riski l Liponeogenez(glikoz—LCT) l KC yağlı infiltrasyonu l Dakika ventilasyonda artış

Protein l Vücut kitlesinin 15%’i l 1 g/kg/gün normal ihtiyaç l Protein olmayan kalori/nitrojen=150 -200: 1 l Esansiyel a. a. (İsoleu, met, lys, thr, try, val, phe) l Eksikliğinde negatif azot dengesi l Nonesansiyel a. a. ’ler yeterli azot dengesinde vucutta sentezlenebilirler

Nitrojen gereksinimi-atılımı l Tam açlık 0 -8 g/gün l Kısmi açlık 4 -8 l Elektif ameliyat 4 -8 l Enfeksiyon 10 -14 l Ağır sepsis 10 -18 l Travma 10 -20 l Geniş yanık 12 -30

Vitaminler l Tiamin, riboflavin, piridoksin, askorbik asit eksikliği l B-kompleks, C, A, D, E günlük l K haftada bir

Eser elementler l Enzimlere kofaktör’ dür l Serbest radikallerin temizliğinde görev alırlar l Demir l Bakır l Çinko l Manganez l Krom l Selenyum l Molibden l İyot, kobalt, fluorid

Santral venöz kateterizasyon l 800 -1200 m. Ozm/L’den fazla l Kateter sepsisi tek lümenli 2. 5 -5. 4% çok lümenli 6. 5 -18. 6%

Santral-Periferik Beslenme Bazı solüsyonların osmolaritesi; l % 10 glukoz 555 mosm/l l % 30 glukoz 2200 mosm/l l % 10 aa sol. 1000 mosm/l l % 20 lipid sol. 330 mosm/l l

Subklavian ven avantajları l Geniş çap l Daha az kollaps riski l Daha rahat hareket l İyi tespit nedeniyle azalmış enfeksiyon riski

Santral venöz kateter komplikasyonları l Erken Pnömo, hemo, hidro, şilotoraks Venöz perforasyon Perikard tampondı Trakea delinmesi Hava embolisi Arter veya sinir yaralanması l Geç Tromboemboli Lokal enfeksiyon ve sepsis

TPN’de genel doz önerileri l l l Karbohidrat Yağ Aminoasit Doz kg/gün 5 -6 g 1 -2 g İnfüzyon kg/saat 0. 5 g 0. 1 g KC, AC işlev bozukluğu, hiperlipidemi, hiperglisemi, flebit-trombüs, bilinç bozukluğu

Tek torba sistemi l Azalmış enfeksiyon riski l Daha iyi infüzyon kontrolü l Azalmış metabolik komplikasyon riski DİKKAT! Çökme, bulanıklık, renk değişikliği varsa çöpe at Saklama: 4 -8 derecede saklanır

Takip stabil olmayan l 4 saatte bir asit-baz dengesi l 6 saatte bir kan şekeri l Her gün Hb, Hct, lökosit, PZ, a. PTZ, fibrinojen, Na, Cl, K, Mg, Ca, üre, krea l Haftada 3 kez ALT, AST, ALP Takip stabil Her gün Kan şekeri, Na, Cl, K, üre, kreatinin Haftada bir Mg, Ca, ALT, AST, ALP Haftada 2 kez Hb, Hct, lökosit, PZ, a. PTZ, fibrinojen

Nütrisyon destek yeterliliği l Azot dengesi (+) azot dengesi varsa, kan protein düzeyi düşüklüğü aminoasit desteğini artırma endikasyonu değil l Prealbumin l RBP l Transferrin

TPN komplikasyonları l Teknik l Septik l Metabolik Hiperglisemi Hipoglisemi Hepatik enzim yüksekliği (3 haftadan sonra) Kolestaz KC yağlanması Sıvı-elektrolit dengesizliği Eser element eksikliği

Refeeding l Hücre içine hızlı su, elektrolit, vitamin, glukoz geçişi l Hücre dışı sıvıda eksilme, K, P, Mg hücre içine l Semptomlar: glikoz intoleransı, letarji, konfüzyon, halsizlik, koma l İlk 24 -72 saat l TPN’ye 25 cc/saat hızla başlanmalı