LAPORAN KASUS CEPHALGIA PADA STROKE INFARK IN EVOLUTION

LAPORAN KASUS CEPHALGIA PADA STROKE INFARK IN EVOLUTION RECURRENT DENGAN BAD Nugraha Althalarik MANAGEMENT 1910221011 Pembimbing dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, M. Sc. , M. H. Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta RSUD dr. Gunawan Mangunkusumo Ambarawa

Identitas ▪ Nama : Tn. YS ▪ Jenis Kelamin : Laki – laki ▪ Tanggal Lahir : 12 Agustus 1955 ▪ Usia : 65 Tahun 6 Bulan ▪ Alamat : Sumber 02/7 Panjang, Ambarawa ▪ No. Rekam Medis : 199107 ▪ Tanggal dirawat di RS : 20 Februari 2021 ▪ Agama : Katolik ▪ Pekerjaan : Petani ▪ Status Menikah : Sudah Menikah

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dengan istri pasien pada tanggal 22 Februari 2021, pukul 06. 30 WIB, bertempat di bangsal Asoka Kamar 102. 3 RSUD dr. Gunawan Mangunkusumo Keluhan Utama Kelemahan anggota gerak kanan sejak 1 hari sebelum masuk RS

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSGM dengan keluhan kelemahan anggota gerak kanan sejak 1 hari sebelum masuk RS. Awalnya keluhan muncul setelah pasien bangun tidur siang pada pukul 16. 00 setelah bekerja seharian di sawah. Pasien lalu merasakan anggota gerak kanannya lemah, namun pasien masih bisa berjalan. Pasien saat itu juga mengeluhkan sakit kepala. Sakit kepala dirasakan seperti cekot-cekot, ditusuk dan ditekan. Sakit kepala dirasakan di seluruh kepala. Keluhan sakit kepala dirasakan hilang timbul dan membaik apabila pasien istirahat. Keesokan paginya pada jam 08. 00, setelah pasien mandi pasien tidak bisa menggerakan anggota gerak kanan sama sekali. Pasien juga tidak bisa diajak berbicara tetapi pasien dapat mengerti apa yang dibicarakan. Lalu pada jam 08. 30 Pasien dibawa ke IGD RSGM

Riwayat Penyakit Sekarang Saat datang ke IGD RSGM, tekanan darah pasien 200/125 mm. Hg dan pasien di diagnosis sebagai Stroke Recurrent dan diberikan penatalaksanaan yang sesuai. Setelah itu pasien dipindahkan ke ruang perawatan Asoka. Pada saat dilakukan Anamnesis pada Hari Perawatan ke 3, anggota gerak kanan masih lemah dan tidak dapat digerakan. Hanya kaki bagian kanan saja yang masih bisa bergerak sedikit. Pusing dan sakit kepala juga dirasakan berkurang. Pasien juga dapat berganti posisi duduk dan tidur. Keluhan mual muntah disangkal oleh pasien. Pasien tidak mengeluh demam. Pasien mengatakan belum BAB sejak masuk RS dan BAK pasien dirasakan lancar. Nafsu makan pasien baik.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki keluhan serupa 10 tahun yang lalu dan dirawat di RSGM. Pada saat dirawat pasien mengatakan kelemahan berada di anggota gerak kanan, mulut dirasa peot, air liur menetes, dan tidak bisa diajak berbicara, tetapi setelah 3 hari perawatan kelemahan anggota gerak kanan berkurang, pasien dapat diajak berbicara dan pasien dapat beraktivitas seperti biasa. Pasien mengaku memiliki Riwayat Hipertensi. Riwayat DM dan Penyakit kronis lain disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit serupa, Riwayat darah tinggi dan Riwayat DM disangkal.

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai petani. Sehari-hari pasien banyak melakukan aktivitas fisik. Pasien tinggal dirumah bersama istrinya. Ketiga anaknya merantau. Dalam sehari pasien bisa merokok hingga 5 batang. Untuk sehari-hari pasien memakan sayur, tahu, tempe, ayam, dan ikan. Riwayat meminum alkohol disangkal.

Riwayat Pemberian Obat Setelah pasien dirawat 10 tahun lalu, pasien rutin mengonsumsi obat Amlodipin 5 mg setiap hari. Pasien tidak kontrol ke dokter manapun, hanya membeli obat tersebut di apotek. Pasien tidak rutin cek laboratorium. Riwayat meminum jamu-jamuan disangkal.

Anamnesis Sistem • Sistem serebrospinal Keluhan Serupa : Sakit kepala (+), Riwayat (+) • Sistem kardiovaskular Riwayat : Riwayat Hipertensi (+), Merokok (+) • Sistem neurologis : kelemahan anggota gerak kanan (+), afasia motorik (+) • Sistem gastrointestional rumah : Belum BAB sejak masuk sakit • Sistem respirasi : tidak ada keluhan • Sistem integumen : tidak ada keluhan • Sistem urogenital : tidak ada keluhan

Resume Pasien Tn. YS datang ke IGD RSGM dengan keluhan Kelemahan anggota gerak kanan sejak 1 hari sebelum masuk RS. Pasien tidak bisa menggerakan anggota gerak kanan sama sekali. Pasien juga tidak bisa diajak berbicara tetapi pasien dapat mengerti apa yang dibicarakan. Pasien mengeluhkan sakit kepala. Keluhan mual muntah disangkal oleh pasien. Pasien tidak mengeluh demam. Pasien mengatakan belum BAB sejak masuk RS dan BAK pasien dirasakan lancar. Keesokan paginya pasien dibawa ke IGD RSGM dengan keluarga dalam kondisi sadar penuh.

Diskusi 1 ▪ Berdasarkan data anamnesis pada pasien, didapatkan kelemahan (paresis) pada anggota gerak kanan bagian atas dan bawah (hemiparesis) yang terjadi tiba-tiba dan menetap. Paresis (kelemahan) merupakan berkurangnya kekuatan otot, sehingga gerak volunter sukar tapi masih bisa dilakukan walaupun dengan gerakan yang terbatas ▪ Hemiparese yang terjadi pada pasien ini 10 tahun yang lalu timbul dengan onset mendadak dan gejala menghilang setelah 3 hari perawatan dan pasien dapat beraktivitas seperti biasanya, kejadian ini menjelaskan berdasarkan waktu terjadinya yang disebut Reversible Ischemic Neurological Deficit atau RIND, yang merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan bertahan lebih dari 24 jam hingga 3 minggu.

Diskusi 1 ▪ Defisit neurologis yang terjadi mengenai satu sisi anggota gerak tubuh pasien, hal ini mengarahkan pada kemungkinan lesi vaskular serebri yang terjadi adalah pada sisi kontralateralnya. Pada pasien ini, yaitu di hemisfer sinistra mengingat adanya penyilangan saraf motorik di batang otak. ▪ Defisit neurologis akut pada pasien ini terjadi tanpa adanya pencetus yang jelas berupa trauma atau infeksi sebelumnya, sehingga mengarah pada suatu lesi vaskular karena onset lesi vaskular timbul secara mendadak, sehingga keadaan pasien ini mengarah pada suatu keadaan yang disebut stroke. Selain itu, diketahui bahwa terdapat dua jenis faktor resiko stroke, yang dapat dimodifikasi dan tidak dapat dimodifikasi. Faktor yang tidak dapat di modifikasi adalah usia, jenis kelamin, herediter, dan ras. Sementara, faktor yang dapat dimodifikasi adalah hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus, alkohol, hyperlipidemia,

Diskusi 1 ▪ Pasien ini memiliki beberapa faktor risiko yang mendukung terhadap terjadinya stroke, gaya hidup dari kebiasaan merokok. Menurut WHO, stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan otak fokal atau global dengan gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Gejala klinis pasien sesuai dengan gejala klinis dari stroke Hemoragik, namun untuk mendiagnosis stroke hemoragik dibutuhkan pemeriksaan lebih lanjut tidak hanya dari anamnesis saja.

Diagnosis Sementara ▪ Diagnosis klinis Kelemahan anggota gerak kanan, afasia motorik, Cephalgia ▪ Diagnosis Topik Hemisfer cerebri sinistra ▪ Diagnosis Etiologi - Cerebrovaskular (Stroke infark dd stroke hemoragik) - dd Neoplasma intrakranial (Stroke like persentation) - dd SOL

STROKE Gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinik baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (WHO).

KLASIFIKASI STROKE Stroke Nonhemoragik / Iskemik Gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh tersumbatnya pembuluh darah otak, sehingga distribusi oksigen dan nutrisi ke area yang mendapat suplai terganggu 1. Stroke Trombotik Penggumpalan pada pembulu darah di otak 2. Stroke Embolik Adanya gumpalan dari jantung

Stroke hemoragik / perdarahan Suatu gangguan fungsi saraf yang disebabkan kerusakan pembuluh darah otak sehingga menyebabkan pendarahan pada area tersebut. 1. Hemoragik Intraserebral Pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak. 2. Hemoragik Subaraknoid Pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).

GEJALA KLINIS Gejala SH SNH Cepat Pelan Saat Beraktifitas Saat Istirahat +++ +/- Kejang + - Muntah + - +++ +/- Onset Saat Onset Nyeri Kepala Penurunan Kesadaran

TIDAK DAPAT DIMODIFIKASI • Usia tua • Jenis kelamin • Genetik • Riwayat stroke FAKTOR RISIKO DAPAT DIMODIFIKASI • • • Hipertensi Diabetes mellitus Hiperlipidemia Stress Alkohol

ALGORITMA GAJAH MADA

Gejala/tanda 1 2 3 Kesadaran Muntah Nyeri Kepala Penilaian Indeks Skor X 2. 5 0 (1) kompos mentis (2) Mengantuk (3) Semi koma/koma (1) Tidak X 2 0 (2) Ya Tidak X 2 2 X 10% X (3) 10 0 -12 (1) Ya Diastolik (1) Tidak (2) 4 5 6 Tekanan darah Ateroma a. DM b. Angina pectoris c. Klaudikasio terminten (2) Konstante HASIL SSS Ya Siriraj Stroke Score 0 (2. 5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x pusing) + (0. 1 x tekanan darah diastolik) - (3 x atheroma markers) -

Cephalgia Definisi Cephalgia adalah gejala dari nyeri di regio dari kepala dan leher. Epidemiologi 1 dari 10 pasien di klinik dokter umum adalah cephalgia, lalu 1 dari 3 rujukan ke poli saraf karena nyeri kepaanya, dan 1 dari 5 pasien datang ke IGD karena nyeri kepala. Cephalgia menempati 5% dari penyakit yang dapat mengganggu produktivitas. Di singapura, prevalensi cephalgia dilaporkan mencapai 82, 7% dan 9, 3% diantaranya adalah migrain.

Cephalgia Klasifikasi 1. Cephalgia Primer 2. Cephalgia Sekunder ▪ Space-occupying lesions, biasanya tumor intracranial § Migraine § Tension-Type Headache § Cluster Headache ▪ § Medication Overuse Headache Infeksi ssp, meningitis ataupun ensefalitis ▪ Subarachnoid haemorrhage ▪ Giant-cell arteritis ▪ Cerebral venous thrombosis ▪ Idiopathic intracranial hypertension

Cephalgia Diagnosis Waktu yang cukup untuk menggali riwayat sakit kepala dari anamnesis adalah kunci untuk diagnosis yang efektif. Riwayat yang digali selama beberapa minggu kebelakang dapat menentukan pola serangan, gejala, dan penggunaan obat. Perubahan pola menandakan sesuatu keadaan baru yang memberatkan, atau timbulnya gangguan sakit kepala baru. Pengukuran tekanan darah dan pemeriksaan neurologis singkat namun komprehensif, termasuk fundus optik, direkomendasikan. Pemeriksaan kepala dan leher dapat menunjukkan nyeri otot, rentang gerakan terbatas, atau krepitasi (yang menunjukkan perlunya pengobatan fisik tetapi tidak selalu menjadi penyebab sakit kepala). Pemeriksaan penunjang, termasuk neuroimaging, jarang berkontribusi pada diagnosis sakit kepala jika riwayat dan pemeriksaan menunjukkan tidak ada penyebab yang mendasari

Cephalgia Tatalaksana 1) Tension-Type Headache Untuk TTH episodik, analgesik sederhana seperti parasetamol dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) umumnya cukup. Penggunaan opioid seperti kodein harus dipertimbangkan dengan hati-hati mengingat kemungkinan efek samping seperti ketergantungan. Karena sakit kepala adalah gejala somatoform yang umum, pertimbangkan kemungkinan masalah kesehatan mental yang mendasari pada pasien yang datang dengan sakit kepala, terutama jika sakit kepala parah dan kronis. Jika diindikasikan, pengobatan pencegahan dengan antidepresan trisiklik atau beta-blocker dapat dipertimbangkan. Mulai pencegahan dengan dosis rendah dan tingkatkan sampai kontrol yang memadai tercapai. Pasien harus diberi tahu bahwa pengobatan pencegahan perlu waktu untuk diterapkan, dan pengobatan tidak perlu seumur hidup.

Cephalgia Tatalaksana 2) Migraine Analgesik sederhana mungkin cukup sebagai pengobatan lini pertama untuk migrain akut. Antiemetik dapat dipertimbangkan jika disertai mual dan muntah yang terjadi bersamaan. Perawatan lini kedua termasuk triptan (serotonin 5 -hydroxytryptamine tipe 1 B / 1 D reseptor agonis) dan turunan ergotamine. Kombinasi triptans dan NSAID mungkin lebih unggul daripada salah satu obat saja. Jika gejala berulang, cari faktor pencetus yang mendasari dan / atau kondisi kejiwaan.

Cephalgia Tatalaksana 2) Migraine Terapi pencegahan diindikasikan jika serangan migrain: Berulang (> 3 hari / bulan) dan menyebabkan kecacatan meskipun pengobatan obat akut sudah optimal; - Berulang dengan aura berkepanjangan dan / atau migrain hemiplegia; Sering dan memerlukan penggunaan obat pada tingkat yang berisiko menyebabkan sakit kepala berlebihan; - Berulang dan di mana pengobatan akut merupakan kontraindikasi.

Cephalgia Tatalaksana 2) Migraine Pilihan pengobatan pencegahan termasuk beta-blocker, antidepresan dan antiepilepsi. Penurunan 50% frekuensi episodik sakit kepala selama 6 -8 minggu dianggap sebagai target pengobatan. Tujuan jangka panjang dari pengobatan pencegahan adalah untuk mengurangi ketergantungan pada pengobatan farmakologis akut dan untuk meminimalkan risiko sakit kepala karena obat lama. Pengobatan pencegahan harus dimulai dengan dosis rendah dan ditingkatkan setiap 2 -3 minggu. Penghentian bertahap dapat dipertimbangkan setelah 6 -12 bulan terapi pencegahan berhasil.

Cephalgia Tatalaksana 3) Medication Overuse Headache Sakit kepala akibat penggunaan obat secara berlebihan didefinisikan sebagai sakit kepala yang timbul dari penggunaan obat secara berlebihan selama tiga bulan atau lebih untuk sakit kepala yang sudah ada sebelumnya. Penggunaan NSAID dan parasetamol ≥ 15 hari per bulan, dan penggunaan triptan dan / atau opioid ≥ 10 hari per bulan dianggap berlebihan. Bukti menunjukkan bahwa untuk sebagian besar pasien dengan sakit kepala akibat penggunaan obat yang berlebihan, respons terhadap pengobatan pencegahan meningkat setelah penghentian pengobatan yang berlebihan.

Cephalgia Hubungan Cephalgia dan Stroke Nyeri kepala digambarkan seperti tekanan pada 14, 5% hingga 66% dan berdenyut pada 8% hingga 80% kasus. Intensitas nyeri ringan sampai sedang lebih sering terjadi Sakit kepala lebih parah dengan stroke iskemik sirkulasi posterior. Sakit kepala terjadi secara unilateral pada 39% pasien, sedang ipsilateral terhadap infark serebral pada 65% kasus Dalam studi kohort retrospektif yang dilakukan di Taiwan dengan 11. 523 orang dewasa yang menderita stroke iskemik, adanya sakit kepala dikaitkan dengan prognosis yang lebih baik. Studi lain juga melaporkan prognosis membaik pada pasien dengan sakit kepala selama stroke iskemik atau TIA. Kelompok prospektif dengan 2473 pasien yang dipantau selama periode rata-rata 14, 1 tahun ini mengamati kemungkinan kematian vaskular yang lebih rendah pada pasien (HR disesuaikan 0, 73; 95% CI 0, 68 -0, 91).

Cephalgia Hubungan Cephalgia dan Stroke Satu studi prospektif mengaitkan sakit kepala dengan prognosis yang lebih buruk. Sebuah kohort Spanyol dari 241 pasien stroke dinilai secara prospektif menggunakan Skala Stroke Kanada, selama 48 jam pertama masuk rumah sakit. Kehadiran sakit kepala secara signifikan dikaitkan dengan kerusakan neurologis awal (OR 16. 01, 95% CI 5. 40 -47. 48; P <. 001, regresi logistik). Karena desainnya, penelitian ini adalah bukti terbaik bahwa sakit kepala dikaitkan dengan prognosis stroke yang lebih buruk.

Pemeriksaan Fisik STATUS GENERALIS Keadaan Umum Tampak sakit sedang Kesadaran kualitatif Compos Mentis, GCS E 4 Vx. M 6 Tanda-Tanda Vital Kepala , Mulut TD : 150/100 mm. Hg Nadi : 74 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat Pernapasan : 18 x/menit, regular Suhu : 36, 7 o. C Sp. O 2 : 96 % tanpa O 2 Dalam Batas Normal, bibir merot ke kanan Leher , Telinga, Hidung, Tenggorok Dalam Batas Normal Dada Dalam Batas Normal Jantung Dalam Batas Normal Paru Dalam Batas Normal Abdomen Dalam Batas Normal

Pemeriksaan Fisik STATUS NEUROLOGIS Sikap Tubuh Lurus dan simetris Gerakan Abnornal Tidak ada Cara Berjalan Tidak dapat dinilai Ekstremitas Lateralisasi Dextra (+)

Fungsi Motorik • Fungsi Luhur : normal • Fungsi Vegetatif : BAK lancar dengan pispot, BAB belum selama perawatan

Refleks Fisiologis Dalam Batas Normal Refleks Patoogis Dalam Batas Normal Rangsang Meningeal Dalam Batas Normal Fungsi Sensorik Dalam Batas Normal

Skor Siriraj ( 2, 5 x kesadaran ) + ( 2 x muntah ) + ( 2 x sakit kepala ) + ( 0, 1 x tekanan diastolik ) ( 3 x ateroma ) – 12 ( 2, 5 x 0 ) + ( 2 x 1) + ( 0, 1 x 100 ) - ( 3 x 0 ) – 12 =0 Hasil : Meragukan

Algoritma Gajah Mada ALGORITMA GAJAH MADA ▪ Nyeri Kepala + Penurunan Kesadaran - Refleks Babinski - Dalam kasus ini didapatkan hanya nyeri kepala yang positif yang artinya mengarah ke stroke hemoragik intraserebral dan perlu pemeriksaan penunjang yaitu Head CT Scan.

Pemeriksaan Penunjang

CT Scan Kesan: • Infark pada whitematter temporal kiri dan corona radiata kiri • Awal aging atrofi

Diagnosis Akhir ▪ Diagnosis klinis : Hemiparesis Dextra, Parese N. VII dan N. XII ▪ Diagnosis topis : Hemisfer Cerebri Sinistra ▪ Diagnosis etiologi : Stroke Infark in Evolution Recurrent ▪ Diagnosis tambahan : - Cephalgia - Dislipidemia - Hipertensi

Diskusi 2 ▪ Pada pemeriksaan fisik status generalisata ditemukan kesadaran E 4 Vx. M 6 atau kesadaran penuh (compos mentis), dimana pasen memiliki orientasi yang baik terhadap diri maupun lingkungan. Pasien dapat membuka mata secara spontan dan terdapat kontak dengan mata periksa, mampu berkomunikasi dengan orientasi baik dan mampu mengikuti perintah pemeriksa. ▪ Saat dilakukan pemeriksaan tanda vital, tekanan darah pasien 150/100 mm. Hg dimana menurut JNC 7 termasuk hipertensi grade I, nadi 74 x/menit dengan irama regular isi cukup, laju nafas 20 x/menit dalam batas normal, suhu 36. 7 derajat (Afebris), dan saturasi oksigern dalam keadaan baik walaupun tanpa bantuan nasal kanul maupun nrm.

Diskusi 2 ▪ Pada pemeriksaan fisik lokalis tidak ditemukan adanya kelainan. Selanjutnya pemeriksaan status psikiatri tidak ditemukan adanya kelainan seperti perilaku yang tidak normal atau hilangnya ingatan. Pada pemeriksaan neurologis saraf kranialis ditemukan adanya parese nervus VII dimana terdapat deviasi sudut bibir yang saat tesenyum. Pada pemeriksaan fungsi motorik didapatkan adanya gerak yang terbatas dan kelemahan kekuatan otot. Hal ini di sebabkan adanya lesi pada korteks motorik yang mengatur pergerakan otot.

Diskusi 2 ▪ Jika diaplikasikan pada perasat skor Siriraj yang mengandung penilaian kesadaran, ada tidaknya muntah, atheroma dan nilai tekanan diastolik didapatkan skor pada pasien ini adalah 0, yang interpretasinya adalah skor -1 s/d 1 adalah meragukan sehingga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang berupa Head CT Scan. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin, kimia klinik dan profil lipid untuk mencari faktor resiko lain yang kemungkinan terlibat pada perjalanan penyakit stroke pada pasien ini. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai yang signifikan adalah kadar gula darah sewaktu, kolesterol, dan LDL meningkat.

Diskusi 2 ▪ Selanjutnya, dilakukan pemeriksaan penunjang CT-Scan kepala tanpa kontras yang merupakan Golden Diagnosis dalam penegakkan diagnosis jenis stroke. Hasil CT-Scan menunjukkan adanya infark pada whitematter temporal kiri dan corona radiata kiri. Kelainan pada hemisfer sinistra inilah yang menyebabkan hemiparesis dextra karena jalur saraf motorik yang berasal dari korteks ini bersilangan di dekusasio piramidalis, sehingga mempersarafi ekstremitas kontralateralnya.

Terapi Medikamentosa • IVFD Asering 20 tpm • Inj. Citicolin 2 x 500 mg • Inj. Piracetam 4 x 3 gr • Inj. Ranitidin 2 x 1 amp • Inj. Mecobalamin 1 x 1 amp • PO Candesartan 1 x 16 mg Non-Medikamentosa • Mulai menggerakan anggota badan • Edukasi keluarga mengenai penyakitnya: • Diagnosis pasien • Tatalaksana yang akan dilakukan • Prognosis dari penyakit yang diderita pasien • Rehabilitasi Medik (Fisioterapi)

Prognosis ▪ Death : Dubia ad bonam ▪ Disease : Dubia ad bonam ▪ Dissability : Dubia ▪ Discomfort : Dubia ▪ Dissatisfaction : Dubia ad bonam ▪ Distutition : Dubia ad bonam

Diskusi 3 ▪ IVFD Asering 20 tpm ▪ Stabilisasi hemodinamik dilakukan dengan pemberian cairan kristaloid secara intravena ▪ Inj. Citicolin 2 x 500 mg ▪ Citicolin berperan untuk perbaikan membran sel saraf melalui peningkatan sintesis phosphatidylcholine dan perbaikan neuron kolinergik yang rusak melalui potensiasi dari produksi asetilkolin. Citicoline juga menunjukkan kemampuan untuk meningkatkan kemampuan kognitif, Citicoline diharapkan mampu membantu rehabilitasi memori pada pasien dengan luka pada kepala dengan cara membantu dalam pemulihan darah ke otak.

Diskusi 3 ▪ Inj Piracetam 4 x 3 gr ▪ Piracetam berfungsi untuk meningkatkan deformabilitas eritrosit yang merupakan elastisitas dan kemampuan sel darah melewati mikrovaskuler tanpa mengalami perubahan bentuk dan fungsi. Dengan meningkatnya deformabilitas eritrosit maka akan mempermudah aliran darah melewati pembuluh darah otak yang kecil sehingga memperbaiki keadaan iskemia.

Diskusi 3 ▪ Inj Ranitidine 2 x 1 amp ▪ Ranitidine merupakan antagonis histamin dari reseptor H 2 dimana sebagai antagonis histamin, ranitidine dikenal lebih potensial daripada cimetidine dalam fungsinya untuk menghambat sekresi asam lambung pentagastrin-stimulated. Fungsi ini dikarenakan antagonis histamin dari reseptor histamin H 2 ini bekerja untuk menghambat sekresi asam lambung. Pada pasien ini diberikan rantidine untuk menghambat sekresi asam lambung, sehingga dapat mengurangi keluhan mual pada pasien.

Diskusi 3 ▪ Inj Mecobalamin 1 x 1 amp ▪ Mecobalamin adalah metabolit dari vitamin B 12 yang berperan sebagai koenzim dalam proses pembentukan methionin dari homosystein. Reaksi ini berguna dalam pembentukan DNA, serta pemeliharaan fungsi saraf. Mecobalamin berperan pada neuron susunan saraf melalui aksinya terhadap reseptor NMDA dengan 32 perantaraan S-adenosilmethione (SAM) dalam mencegah apoptosis akibat glutamate-induced neurotoxicity. Hal ini menunjukkan adanya kemungkinan peranan mecobalamin pada terapi stroke, cedera otak, penyakit Alzheimer, Parkinson, termasuk juga dapat dipakai untuk melindungi otak dari kerusakan pada kondisi hipoglikemia dan status epileptikus (Meliala & Barus, 2008).

Diskusi 3 ▪ PO Candesartan 1 x 16 mg ▪ Candesartan bekerja sebagai antagonis reseptor angiotensin II tipe 1. Aktivitas ini memblokir efek angiotensin II dan menyebabkan penurunan tekanan darah dan retensi cairan. Karena candesartan hanya menghalangi pengikatan angiotensin II ke reseptor targetnya, aksinya tidak bergantung pada langkah hulu yang mengarah ke biosintesis angiotensin II. Reseptor angiotensin II tipe 2 juga ada, tetapi tidak berperan dalam pemeliharaan tekanan darah dan hemodinamik normal. Selain itu, candesartan mengikat reseptor angiotensin II tipe 1 sepuluh ribu kali lebih kuat daripada tipe 2.

22/1/21 S : Lemah anggota gerak kanan, mata membuka HP 3 spontan, kontak mata dan mengerti 23/2/21 P: - IVFD pembicaraan (+), tidak dapat berbicara (+), Asering 20 nyeri kepala (+) sedikit, pusing(+) sedikit, tpm mual (-), muntah (-), BAB (-), BAK (+) dbn. - O: Inj. Citicolin HP 4 mata dan mengerti pembicaraan (+), tidak dapat berbicara (+), P: - sakit kepala (-), pusing (-), BAB (-), BAK (+) N. : Compos mentis. E 4 Vx. M 6 TD : 140/100 mm. Hg Inj. Nadi : 84 x/mnt IVFD Futrolit 20 tpm - O: KU 2 x 500 mg - Follow Up S : Lemah anggota gerak kanan, mata membuka spontan, kontak Inf. Manitol 4 x 125 mg (tapering off) - Inj. Piracetam 4 x 3 KU : Compos mentis. E 4 Vx. M 6 TD : 150/100 mm. Hg Piracetam RR : 19 x/mnt Nadi : 74 x/mnt 4 x 3 gr Suhu : 36, 7 0 C RR : 18 x/mnt Inj. Sp. O 2 : 98% Suhu : 36, 7 0 C Ranitidine Ekstremitas: Sp. O 2 : 96% 2 x 1 amp motorik gerakan terbatas / bebas dan terbatas / bebas - Inj. motoric kekuatan 1 / 5 dan 2 / 5 2 x 1000 - PO Candesartan 1 x 16 mg - PO Plasmin 2 x 1 gr - PO Atorvastatin 1 x 20 mg - PO Aspilet 1 x 1 - PO Tebokan F 1 x 1 - - Ekstremitas: motorik gerakan terbatas / bebas dan terbatas / - - PO Kesan Meningeal - 1 x 16 mg : - fungsi ginjal, fungsi hati, dan elektrolit CT Scan Head terlampir Axial Tunggu A: Expertise Infark pada whitematter temporal kiri dan corona radiata kiri Hasil lab darah rutin, profil lipid, gula darah, Awal aging atrofi A: Inj. Mecobalamin 1 x 1 amp Hasil Head CT Scan (20/02/2021): Candesartan Inj. Ranitidine 2 x 1 amp n 1 x 1 amp Refleks fisiologis +/+, Babinski -, Rangsang Stroke Infark dd Stroke onset H-III - Mecobalami bebas motorik kekuatan 1 / 3 dan 2 / 3 gr Stroke Infark onset H-IV Rekuren Inj. Citicolin Konsul Fisioterapi Besok

24/2/21 S : HP 5 Lemah anggota gerak kanan, mata membuka spontan, kontak mata dan mengerti pembicaraan P: - (+), tidak dapat berbicara (+), sakit kepala (-), pusing (+) berkurang, BAB (-) Sejak masuk RS, 25/2/21 IVFD Futrolit 20 tpm - BAK (+) N. Inf. Manitol 4 x 125 mg O: (tapering off) KU : Compos mentis. E 4 Vx. M 6 TD : 150/100 mm. Hg Nadi : 64 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 36, 7 0 C Sp. O 2 : 97% - - Ekstremitas: - (+), sakit kepala (-), pusing (+) sedikit, BAB (-) Sejak masuk RS, BAK (+) N. IVFD Futrolit 20 tpm - O: Inj. Piracetam 4 x 3 gr - TD : 150/100 mm. Hg Inj. Ranitidine Nadi : 72 x/mnt 2 x 1 amp RR : 18 x/mnt Inj. Suhu : 36, 7 0 C - Mecobalamin Sp. O 2 : 97% 1 x 1 amp Ekstremitas: Inj. Citicolin motorik gerakan terbatas / bebas dan terbatas / bebas 2 x 1000 - PO Candesartan 1 x 16 mg - PO Plasmin 2 x 1 gr - PO Atorvastatin 1 x 20 mg - PO Aspilet 1 x 1 - PO Tebokan F 1 x 1 - PO Laxadin Syr 3 x. C 1 - motoric kekuatan 1 / 5 dan 2 / 5 2 x 1000 - PO Candesartan 1 x 16 mg - PO Plasmin 2 x 1 gr - PO Atorvastatin 1 x 20 mg - PO Aspilet 1 x 1 - PO Tebokan F 1 x 1 - PO Laxadin Syr 3 x. C 1 Stroke Infark dd Stroke V mata dan mengerti pembicaraan (+), tidak dapat berbicara : Compos mentis. E 4 Vx. M 6 motorik gerakan terbatas / bebas dan terbatas / bebas A: HP 6 P: KU Inj. Piracetam 4 x 3 gr - Follo w Up S : Lemah anggota gerak kanan, mata membuka spontan, kontak motoric kekuatan 1 / 5 dan 2 / 5 A: Stroke Infark dd Stroke IV Inj. Ranitidine 2 x 1 amp - Inj. Mecobalamin 1 x 1 amp - Inj. Citicolin PO Opivask 1 x 10 mg BLPL Hari ini

“ Terima Kasih