LAPORAN KASUS CHEPALGIA PADA STROKE INFARK Dodi Saputra

LAPORAN KASUS CHEPALGIA PADA STROKE INFARK Dodi Saputra 1910221054 Pembimbing dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, M. Sc. , M. H. Kepaniteraan Klinik Departemen Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran UPN “Veteran” Jakarta RSUD dr. Gunawan Mangunkusumo Ambarawa

IDENTITAS ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Usia Alamat No. Rekam Medis Tanggal dirawat di RS Agama Pekerjaan Bekerja Status Menikah : Tn. AR : Laki – laki : 5 Agustus 1959 : 61 Tahun 7 Bulan : Losari Grabag : 199725 -2021 : 12 Maret 2021 : Islam : Tidak : Sudah Menikah

ANAMNESIS Anamnesis dilakukan secara autoanamesis dengan pasien serta dilengkapi dengan alloanamnesis dengan istri dan anak pasien pada tanggal 14 Maret 2021, pukul 08. 30 WIB, bertempat di bangsal Dahlia Kamar 214. 2 RSUD dr. Gunawan Mangunkusumo Keluhan Utama Pasien datang ke RSGM dengan keluhan nyeri kepala

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 4 hari SMRS (8/3/2021) pasien mengeluhkan nyeri kepala yang dirasakan sesaat setelah selesai membenarkan torrent di rumahnya. Nyeri kepala ini dirasakan pada seluruh lapang kepala pasien yang disertai dengan mual. Keluhan dirasakan secara tiba-tiba dan bersifat hilang timbul dan membaik dengan istirahat. Skala nyeri yang dirasakan oleh pasien saat itu sekitar 6/10. Keluhan ini belum pernah dirasakan sebelumnya. 2 hari SMRS (10/3/2021) tiba-tiba tangan pasien tidak dapat menjepit makanan dengan jarinya namun masih dapat mengangkat tangannya. 2 jam SMRS pasien merasakan nyeri kepala hebat dengan skala nyeri 9/10. Lalu pasien dibawa oleh keluarga pasien ke klinik terdekat. Ketika di klinik pasien hanya diberi obat darah tinggi dan vitamin dan langsung dirujuk ke poli saraf RSGM. Saat itu pasien masih dapat berjalan seperti biasa dan juga masih dapat berbicara namun nyeri kepala masih tetap dirasakan. Akhirnya pasien diputuskan untuk dirawat di RSGM. 16 jam pasca masuk bangsal RSGM tiba-tiba pasien tidak dapat menggerakkan lengan dan tungkai kanannya, pasien merasa berat untuk menggerakkannya, dan tidak dapat digunakan untuk berjalan.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan tersebut juga bersamaan dengan munculnya keluhan bicara pelo dan bibir miring ke kanan. Saat bicara, pasien merasa sulit mengeluarkan kata-kata dan terdengar tidak jelas saat berbicara yaitu saat berbicara dengan kalimat yang panjang atau berbicara dengan durasi yang lama. Pasien dapat minum dan makanan padat dengan baik. Keluhan bibir miring ke kanan terlihat saat pasien sedang diam. Pasien masih dapat merasakan sentuhan di seluruh anggota gerak dan tidak dirasakan adanya kesemutan. Kondisi pasien pada saat ini masih sadar penuh. Nafsu makan baik dan tidak memiliki gangguan BAB, BAK. Informasi tentang riwayat penyakit ini didapatkan dari pasien langsung, anak dan istri pasien. Pasien masih ingat dengan kejadian yang menimpa pasien lengkap dengan waktunya namun pasien tidak dapat menjelaskan dengan lancar karena kesulitan untuk berbicara sehingga pasien mencoba menjelaskan dengan tangan kirinya serta beberapa bahasa isyarat yang dikeluarkan oleh pasien sendiri. Keluhan ini tidak diawali dengan jatuh, demam, trauma kepala, pingsan, kejang dan artritis.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki Riwayat diabetes mellitus dan hipertensi sejak lama, namun pasien hanya rutin berobat dan meminum diabetes mellitusnya saja. Satu bulan sekali pasien kontrol mengenai diabetes mellitusnya ke dokter dan pasien rutin meminum obat glimepiride setiap pagi. Riwayat autominun, alergi dan tumor disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA ▪ Riwayat penyakit serupa, Riwayat hipertensi dan Riwayat DM di keluarga disangkal oleh pasien.

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL EKONOMI Pasien saat ini tidak bekerja dan hanya di rumah saja momong cucu. Dahulu pasien merokok tetapi sudah berhenti sejak umur 40 tahun. Pasien tidak pernah meminuman beralkohol. Pasien juga jarang berolahraga.

RIWAYAT PEMBERIAN OBAT ▪ ▪ Pasien saat ini meminum obat glimepiride 1 x 1 namun pasien lupa dosis glimepiride yang pasien minum. Riwayat meminum jamu-jamuan disangkal.

ANAMNESIS SISTEM • Sistem serebrospinal : Sakit kepala (+) • Sistem kardiovaskular : Riwayat Hipertensi (+), Riwayat Merokok (+) • (+) Sistem neurologis : Kelemahan anggota gerak kanan (+), afasia motorik • Sistem gastrointestional : tidak ada keluhan • Sistem respirasi : tidak ada keluhan • Sistem integumen : tidak ada keluhan • Sistem urogenital : tidak ada keluhan

RESUME PASIEN Tn. AR 61 tahun datang ke RSGM dengan keluhan nyeri kepala dan tangan kanan sulit menggam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pada saat datang pasien masih dapat berjalan, berbicara jelas dan mengangkat tangannya namun tidak dapat menggam. Keluhan ini belum pernah dirasakan sebelumnya. 16 jam pasca pasien masuk bangsal dahlia (saat malam hari) pasien tidak dapat berjalan, menggerakan tangan kanan dan berbicara pelo secara tiba tetapi pasien masih dapat menggerakkan kaki kanannya dan mengerti dengan perkataan yang dibicarakan oleh orang sekitar pasien. Keluhan ini tidak diawali dengan jatuh demam, tumor, pingsan dan autoimun. Pasien masih sadar penuh. Keluhan BAB, BAK disangkal oleh pasien

DISKUSI 1 ▪ Dari data anamnesis didapatkan suatu kumpulan gejala berupa kelemahan anggota gerak kanan, yang sifatnya mendadak disertai bicara pelo, dan mulut mencong ke arah kanan. Pada penderita tidak didapatkan defisit neurologis yang terjadi secara progresif, berupa penurunan kesadaran berupa kelemahan motorik yang terjadi akibat suatu proses destruksi maupun nyeri kepala kronik akibat dari proses kompresi dengan segala akibatnya yang merupakan gambaran umum pada tumor otak (Greenberg, 2001). Gejala-gejala abses serebri berupa nyeri kepala yang cenderung memberat, demam, defisit neurologi fokal dan kejang juga tidak terdapat pada penderita ini (Adam et al, 2001; De angelis, 2001). ▪ Defisit neurologis akut yang terjadi secara spontan tanpa adanya faktor pencetus yang jelas berupa trauma dan gejala infeksi sebelumnya mengarah ke suatu lesi vaskuler karena onsetnya yang mendadak. Sehingga pada penderita mengarah pada diagnosis stroke. Menurut WHO, stroke adalah suatu tanda klinis yang berkembang secara cepat akibat gangguan otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskular. Stroke juga didefinisikan oleh Davenport & Davis sebagai gangguan fungsi otak akut akibat gangguan suplai darah di otak, atau perdarahan yang terjadi mendadak, berlangsung dalam atau lebih dari 24 jam yang menyebabkan cacat atau kematian.

DISKUSI 1 ▪ Afasia motorik merupakan gangguan fungsi bahasa dimana pasien tidak dapat memberikan ekspresi bahasa dan repetisi yang buruk namun pasien masih paham dengan obrolan orang lain yang sedang berbicara dengan pasien dan pasien mengerti apa yang mau pasien bicarakan sehingga pasien ini diklasifikasikan sebagai Afasia Broca. Keluhan ini didapatkan mendadak pada saat 16 jam pasca pasien masuk ke RSGM dan menetap hingga hari perawatan ketiga. Namun sebelum terjadi kelemahan dan kelumpuhan di anggota gerak kanan, pasien sudah mengeluh sulit menggunakan jari-jari tangannya semenjak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Berdasarkan waktu, hal ini dapat dikategorikan sebagai Reversible Ischemic Neurological Deficit atau RIND. ▪ Defisit neurologis yang terjadi mengenai satu sisi anggota gerak tubuh pasien mengarahkan kemungkinan terdapat lesi vaskular serebri yang terjadi pada sisi kontralateralnya. Pada pasien ini terjadi defisit neurologis disebelah kanan yang dapat dikatakan terdapat lesi vaskular di hemisfer sinistra mengingat adanya penyilangan saraf motorik di batang otak. Defisit neurologis pada pasien ini bersifat mendadak tanpa ada pencetusnya terlebih dahulu. Hal ini dapat mengarahkan pada suatu keadaan stroke. Stroke memiliki faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi seperti usia, jenis kelamin, herediter dan ras serta faktor risiko yang dapat dimodifikasi seperti hipertensi, penyakit jantung, diabetes mellitus, merokok, hyperlipidemia, alkohol, obesitas, kurang olahraga dan gaya hidup. pada pasien ini terdapat faktor risiko yang dimiliki yaitu hipertensi, diabetes mellitus, merokok, dan kurang olahraga. Gejala klinis pasien merujuk ke stroke iskemik (Stroke non hemoragik) dikarenakan pasien tidak ada penurunan kesadaran dan tidak ada muntah. namun untuk penegakkan diagnosis stroke harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut.

DISKUSI 1 ▪ ▪ Pada anamnesis juga didapatkan bahwa pasien memiliki penyakit diabetes mellitus dan hipertensi yang tidak terkontrol. Penyebab diabetes melitus menjadi stroke iskemik salah satunya adalah adanya suatu proses aterosklerosis. Kira-kira 30% pasien dengan aterosklerosis otak terbukti adalah penderita diabetes. Terjadinya hiperglikemia menyebabkan kerusakan dinding pembuluh darah besar maupun pembuluh darah perifer disamping itu juga akan meningkatkan agegrat platelet dimana kedua proses tersebut dapat menyebabkan aterosklerosis. Hiperglikemia juga dapat meningkatkan viskositas darah yang kemudian akan menyebabkan naiknya tekanan darah atau hipertensi dan berakibat terjadinya stroke iskemik. Proses makroangiopati dianggap sangat relevan dengan stroke dan juga terdapat bukti adanya keterlibatan proses makroangiopati yang ditandai terjadinya stroke lakunar pada penderita diabetes melitus(Gilroy, 2000). Kondisi DM sendiri, akan menyebabkan kerusakan dinding arteri sehingga membentuk bekuan darah yang disebut thrombus. Pada proses ini akan terjadi penurunan aliran darah lebih lanjut. Pada beberapa kasus thrombus akan membesar dan menutup lumen arteri, atau thrombus dapat terlepas dan membentuk emboli yang akan mengikuti aliran darah dan menyumbat arteri di daerah yang lain. Jaringan yang memperoleh vaskularisasi dari arteri yang tersumbat oleh emboli tersebut akan mati karena kehilangan suplai oksigen secara cepat, yang bila terjadi di jantung akan menyebabkan kerusakan pada jantung sehingga menjadi penyakit jantung (Gofur, 2009).

DIAGNOSIS SEMENTARA ▪ Diagnosis klinis Kelemahan anggota gerak kanan akut, gangguan bicara, nyeeri kepala akut ▪ Diagnosis Topik Hemisfer cerebri sinistra ▪ - Diagnosis Etiologi Cerebrovaskular (Stroke hemoragik dd stroke infark) dd Neoplasma intrakranial

STROKE Gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinik baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam atau dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak (WHO).

KLASIFIKASI STROKE Stroke Nonhemoragik / Iskemik Gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh tersumbatnya pembuluh darah otak, sehingga distribusi oksigen dan nutrisi ke area yang mendapat 1. Stroke Trombotik Penggumpalan pada pembulu darah di otak 2. Stroke Embolik Adanya gumpalan dari jantung

Stroke hemoragik / perdarahan Suatu gangguan fungsi saraf yang disebabkan kerusakan pembuluh darah otak sehingga menyebabkan pendarahan pada area tersebut. 1. Hemoragik Intraserebral Pendarahan yang terjadi didalam jaringan otak. 2. Hemoragik Subaraknoid Pendarahan yang terjadi pada ruang subaraknoid (ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak).

GEJALA KLINIS Gejala SH SNH Cepat Pelan Saat Beraktifitas Saat Istirahat +++ +/- Kejang + - Muntah + - +++ +/- Onset Saat Onset Nyeri Kepala Penurunan Kesadaran

TIDAK DAPAT DIMODIFIKASI • Usia tua • Jenis kelamin • Genetik • Riwayat stroke FAKTOR RISIKO DAPAT DIMODIFIKASI • • • Hipertensi Diabetes mellitus Hiperlipidemia Stress Alkohol

ALGORITMA GAJAH MADA

Rumus : (2. 5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x pusing) + (0. 1 x tekanan darah diastolik) - (3 x atheroma markers) - 12. Keterangan : Kesadaran 0 : komposmentis 1 : somnolen 2 : sopor/ koma Nyeri kepala 0 : tidak ada 1 : ada Muntah 0 : tidak ada 1 : ada Ateroma 0 : tidak ada 1 : ada Siriraj Stroke Score

AFASIA Afasia merupakan gangguan fungsi Bahasa karena kerusakan pusat bahasa di otak. Kerusakan tersebut dapat disebabkan langsung maupun tidak langsung dari penyakit otak, ataupun dapat diakibatkan oleh proses degeneratif. Stroke merupakan penyebab utama terjadinya afasia.

AFASIA Definisi ▪ ▪ National Institute of Neurological Disorder and Stroke (NINDS) menyatakan penderita afasia di Amerika Serikat mencapai 1 juta orang atau satu dari 250 warga negara Amerika Serikat mengalami afasia. Sebanyak 15% diantaranya berusia <65 tahun dan 43% berusia > 85 tahun. Tidak terdapat perbedaan bermakna antar jenis kelamin dengan afasia. Walaupun demikian, terdapat kecenderungan bahwa perempuan lebih banyak mengalami afasia Wernicke dan global, sedangkan laki-laki sering mengalami afasia Broca.

AFASIA GEJALA DAN TANDA KLINIS Pengklasifikasian sindrom afasia dapat diawali dan dikerjakan secara bedside dengan menilai modalitas dari fungsi bahasa, yaitu : 1. Kelancaran bicara (fluency) 2. Pemahaman 3. Kemampuan pengulangan (repetisi) 4. Kemampuan menemukan kata yang sesuai (word finding) dan atau penamaan (naming). Semua pasien afasia yang juga disertai dengan adanya gangguan kemampuan penamaan termasuk parafasia

AFASIA Klasifikasi 1. 2. 3. 4. 5. 6. Afasia Broca Afasia Wernicke Afasia Global Afasia Transkortikal Afasia Anomik Afasia Konduksi

AFASIA Tatalaksana Medikamentosa ▪ Hingga saati ini belum ada penatalaksanaan medikamentosa yang dinilai efektif. Tata laksana medikamentosa afasia akut akibat stroke terbatas pada kesegaran pengembalian perfusi orak dalam satu jam pertama onset. Walaupun demikian, terdapat studi terhadap pirasetam, donepezil, dan bromokriptin dapat memberikan luaran yang cukup menjanjikan. Donepezil dan agen kolenergik lain, seperti galantamine, bifeleman, dan fisostigmin menunjukkan beberapa efek terapi positif afasia pascastroke. Non Medikamentosa ▪ Kemajuan teknologi mutakhir dan perkembangan studi neurosains menghasilkan pemahaman lebih mendalam tentang neurorestoratologi, yaitu ilmu yang mempelajari proses reorganosaso otak dan relearning pemulihan fungsional suati keterampilan pascacedera otak

CEPHALGIA Definisi Cephalgia adalah gejala dari nyeri di regio dari kepala dan leher. Epidemiologi 1 dari 10 pasien di klinik dokter umum adalah cephalgia, lalu 1 dari 3 rujukan ke poli saraf karena nyeri kepaanya, dan 1 dari 5 pasien datang ke IGD karena nyeri kepala. Cephalgia menempati 5% dari penyakit yang dapat mengganggu produktivitas. Di singapura, prevalensi cephalgia dilaporkan mencapai 82, 7% dan 9, 3% diantaranya adalah migrain.

Cephalgia KLASIFIKASI 1. Cephalgia Primer 2. Cephalgia Sekunder ▪ Space-occupying lesions, biasanya tumor intracranial § Migraine § Tension-Type Headache § Cluster Headache ▪ § Medication Overuse Headache Infeksi ssp, meningitis ataupun ensefalitis ▪ Subarachnoid haemorrhage ▪ Giant-cell arteritis ▪ Cerebral venous thrombosis ▪ Idiopathic intracranial hypertension

CEPHALGIA Diagnosis Waktu yang cukup untuk menggali riwayat sakit kepala dari anamnesis adalah kunci untuk diagnosis yang efektif. Riwayat yang digali selama beberapa minggu kebelakang dapat menentukan pola serangan, gejala, dan penggunaan obat. Perubahan pola menandakan sesuatu keadaan baru yang memberatkan, atau timbulnya gangguan sakit kepala baru. Pengukuran tekanan darah dan pemeriksaan neurologis singkat namun komprehensif, termasuk fundus optik, direkomendasikan. Pemeriksaan kepala dan leher dapat menunjukkan nyeri otot, rentang gerakan terbatas, atau krepitasi (yang menunjukkan perlunya pengobatan fisik tetapi tidak selalu menjadi penyebab sakit kepala). Pemeriksaan penunjang, termasuk neuroimaging, jarang berkontribusi pada diagnosis sakit kepala jika riwayat dan pemeriksaan menunjukkan tidak ada penyebab yang mendasari

CEPHALGIA Tatalaksana 1) Tension-Type Headache Untuk TTH episodik, analgesik sederhana seperti parasetamol dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) umumnya cukup. Penggunaan opioid seperti kodein harus dipertimbangkan dengan hati-hati mengingat kemungkinan efek samping seperti ketergantungan. Karena sakit kepala adalah gejala somatoform yang umum, pertimbangkan kemungkinan masalah kesehatan mental yang mendasari pada pasien yang datang dengan sakit kepala, terutama jika sakit kepala parah dan kronis. Jika diindikasikan, pengobatan pencegahan dengan antidepresan trisiklik atau beta-blocker dapat dipertimbangkan. Mulai pencegahan dengan dosis rendah dan tingkatkan sampai kontrol yang memadai tercapai. Pasien harus diberi tahu bahwa pengobatan pencegahan perlu waktu untuk diterapkan, dan pengobatan tidak perlu seumur hidup.

CEPHALGIA Tatalaksana 2) Migraine Analgesik sederhana mungkin cukup sebagai pengobatan lini pertama untuk migrain akut. Antiemetik dapat dipertimbangkan jika disertai mual dan muntah yang terjadi bersamaan. Perawatan lini kedua termasuk triptan (serotonin 5 -hydroxytryptamine tipe 1 B / 1 D reseptor agonis) dan turunan ergotamine. Kombinasi triptans dan NSAID mungkin lebih unggul daripada salah satu obat saja. Jika gejala berulang, cari faktor pencetus yang mendasari dan / atau kondisi kejiwaan.

CEPHALGIA Tatalaksana 2) Migraine Terapi pencegahan diindikasikan jika serangan migrain: Berulang (> 3 hari / bulan) dan menyebabkan kecacatan meskipun pengobatan obat akut sudah optimal; Berulang dengan aura berkepanjangan dan / atau migrain hemiplegia; Sering dan memerlukan penggunaan obat pada tingkat yang berisiko menyebabkan sakit kepala berlebihan; Berulang dan di mana pengobatan akut merupakan kontraindikasi.

CEPHALGIA Tatalaksana 2) Migraine Pilihan pengobatan pencegahan termasuk beta-blocker, antidepresan dan antiepilepsi. Penurunan 50% frekuensi episodik sakit kepala selama 6 -8 minggu dianggap sebagai target pengobatan. Tujuan jangka panjang dari pengobatan pencegahan adalah untuk mengurangi ketergantungan pada pengobatan farmakologis akut dan untuk meminimalkan risiko sakit kepala karena obat lama. Pengobatan pencegahan harus dimulai dengan dosis rendah dan ditingkatkan setiap 2 -3 minggu. Penghentian bertahap dapat dipertimbangkan setelah 6 -12 bulan terapi pencegahan berhasil.

CEPHALGIA Tatalaksana 3) Medication Overuse Headache Sakit kepala akibat penggunaan obat secara berlebihan didefinisikan sebagai sakit kepala yang timbul dari penggunaan obat secara berlebihan selama tiga bulan atau lebih untuk sakit kepala yang sudah ada sebelumnya. Penggunaan NSAID dan parasetamol ≥ 15 hari per bulan, dan penggunaan triptan dan / atau opioid ≥ 10 hari per bulan dianggap berlebihan. Bukti menunjukkan bahwa untuk sebagian besar pasien dengan sakit kepala akibat penggunaan obat yang berlebihan, respons terhadap pengobatan pencegahan meningkat setelah penghentian pengobatan yang berlebihan.

PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan Umum Tampak sakit sedang Kesadaran kualitatif Compos Mentis, GCS E 4 Vx. M 6 Tanda-Tanda Vital Kepala , Mulut TD : 160/90 mm. Hg Nadi : 86 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat Pernapasan : 18 x/menit, regular Suhu : 36, 5 o. C Sp. O 2 : 98 % tanpa O 2 Dalam Batas Normal, bibir terangkat ke kiri Leher , Telinga, Hidung, Tenggorok Dalam Batas Normal Dada Dalam Batas Normal Jantung Dalam Batas Normal Paru Dalam Batas Normal Abdomen Dalam Batas Normal

PEMERIKSAAN FISIK STATUS NEUROLOGIS Sikap Tubuh Lurus dan simetris Gerakan Abnornal Tidak ada Cara Berjalan Tidak dapat dinilai Ekstremitas Lateralisasi Dextra (+)

Nervus N. I. Olfaktorius N. II. Optikus N. III. Okulomotor N. IV. Troklearis N. V. Trigeminus Pemeriksaan Kanan Kiri Daya penghidu N N Daya penglihatan N N Pengenalan warna N N Lapang pandang N N Ptosis + + Gerakan mata ke medial + + Gerakan mata ke atas + + Gerakan mata ke bawah + + Ukuran pupil 3 mm Bentuk pupil Bulat Refleks cahaya langsung Strabismus divergen +- +- Gerakan mata ke lat-bwh - - Strabismus konvergen - - Menggigit N N Membuka mulut N N Sensibilitas muka N N Refleks kornea + + Trismus - -

N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral N N Strabismus konvergen - - Kedipan mata + + Lipatan nasolabial Datar Dbn Sudut mulut Lebih rendah Dbn Mengerutkan dahi Dbn Menutup mata + + Asimetris Normal Menggembungkan pipi Normal Daya kecap lidah 2/3 ant Tdk dilakukan Mendengar suara bisik Dbn Tes Rinne Tdk dilakukan Tes Schwabach Tdk dilakukan N. VII. Fasialis Meringis N. VIII. Vestibulokoklearis N. IX (GLOSSOFARINGEUS) Keterangan Arkus Faring Simetris Daya Kecap 1/3 Belakang Tdk dinilai Reflek Muntah Dalam batas normal Sengau Tidak dapat dinilai Tersedak Tidak

N. XI (AKSESORIUS) Keterangan Memalingkan Kepala Dalam batas normal Sikap Bahu Dalam batas normal Mengangkat Bahu Dalam batas normal Trofi Otot Bahu Tidak N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan Sikap lidah Deviasi ke kanan Artikulasi Disartria Tremor lidah (-) Menjulurkan lidah (+) Trofi otot lidah (-) Fasikulasi lidah (-)

FUNGSI MOTORIK • Fungsi Luhur : normal • Fungsi Vegetatif : BAK lancar, BAB lancar

Refleks Fisiologis Dalam Batas Normal Refleks Patoogis Dalam Batas Normal Rangsang Meningeal Dalam Batas Normal Fungsi Sensorik Dalam Batas Normal

SKOR SIRIRAJ ( 2, 5 x kesadaran ) + ( 2 x muntah ) + ( 2 x sakit kepala ) + ( 0, 1 x tekanan diastolik ) ( 3 x ateroma ) – 12 ( 2, 5 x 0 ) + ( 2 x 1) + ( 0, 1 x 90 ) - ( 3 x 1 ) – 12 = -4 Hasil : Infark Cerebri

ALGORITMA GAJAH MADA ▪ Nyeri Kepala + Penurunan Kesadaran - Refleks Babinski - Dalam kasus ini didapatkan hanya nyeri kepala yang positif yang artinya mengarah ke stroke hemoragik intraserebral dan perlu pemeriksaan penunjang yaitu Head CT Scan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT SCAN Kesan: - Infark pada lobus parietal dan capsula eksterna kiri - Tak tampak tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial saat ini

DIAGNOSIS AKHIR ▪ Diagnosis klinis : Hemiparesis Dextra Akut, Parese N. VII dan N. XII dextra UMN , Afasia Motorik, Chepalgia ▪ Diagnosis topis ▪ Diagnosis etiologi : Stroke Infark ▪ Diagnosis tambahan : - : Hemisfer Cerebri Sinistra Diabetes Melitus - Hipertensi - Gangguan fungsi ginjal

DISKUSI 2 ▪ Pada pemeriksaan fisik status generalisata ditemukan kesadaran E 4 Vx. M 6 atau kesadaran penuh (compos mentis), dimana pasen memiliki orientasi yang baik terhadap diri maupun lingkungan. Pasien dapat membuka mata secara spontan dan terdapat kontak dengan mata periksa, mampu berkomunikasi dengan orientasi baik dan mampu mengikuti perintah pemeriksa. ▪ Saat dilakukan pemeriksaan tanda vital, tekanan darah pasien 160/90 mm. Hg dimana menurut JNC 7 termasuk hipertensi grade II, nadi 86 x/menit dengan irama regular isi cukup, laju nafas 20 x/menit dalam batas normal, suhu 36. 5 derajat (Afebris), dan saturasi oksigern dalam keadaan baik walaupun tanpa bantuan nasal kanul maupun nrm. Pada pemeriksaan fisik lokalis tidak ditemukan adanya kelainan. Selanjutnya pemeriksaan status psikiatri tidak ditemukan adanya kelainan seperti perilaku yang tidak normal atau hilangnya ingatan. Pada pemeriksaan neurologis saraf kranialis ditemukan adanya parese nervus VII dextra dimana terdapat deviasi sudut bibir yang saat tesenyum. Pada pemeriksaan fungsi motorik didapatkan adanya gerak yang terbatas pada anggota gerak kanan bawah dan kelumpuhan pada anggota gerak kanan atas. Hal ini di sebabkan adanya lesi pada korteks motorik yang mengatur pergerakan otot.

DISKUSI 2 ▪ Jika diaplikasikan pada perasat skor Siriraj yang mengandung penilaian kesadaran, ada tidaknya muntah, atheroma dan nilai tekanan diastolik didapatkan skor pada pasien ini adalah -4, yang interpretasinya adalah skor < -4 adalah infark cerebri, namun diagnosis lebih pasti perlu dilakukan pemeriksaan penunjang berupa Head CT Scan. Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin, kimia klinik dan profil lipid untuk mencari faktor resiko lain yang kemungkinan terlibat pada perjalanan penyakit stroke pada pasien ini. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai yang signifikan adalah kadar gula darah sewaktu, Trigliserida, Ureum, Creatinij meningkat serta HDL menurun. Selanjutnya, dilakukan pemeriksaan penunjang CT-Scan kepala tanpa kontras yang merupakan Golden Diagnosis dalam penegakkan diagnosis jenis stroke. Hasil CT-Scan menunjukkan adanya infark pada lobus parietal dan capsula eksterna kiri. Kelainan pada hemisfer sinistra inilah yang menyebabkan hemiparesis dextra karena jalur saraf motorik yang berasal dari korteks ini bersilangan di dekusasio piramidalis, sehingga mempersarafi ekstremitas kontralateralnya.

▪ Chepalgia adalah satu ciri utama penyakit serebrovaskular akut terutama pada pasien dengan stroke hemoragik atau perdarahan subaraknoid. Penelitian Paciaroni, menyatakan bahwa sakit kepala hadir lebih umum terdapat pada pasien dengan infark dalam sirkulasi posterior daripada pasien yang terlibat dalam sirkulasi anterior. Beberapa penulis telah melaporkan bahwa pembuluh di sirkulasi posterior lebih kaya dipersarafi oleh aferen nosiseptif daripada di sirkulasi anterior. Sakit kepala terkait stroke sering dikaitkan dengan penyakit arteri besar, yang jarang terjadi pada pasien dengan infark lacunar. Frekuensi sakit kepala lebih tinggi pada pasien dengan oklusi arteri karotis, tetapi ini tidak signifikan dibandingkan dengan pasien tanpa sakit kepala.

▪ ▪ ▪ Chepalgia selama stroke tampaknya diinduksi melalui aktivasi sistem trigemino-vaskular. Penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa sakit kepala selama stroke dapat disebabkan oleh pelepasan zat vasoaktif (seperti selama serangan migrain) dalam sistem trigemino-vaskular. Pelepasan neurotransmiter asam amino dan aktivasi trombosit dapat memainkan peran dalam patogenesis sakit kepala yang terjadi pada awal stroke iskemik. Empat puluh satu persen pasien dengan infark sirkulasi posterior mengalami sakit kepala frontal, temporal, atau parietal. Hal ini dapat dijelaskan oleh hubungan anatomi antara sirkulasi posterior dan sistem trigeminal melalui arteri trigemino-serebelar. Beberapa pembuluh darah intrakranial memiliki persarafan trigeminal kontralateral dan neuron trigeminal tunggal memiliki bidang reseptif yang besar dan menyediakan serat ke lebih dari satu pembuluh darah. Kesimpulannya, sakit kepala hadir pada lebih dari satu dari tiga pasien dengan stroke iskemik; semua pasien dengan riwayat positif sakit kepala mengalami sakit kepala selama onset stroke; nyeri kepala jauh lebih umum di antara pasien dengan infark di sirkulasi posterior daripada pasien di mana sirkulasi anterior terlibat; sakit kepala lebih sering terjadi ketika penyebab stroke adalah penyakit arteri besar; jenis sakit kepala yang lazim adalah nyeri dengan klinis karakteristik tension type headache. (Paciaroni, 2001)

TERAPI Medikamentosa • • • IVFD Asering 20 tpm Inj. Citicolin 2 x 500 mg Inj. Piracetam 4 x 3 gr Inj. Ranitidin 2 x 1 amp Inj. Mecobalamin 1 x 1 amp PO. Clopidogrel 1 x 75 mg PO Flunarizine 2 x 5 mg PO Tramadol 2 x 1 mg PO Gingko biloba 1 x 1 mg PO Lumbricus rubellus 2 x 1 PO Fenofibrate 1 x 300 mg PO Allopurinol 1 x 100 mg Non-Medikamentosa • Mulai menggerakan anggota badan • Edukasi keluarga mengenai penyakitnya: • Diagnosis pasien • Tatalaksana yang akan dilakukan • Prognosis dari penyakit yang diderita pasien • Rehabilitasi Medik (Fisioterapi) Planning : Konsul Interna (gangguan fungsi ginjal)

PROGNOSIS ▪ ▪ ▪ Death Disease Dissability Discomfort Dissatisfaction Distutition : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

DISKUSI 3 ▪ ▪ IVFD Asering 20 tpm Stabilisasi hemodinamik dilakukan dengan pemberian cairan kristaloid secara intravena Inj. Citicolin 2 x 500 mg Citicolin berperan untuk perbaikan membran sel saraf melalui peningkatan sintesis phosphatidylcholine dan perbaikan neuron kolinergik yang rusak melalui potensiasi dari produksi asetilkolin. Citicoline juga menunjukkan kemampuan untuk meningkatkan kemampuan kognitif, Citicoline diharapkan mampu membantu rehabilitasi memori pada pasien dengan luka pada kepala dengan cara membantu dalam pemulihan darah ke otak.

DISKUSI 3 ▪ ▪ Inj Piracetam 4 x 3 gr Piracetam berfungsi untuk meningkatkan deformabilitas eritrosit yang merupakan elastisitas dan kemampuan sel darah melewati mikrovaskuler tanpa mengalami perubahan bentuk dan fungsi. Dengan meningkatnya deformabilitas eritrosit maka akan mempermudah aliran darah melewati pembuluh darah otak yang kecil sehingga memperbaiki keadaan iskemia.

DISKUSI 3 ▪ ▪ Inj Ranitidine 2 x 1 amp Ranitidine merupakan antagonis histamin dari reseptor H 2 dimana sebagai antagonis histamin, ranitidine dikenal lebih potensial daripada cimetidine dalam fungsinya untuk menghambat sekresi asam lambung pentagastrinstimulated. Fungsi ini dikarenakan antagonis histamin dari reseptor histamin H 2 ini bekerja untuk menghambat sekresi asam lambung. Pada pasien ini diberikan rantidine untuk menghambat sekresi asam lambung, sehingga dapat mengurangi keluhan mual pada pasien.

DISKUSI 3 ▪ ▪ Inj Mecobalamin 1 x 1 amp Mecobalamin adalah metabolit dari vitamin B 12 yang berperan sebagai koenzim dalam proses pembentukan methionin dari homosystein. Reaksi ini berguna dalam pembentukan DNA, serta pemeliharaan fungsi saraf. Mecobalamin berperan pada neuron susunan saraf melalui aksinya terhadap reseptor NMDA dengan 32 perantaraan S-adenosilmethione (SAM) dalam mencegah apoptosis akibat glutamate-induced neurotoxicity. Hal ini menunjukkan adanya kemungkinan peranan mecobalamin pada terapi stroke, cedera otak, penyakit Alzheimer, Parkinson, termasuk juga dapat dipakai untuk melindungi otak dari kerusakan pada kondisi hipoglikemia dan status epileptikus (Meliala & Barus, 2008).

DISKUSI 3 ▪ ▪ PO Clopidogrel 1 x 75 mg Clopidogrel adalah inhibitor fungsi platelet yang bersifat ireversibel dengan hambatan pada reseptor adenosine diphosphat untuk mencegah agregasi platelet. Clopidogrel memiliki profil kemanan yang sama dengan aspirin pada penderita dengan resiko tinggi pada kejadian iskemin yang berulang namun disebutkan angka kejadian perdarahan gastrointestinal dan intracranial yang lebih rendah. Tolerabilitas copidogrel telah ditunjukkan pada studi CAPRIE dan MATCH dimana copidogrel diberikan untuk jangka waktu 1, 5 hingga 3 tahun. The Copidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events (CAPRIE) studi merupakan penelitian terkontrol yang meelibatkan sekitar 20000 penderita yang diberikan aspirin 325 mg atau copidogrel 75 mg per hari. Studi ini menunjukkan penurunan resiko absolute 0, 5% dan sebesar 8, 7% penurunan

DISKUSI 3 ▪ ▪ PO Flunarizin 2 x 5 mg Mekanisme Flunarizine untuk menghambat masuknya kalsium kedalam sel (memblok kalsium channel) dan menghambat aktivitas histamine (memblok reseptor H 1). Efetktif meredakan migraine, nyeri kepala m vertigo serta gangguan vestibular. Obat ini tidak efektif apabil adigunakan saat sedang serangan migraine. ▪ PO Tramadol 2 x 1 berfungsi untuk meredakan nyeri dari sedang hingga berat. ▪ PO Gingko biloba 1 x 1 berfungsi untuk vasodilator. Diindikasikan untuk gangguan fungsi serebral seperti pusing, deficit memori, sakit kepala, tinnitus, dan ketidakstabilan emosi.

DISKUSI 3 ▪ PO Lumbricus rubellus 2 x 1 Obat yang digunakan untuk melancarkan sirkulasi darah. ▪ PO Fenofibrate 1 x 300 mg Fenofibrat merupakan obat yang dapat menurunkan kadar trigliserda, LDL, dan meningkatkan HDL dalam darah. ▪ PO Allopurinol 1 x 100 mg Allopurinol merupakan obat yang berfungsi untuk menurunkan kadar asam urat dalam darah. Allopurinol bekerja dengan menghambat xantihine oksidase.

UP

FOLLO W UP

Terima Kasih