LAPORAN KASUS STROKE INFARK RECURRENT Tira Kurniati 1620221192

LAPORAN KASUS: STROKE INFARK RECURRENT Tira Kurniati 1620221192

IDENTITAS PASIEN Nama Umur : Tn. K : 77 tahun Agama No. RM : Islam : 136234 -2017 Alamat : Bumen Masuk RS : 29 Oktober 2017 Pekerjaan : Swasta Keluar RS : 4 November 2017

Anamnesa Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis (Anak Pasien), pada hari ke-4 perawatan di RS (1 November 2017), jam 07. 00 WIB Keluhan utama : Tidak bisa berbicara sejak 1 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : 5 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien berjalan-jalan santai pagi hari seperti biasanya di sekitar rumahnya. Tiba-tiba pasien terjatuh dengan posisi telungkup dengan muka menyentuh tanah dan tangan kiri menyangga tubuh. Pasien ditemukan oleh tetangga dan dibawa ke rumah dalam keadaan hidung, mulut, dagu dan tangan kiri berdarah. Pasien tidak dibawa ke dokter dan hanya diobati sendiri oleh keluarga.

• 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tidak bisa berbicara, Ketika diberi makanan, pasien tersedak dan tidak bisa makan & minum Hari masuk rumah sakit (29 November 2017), pasien datang ke IGD RSUD Ambarawa, dengan : • • keluhan tidak bisa bicara, lemah seluruh tubuh terutama anggota gerak kanan, tidak bisa makan dan minum. Pusing (-), tidak ada pingsan atau penurunan kesadaran, mual (-), muntah (-), • BAK dan BAB dalam batas normal. • PX : TD 238/122 mm. Hg, nadi 56. Pemeriksaan neurologi motorik, kekuatan anggota gerak kanan 3, kiri 5. Hasil EKG : Atrial fibrilasi SVR. • Pasien di rawat inap oleh dokter Penyakit dalam dengan diagnosa HT emergency, LBP traumatic, atrial fibrilasi SVR, post stroke 2 tahun yll.

Hari ke-2 perawatan, • Pasien dikonsulkan dari dokter Penyakit dalam ke dokter saraf dengan keluhan tidak bisa bicara. • Dilakukan visite pasien pertama oleh Konsulan saraf didapatkan temuan, • pasien tidak bisa berbicara, • mulut mencong ke kiri, • kelemahan anggota gerak kanan (nilai=3).

Hari ke-3 perawatan, • kondisi umum pasien terlihat lemah, • tidak kooperatif untuk ditanyakan. • Alloanamnesa kepada keluarga pasien, didapatkan • pasien tidak bisa bicara, • badan terlihat lemah, terutama anggota gerak kanan, • pasien tidak bisa makan dan minum sejak 1 hari SMRS sampai hari ini • kesulitan untuk membuka mulut dan menelan makanan. Bahkan tersedak saat ada makanan yang masuk. • Pasien tidak mengeluh kesakitan, mual, muntah ataupun pusing. • BAK lancar, belum BAB sejak masuk RS. • Kekuatan motorik ekstremitas kanan pasien masih lemah dibandingkan ekstremitas kiri (nilai=3). • Oleh dokter penyakit dalam, menambahkan diagnosis Hipertensi dan CKD (Chronic Kidney Disease) stage V. • Akan dilakukan hemodialysis dan evaluasi ulang pengobatan sejalan dengan pengobatan saraf.

Hari ke-4 perawatan, • terdapat perbaikan pada pasien. • Sudah dapat membuka mulut, • bisa berbicara 2 -3 patah kata sesekali walau tidak jelas. • Menurut keluarga pasien, • pasien mengeluh tenggorokannya sakit. • Sesak napas (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-), kesemutan (-). • BAK pasien dbn, namun pasien belum BAK sejak 4 hari yang lalu. • Saat ditanyakan bagaimana keadaan pasien, pasien hanya melihat seperti ingin berbicara, tetapi tidak keluar kata-kata. • Saat ditanyakan, apakah tenggorokannya sakit, pasien mengangguk. • Kekuatan motorik ekstremitas kanan pasien masih lemah dibandingkan ekstremitas kiri (nilai=3).

Riwayat Penyakit Dahulu : • 2 tahun yang lalu, → gangguan vascular dengan gelaja menyerupai stroke. • Pagi hari ketika baru bangun tidur, pasien tiba-tiba tidak bisa berjalan, sulit untuk berbicara. Pasien tidak terjatuh dan tidak pusing. • Keluarga pikir itu gejala stroke, pasien menolak untuk dibawa ke dokter. • Pasien diantar berobat ke pengobatan tradisional dengan menggunakan terapi cahaya selama ± 2 bulan pengobatan. • Setelah 2 bulan, pasien merasa sudah sembuh, sudah bisa berjalan, sudah bisa berbicara dengan normal kembali. • Riwayat hipertensi (+), tapi tidak pernah diperiksakan secara rutin ke • • dokter. Riwayat dispepsia (+) Riwayat DM disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat Kejang : Disangkal Riwayat penyakit Jantung : Disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Keganasan : Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : • Riwayat penyakit serupa disangkal • Riwayat hipertensi disangkal • Riwayat DM disangkal Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi : • Pasien mempunyai riwayat merokok aktif sejak usia 25 tahun, sehari bisa menghabiskan 5 -7 batang rokok. Pasien jarang berolahraga, olahraga hanya berjalan santai. Pasien suka makan goreng-gorengan dan makanan asin. Riwayat Pengobatan : • Pasien belum mengobati keluhannya. Pasien tidak suka berobat ke dokter, tidak mengonsumsi obat-obatan dokter, lebih senang mengonsumsi obat herbal tradisional.

ANAMNESIS SISTEM Sistem Cerebrospinal : Nyeri kepala (-), pingsan (-), kelemahan anggota gerak dextra (+) Sistem Kardiovaskular : Riwayat hipertensi (+), riwayat penyakit jantung (-). Sistem Respiratorius : Sesak napas (-), batuk (-) Sistem Gastrointestinal : Nyeri epigastrium (-), mual (-), muntah (-) Sistem Urogenital : Kelainan ginjal (+), BAK normal, belum BAB sejak 4 hari Sistem Neurologi : : Kelemahan anggota gerak sebelah kanan (+), bicara pelo (+), porot (+), kesemutan (-) Sistem Integumentum : Ruam (-), memar (+) pada siku dan punggung tangan kanan kiri

RESUME • Seorang laki-laki usia 77 tahun datang ke IGD dengan tidak bisa bicara, lemas seluruh tubuh dan tidak bisa makan. Dikonsulkan ke bagian saraf, didapatkan pasien tidak bisa berbicara, mulut mencong ke kiri, kelemahan anggota gerak kanan. Kekuatan motorik kanan 3, kiri 5. 5 hari SMRS, pasien terjatuh tiba-tiba saat berjalan. • Riwayat stroke 2 tahun yang lalu dan riwayat tekanan hipertensi tidak terkontrol diakui. Riwayat hipertensi dan kencing manis pada keluarga tidak diketahui. • Riwayat merokok aktif, jarang berolahraga, suka makan goreng-gorengan dan makanan asin.

• Diagnosa sementara Diagnosa klinik : Afasia, Kelemahan anggota gerak kanan Diagnosis topik : Korteks hemisphere serebri sinistra Diagnosis etiologi : Stroke infark dd stroke hemoragik • Diagnosa Tambahan • Hipertensi dan CKD

Pemeriksaan Fisik • Pemeriksaan pada hari ke-4 perawatan di RSUD Ambarawa (1 November 2017) di bangsal WK • Status generalis : KU : lemah, gizi cukup, kesadaran compos mentis (GCS E 4 -V 5 -M 6) • Tanda vital : Tekanan darah : 106/56 mm. Hg Nadi : 72 kali/ menit Respirasi : 22 kali/ menit Suhu : 36 o. C Kepala : normosefali, tidak ada kelainan Telinga : secret -/- ; hematom -/- Hidung : napas cuping hidung -/- ; secret -/-, bekuan darah di lubang hidung +/- ; selang NGT + Ekstremitas : edema (-), atrofi otot (-), deformitas (-), memar di siku dan

Cor : Inspeksi : tidak tampak ictus cordis Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV Perkusi : Batas jantung dalam batas normal Auskultasi: Bunyi jantung I & II (+) normal, bising (-), gallop (-) Depan Pulmo : Dextra Sinistra Inspeksi Pergerakan simetris, retraksi (-) Palpasi Vokal fremitus normal kanan = kiri Perkusi Sonor seluruh lapang paru Auskultasi Suara tambahan paru: Suara wheezing (-), ronki (+) retraksi (-) = kiri tambahan paru:

• Abdomen : • Inspeksi : dinding abdomen cembung, perabaan supel, spider naevi (-), warna kulit sama dengan warna kulit sekitar • Auskultasi : bising usus (+) normal • Perkusi : timpani seluruh regio abdomen, ascites (-) • Palpasi : nyeri tekan(-), hepar & lien tak teraba • Status Neurologis • Sikap Tubuh • Cara berjalan : Simetris : Sulit dinilai

N. V. Trigeminus Menggigit - - Membuka mulut + + Sensibilitas muka N N Refleks kornea + + Trismus - - N. VII. Fasialis Kedipan mata + + Lipatan nasolabial - - Sudut mulut naik turun Mengerutkan dahi sdn Menutup mata sdn Meringis sdn Menggembungkan pipi sdn Daya kecap lidah 2/3 ant Sdn PX NERVUS CRANIALIS

PX NERVUS CRANIALIS Arkus faring sdn Daya kecap lidah 1/3 post Sdn sdn Refleks muntah sdn + + Tersedak N. XII. Sikap lidah Hipoglossus Tidak dapat dinilai Artikulasi Fasikulasi lidah Menjulurkan lidah Trofi otot lidah Tidak jelas - Tidak bisa -

Gadjah Mada Score Penurunan Kesadaran : (-) Nyeri Kepala : (-) Babinski : (-) = Stroke Infark Siriraj Stroke Score (SSS) • SSS = [2, 5 x (Derajat Kesadaran)] + [2 x (Vomitus)] + [2 x (Nyeri Kepala)] + [0, 1 x (Tekanan Diastolik) – [3 x (Atheroma)] – 12 • = (2, 5 x 0) + (2 x 0) + (0, 1 x 122) – (3 x 0) -12 • = 0 + 0 + 12. 2 -0 - 12 • = 0. 2 • = SS diantara -1 s. d 1 1 = Perlu pemeriksaan penunjang (Ct- Scan)

PEMERIKSAAN PENUNJANG PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Hemoglobin 9. 4 (↓) 13. 2 - 17. 3 g/dl Eritrosit 3. 79 (↓) 4. 4 - 5. 9 juta Hematokrit 29. 8 (↓) 40 -52 % UREUM 129. 4 (↑) 10 -50 mg/dl Kreatinin 4. 81 (↑) 0, 45 - 0, 75 (30 Oktober 2017) ↓ (3 November 2017) mg/dl Asam urat 9. 22 (↑) 2 -7 mg/dl PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Hemoglobin 9. 3 (↓) 13. 2 - 17. 3 g/dl Leukosit 10. 8 (↑) 3. 8 - 10. 6 ribu Eritrosit 3. 72 (↓) 4. 4 - 5. 9 juta Hematokrit 28. 8 (↓) 40 -52 % UREUM 96. 6 (↑) 10 -50 mg/dl Kreatinin 3. 31 (↑) 0, 45 mg/dl - 0, 75

CT – SCAN • Infark di pedunculus cerebri kiri, thalamus kanan kiri, crus posterior capsula interna kanan kiri, nucleus lentiformis kanan kiri, capsula eksterna kanan kiri, corona radiate kanan kiri, dan sentrum semiovale kanan kiri • Aging atrofi cerebri • Kalsifikasi dinding arteri vertebralis kanan kiri disertai gambaran vertebrobasiler dolicoectasia

Reflek patologis : negatif Reflek fisiologi : ekstremitas sinistra (-), ekstremitas dextra (+) Ekstremitas: Lemah anggota gerak dextta Pemeriksaan sensibilitas : sulit dinilai • Pemeriksaan Fungsi Vegetatif : • Miksi : tidak ada keluhan • Defekasi : belum BAB sejak 4 hari yll • • Pemeriksaan Rangsang Meningeal Kaku kuduk : Kernig Sign : Brudzinski III : Brudzinski IV : -

• DIAGNOSIS AKHIR Diagnosa klinik : Afasia, Kelemahan anggota gerak kanan Diagnosis topik : Korteks hemisphere serebri sinistra Diagnosis etiologi : Stroke infark Recuurent • Diagnosis tambahan : Hipertensi + CKD

TERAPI • Istirahat / tirah baring • Medikamentosa : (saraf) • • • Infus RL 20 tpm Inj. Brainact (citicoline) 2 x 500 mg Inj. Piracetam 4 gr x 3 Inj. Clopirodogrel 1 x 75 mg Po. Tebokan forte 1 x 1 Po. Pletaal 1 x 1 • Medikamentosa : (Penyakit Dalam) • • • Herbeser CD 1 x 200 Lapibal 1 x 200 Gastrofer 1 x 2 Aminefront 3 x 1 Hemodialisa (hari ke-5 perawatan)

TERAPI • Rehabilitasi medik : Fisioterapi (hari ke-4 perawatan) • Edukasi : • • Mengendalikan faktor resiko. Makan obat dan kontrol ke dokter secara teratur. Menjalani fisioterapi secara rutin sesuai jadual. Edukasi keluarga. • Monitoring : • • • Keadaan umum GCS Tanda vital Defisit neurologis Pemeriksaan penunjang

31/10/2017 S Tidak bisa bicara, tidak bisa Bicara tidak jelas, tidak bisa makan, 1/11/17 tersedak makanan, makan, 2/11/17 tersedak makanan, pasang selang NGT, ekstremitas FOLLOW UP ekstremitas lemah. BAK dbn, tidak BAB 4 hari. O A tidak BAB 2 hari. tidak BAB 3 hari. KU = lemah GCS = 15 (E 4 M 6 V 5) TD = 159/80 S : 36 C, N: 70 x/mnt TD = 165/71 S : 36, 3 C, N: 70 x/mnt TD = 104/56 S : 36, 5 C, N: 70 x/mnt RR: 20 x/mnt Pupil: Isokor, RC +/+, RK +/+ Motorik: 3333 5555 4444 5555 Stroke Infark dd stroke Stroke Infark Recurrent III + CKD Tenggorokan sakit Stroke Infark Recurrent IV + CKD Recuurent II P Inj. Brainact 2 x 500 Inj. Piracetam 4 x 3 Po. Pletaal 1 x 1 Inj. Clopirodogrel 1 x 75 Teboken Forte 1 x 1

• TERIMAKASIH • ADA PERTANYAAN ? ?