Intervencin psicolgica en los trastornos de conducta en

Intervención psicológica en los trastornos de conducta en el aula Ana Miranda Grupo de investigación TDAH y DA. Master de Neurociencia y NEE Doctorado de Neurociencia y Educación Universidad de Valencia Madrid, 2 de Julio 2011

Guión de la Presentación • Estudios longitudinales indican que % alto de niños con P. Conducta tienen riesgo de sufrir inadaptación social a lo largo del ciclo vital (Mannuzza el al, Barkley, et al, , Lahey et al… ), sobre todo en los casos en los que el inicio del PC es antes de los 10 años (Moffitt et al, 2002, 2008) • Papel de la Escuela en la Intervención y Prevención de estos trastornos: 1: Como contexto primario de socialización. Validez Ecológica 2: Mayor implicación de los padres en servicios escolares que clínicos Nuestro objetivo en esta presentación es: • 1) Revisar técnicas de intervención respaldadas por evidencias empíricas: • 2) Conocer las características del enfoque de los programas actuales, para E. Infantil y E. Primaria • 3) Conocer la perspectiva de prevención que se adopta desde la psicología positiva, basada en el concepto de resiliencia.

ESCUELA Y PROBLEMAS DE CONDUCTA T. MODIFICACIÓN CONDUCTA Pelham, Wheler & Chronis, 1998 Pelham & Fabiano, 2008 T. COGNITIVO/ CONDUCTUALES Miranda, Jarque y Tárraga, 2006 PROGRAMAS

ESTRATEGIAS PARA AUMENTAR C. DESEADAS Administración frecuente e inmediata. PREMIOS Consistencia en su utilización. Evitar la saciación. Equilibrio con la importancia de la C. ALABANZAS Descriptivas. Destacar C. Concretas. Sinceras. Evitar añadir si, pero. . . Variar la forma de enunciarlas Combinar A. Específicas con Generales

ESTRATEGIAS PARA DISMINUIR C. NO DESEADAS EXTINCIÓN RIÑAS Exige un gran autocontrol. No es útil para eliminar C. Agresivas o con beneficio inmediato (deberes). Eficacia limitada si son ambiguas, inconsistentes o emocionales. Mantener C. visual y cercanía física. C. RESPUESTA Retirada inmediata de privilegios, equiparados a la conducta y cambiados con frecuencia. AISLAMIENTO Aplicar después de advertir Eliminar cosas divertidas y peligrosas. No + de cinco minutos.

Intervención conductual §Preescolar de 4 años §Criterios de TDAH y TOD §Sin Medicación §Conductas a modificar: hiperactividad agresividad y oposicionismo §Refuerzos combinado con Verduin et al (2008) Evidence-based treatment of Attention Deficit/Hyperactivity Disorder in a preschool age child: A case study.

Juego de Buena Conducta (Van Lier et al, 2004)) • Reduce las C perturbadoras sin restar tiempo de Instrucción • Profesores: 5 sesiones de entrenamiento en la técnica • Sistema de puntos : refuerzos por comportarse bien y seguir las normas del aula. • Se divide a los niños del aula en equipos, con el mismo Nº de niños disruptivos y no disruptivos. Cambiar si surgen desequilibrios en la estructura del grupo. • El juego se desarrolla en intervalos de clase. Deben revisarse las reglas antes de cada periodo • Asignar los puntos al equipo que tenga menos violación reglas

Juego de Buena Conducta (puntos en grupo) y E. correspondencia (Psychology in the School; Ruiz, Pino y Herruzo, 2010) Frecuencia de C. perturbadoras: gritar, levantarse, interrumpir sin permiso cada hora

Ejemplo de Contrato de Contingencias Yo____Nombre del estudiante___, acuerdo lo siguiente 1. 2. 3. 4. Respetar a mis compañeros Prestar atención al profesor cuando esté hablando en clase Obedecer las órdenes del profesor Respetar las reglas del juego en el recreo Cada día que yo cumpla con todo lo anterior podré elegir una de las siguientes cosas, A. Utilizar el ordenador para trabajar o jugar 15 minutos después de clase B. Ayudar al profesor en alguna actividad (borrar pizarra, hacer algún encargo) C Elegir a los compañeros para formar el equipo de football Yo me comprometo a cumplir con este contrato todo lo mejor que pueda Firmado, ___________ Firma del estudiante _____________ Firma del profesor Fecha ______________

TIPO DE INFORME DIARIO NOMBRE_____________FECHA_____________ Valoración del comportamiento del niño hoy en la escuela 1 =Excelente 2=Buena, 3=Suficiente, 4=Pobre, 5=Terrible, PERIODOS DE CLASE CONDUCTAS Levanta la mano para hablar Pide permiso para levantarse Obediencia al profesor Interacciones + con otros niños COMENTARIOS: 1 2 3 4 5

TÉCNICAS COGNITIVO-CONDUCTUALES Conductas : Impulsividad, Labilidad Emocional Déficit en H. Sociales Objetivo: Potenciar generalización en tiempo y contextos - Auto-evaluación con Auto-refuerzo - Autoinstrucciones Habilidades Sociales -Solución de Problemas

Técnicas Cognitivo-Conductuales (Barry & Haraway 2005), apoyo, pero más investigación empírica q Estrategias Auto-observación / Auto-evaluación: • Se enseña a los niños a observar y a registrar su conducta • Se usan claves auditivas o visuales como señal de auto-obs • Efectiva para mejorar las Habilidades de Auto-conciencia q Estrategias de Auto-instrucción: • Entrenar a usar el lenguaje para dirigir comportamiento • Solución de problemas académicos e interpersonales q. Estrategias de Auto-refuerzo: • Se suele combinar con la Auto-evaluación

ESTRATEGIAS DE AUTOINSTRUCCIONES Estoy ante un problema, tengo que. . . PARARME ATENDER Y PENSAR ANTES DE CONTESTAR

ESTRATEGIAS DE AUTOINSTRUCCIÓN ¿Cuál es mi plan? ¿Cómo lo estoy haciendo? ¿Cómo puedo hacerlo? ¿Cómo lo he hecho?

TÉCNICAS DE AUTOEVALUACIÓN REFORZADA Establecimiento de las normas de la clase Entrenamiento en habilidades de autoevaluación Introducción del sistema de economía de puntos

ACORDAR NORMAS SOCIALES DEL AULA • NORMAS MUY IMPORTANTES • NORMAS IMPORTANTES • Evitar Conductas Agresivas • No levantarse del sitio Pegar, morder, insultar, amenazar, gestos Saltar, columpiarse, dar vueltas • Respetar Profesor/Compañeros • Estar tranquilo en el asiento Turnos de palabra, hablar sin gritar, ruido Escurrirse, arrodillarse, cuclillas • Obedecer las Ordenes del Profesor • Estar atento a las tareas Hacer lo que el P. pide en cada momento Escuchar explicaciones, no otras Tareas

ENTRENAMIENTO EN AUTOEVALUACIÓN Regular= 0. 5 puntos Bien = 1 punto Excelente=2 puntos Colocar Cartel en el Aula

SISTEMA DE ECONOMIA DE PUNTOS GENERAL • Recordar conductas metas y su valor • Determinar los premios del menú de refuerzos • Fijar el valor de los premios en puntos • Aplicar el Sistema • Dos niños al finalizar clase de la mañana y dos por la tarde evaluarán su conducta y rendimiento. • Los puntos conseguidos se anotarán en el cuadro semanal en el que figuran TODOS los niños de la clase • Intercambio de puntos por premios en la asamblea del viernes

TÉCNICAS DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS A. Definición del Problema B. Tormenta de ideas. Buscar soluciones alternativas C. Generar consecuencias de las distintas alternativas D. Valorar las alternativas en términos de: 1. ¿Es justa? 2. ¿Qué sentimientos provoca en otras personas? 3. ¿Qué sentimientos me provoca a mi mismo? 4. ¿Es efectiva para solucionar mi problema? E. Seleccionar la mejor alternativa en base a los criterios anteriores

Entrenamiento en Habilidades Sociales • Basado en Aprendisaje social. Enseñanza sistemática de un ¿Qué es? abanico de H. Sociales (conversación, inicio amistad, solución de situaciones difíciles, hacer cumplidos, pedir favores, etc). §Deben de enseñarse de manera cross-situacional y por diferentes agentes, profesores, padres, monitores, etc. §Requieren práctica intensiva tanto en la sesión de entrenamiento como fuera Diálogo razonado sobre la habilidad. Tópicos conversacionales ¿Estadios? Modelado y Juego de Roles Feddback y repetición del ensayo conductual. Más y más feedback, dando la oportunidad de reflexionar sobre el propio comportamiento y el de los demás

Entrenamiento en Habilidades Sociales • Habilidades Paralinguísticas: • Volumen de la voz • Tono de voz y las inflexiones • Rapidez y ritmo del mensaje comunicativo Contenido Verbal: • Componentes verbales específicos • Lenguaje claro y apropiado • Evitar críticas ¿Programas? Michelson, Inés Monjas, Goldstein, Vallés Arándiga etc

Enfoque actual de los Programas de Actuación -Centrados en la validez ecológica y en la fidelidad al tratamiento. -Basados en la evidencia demostrada por métodos científicos - Programas que incluyen múltiples técnicas - Múltiples contextos: profesores, padres y con estudiantes Programas E. Infantil -Herramientas Mente -Programa” Años Increibles” y Escuela Dinosaurio Programas E. Primaria Programas de “Resiliencia Basados en la Ps. Positiva

Tools of the Mind Entrenamiento en FE (Adele Diamond) Andamiaje : profesor y compañeros (Vygotski) FE Atención Control inhibitorio Flexibilidad Razonamiento Memoria de trabajo Resolución de problemas Objetivo. Desarrollo de las FE mediante actividades del currículum y de la interacciones interpersonales, incluyendo: 1. - Utilización de ayudas externas para facilitar la atención y la memoria 2. - Uso del lenguaje auto regulatorio privado 3. - Juego dramático

Ayudas externas y concretas El Profesor da a cada niño de la pareja un dibujo con unos labios y al otro un oído, explicando que “Los oídos no hablan , escuchan”. Es la señal visual para recordar al niño: No hablar, esperar el turno y escuchar Lectura parejas monitoreo d comprensión Regular el comportamiento de otros El niño que comprueba el conteo potencia la inhibición al esperar a que finalice el otro su trabajo. El niño que “cuenta” se implica en autoreflexión mientras mira la comprobación, piensa en su ejecución, y en si su respuesta es o no es correcta

Juego de Representación Social El niño crea un “plan de juego con la ayuda del profesor antes de la sesión (Por ej, “Seré un astronauta que viajaré a la luna”) Se les enseña a pensar en sus planes, en el escenario del juego y en el papel que van a representar En el juego de representación social los niños tienen que mantener en la memoria de trabajo su papel y el de sus compañeros, inhibir acciones del personaje que representan los además y ajustar sus turnos de acuerdo con el argumento ( flexibilidad mental)

PROPUESTAS Desarrollar autodirección del comportamiento en E. Infantil a través de objetivos del Currículum: lenguaje y cálculo. Autoinstrucciones (Lenguaje Interno como Regulador Conducta) Auto-Evaluación (Auto-Análisis de la actividad) Diálogos Metacognitivos sobre las actividades (Enseñanza Recíproca): 1. - Preguntas de Comprensión (sobre las demandas de la tarea) 2. - P. Conexión: (Relacionar el problema con otro similar anterior) 3. - P. Estratégicas (Centradas en Estrategias a aplicar en la actividad) 4. - P. Reflexión (Monitorizar el progreso a meta y valorar la solución

Incredible Years. Curriculum para desarrollar H Sociales y S. de Problemas en la clase • Niños con P. Conducta o en riesgo por F. temperamento o por estresores ambientales cuyas H. sociales no se desarrollan por aprendizaje incidental. • Basado en la T. del Aprendizaje social y en los procesos de socialización profesor-niño • Enseña empatía, toma de perspectiva, amistad, H de comunicación, control de la ira, y solución de problemas • Mascotas: Detective Wally, Molly Maneras y Tortuga Pepe • (Webster-Stratton , Reid and Stool. Miller 2004; 2008)

Apatosaurus Unidad 1: Introducción a la escuela de Dinosaurios • Comprender la importancia de las reglas • Participar en el proceso de realización de las reglas • Comprender lo que pasa si las reglas no se cumplen. • Aprender cómo ganar premios por buenas conductas. • Aprender cómo entablar amistades

Iguanodon Unidad 2: Hacer un buen trabajo de detective Wally. Escuchar, esperar, Concentrarse, comprobar y cooperar. • Aprender a escuchar, esperar, evitar interrupciones y levantar la mano para hacer preguntas en clase. • Aprender cómo manejar a otros niños que se burlan e interfieren con la realización del trabajo en la escuela • Aprender a pararse, pensar y revisar el trabajo • Aprender la importancia de cooperar con el profesor y otros niños. • Participar, concentrarse

Triceratops Unidad 3: Entender y detectar sentimientos • Aprender las palabras para nombrar distintos sentimientos • Aprender a decir cómo se siente uno con expresiones verbales y no verbales • Aumentar la conciencia de los gestos faciales que se usan para expresar emociones • Aprender distintas formas de relajarse • Entender porqué ocurren los diferentes sentimientos • Entender los sentimientos desde diferentes perspectivas • Practicar hablando sobre los sentimientos

Stegosaurus U. 4: Wally enseña pasos de S. de problemas • Aprender a identificar el problema • Pensar en las soluciones de un problema hipotético • Aprender cómo inhibir las reacciones impulsivas • Aprender lo que significa pedir disculpas • Aprender a entender que las soluciones tienen diferentes consecuencias • Aprender cómo evaluar de forma crítica las soluciones propias y las de los demás

T-Rex Uni. 5: Pequeña Tortuga enseña a manejar la ira • Reconocer que la ira interfiere en la solución de problemas • Entender la historia de la Tortuga Pepe sobre cómo manejar la ira y obtener ayuda • Entender cuando las disculpas son útiles/ ayudan • Reconocer la ira en uno mismo y en los otros • Entender que la ira está bien sentirla “dentro” pero no actuar pegando o hiriendo a otras personas • Practicar respuestas alternativas ante la burla, o las críticas de un adulto enfadado

Allosaurus U. 6: Molly Manners enseña a ser amable • Aprender lo que significa la amistad y como ser amigos. • Entender formas de ayudar a los demás • Aprender el concepto de compartir y la relación entre compartir y ayudar • Comprender lo que significa trabajar en equipo • Entender los beneficios de compartir, ayudar y trabajar en equipo

Allosaurus U. 6: Molly Manners enseña a ser amable • Aprender lo que significa la amistad y como ser amigos. • Entender formas de ayudar a los demás • Aprender el concepto de compartir y la relación entre compartir y ayudar • Aprender lo que significa trabajo en equipo • Entender los beneficios de compartir, ayudar y trabajar en equipo

Brachiosaurus U 7: Molly explica cómo hablar con amigos • Aprender cómo hacer preguntas y pedir algo a un amigo • Cómo escuchar atentamente lo que un amigo está diciendo • Entender porqué es importante decir lo que se piensa cuando algo te molesta • Entender cómo y cuándo disculparse o hacer un cumplido • Aprender cómo entrar en un grupo de niños que están ya jugando • Cómo hacer sugerencias en vez de dar ordenes

E. Primaria: Intervención en la Escuela: Tres Programas para TDAH Programa Niños • Técnicas de Auto-Instrucción • Solución de Problemas • Entrenamiento en Habilidades Sociales • Información sobre TDAH Programa Profesores • Técnicas de Modificación de Conducta • Motivación a los niños para la aplicación de autoinstrucciones • Ténicas de Solución de Problemas Programa Padres • Información sobre TDAH • Técnicas de Modificación de Conducta • Técnicas de Autoinstrucción y Auto-evaluación con Refuerzo • Estrategias Instruccionales • Informa Escuela-Casa Miranda et al (2010)

Crononograma Programas de Intervención Semanas 1ª 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª 9ª 10ª Niños Padres Profesores Presentación Conocimientos sobre el TDAH Presentación Autoinstrucciones Economía de fichas Conocimientos sobre el TDAH Modificación de conducta Autoevaluación reforzada Solución de problemas Refuerzo académico Control de la ira Afrontamiento del estrés Habilidades sociales Adaptaciones curriculares

Estatus sociométrico Porcentajes del grupo experimental en el pretest y el postest

Ganancias en puntuaciones z de medidas neuropsicológicas para los grupos con TDAH tratado y no tratado (Miranda, Presentación, Siegenthaler y Jara, Journal of Learning Disabilities, ) Atención CPT Control Inhibitorio CPT Memoria verbal WMS Memoria viso-espacial TEMPORO Planificación Flexibilidad TORRE DE WISCONSIN LONDRES

Calificaciones Porcentajes de suspensos de ambos grupos en los tres momentos experimental control

ENFOQUE PREVENTIVO. PSICOLOGIA POSITIVA FACTORES DE PROTECCIÓN (Luthar, Zelazo, Rutter 1. Facilitan el éxito ante las adversidades 2. Disminuyen el riesgo de desajuste social, aún cuando exista un potencial riesgo biológico (P. . ej, DRD 4) Autoconciencia: “Identificar dónde está la dificultad de los problemas” Estrategias de afrontamiento Técnicas para afrontar el estrés y la frustración, manteniendo una actitud positiva Autoconcepto. Imagen positiva de sí mismo, confianza en las propias competencias. Relaciones positivas con el profesor(afectuosas y confianza). Permiten construir creencias adaptativas y desarrollar competencias conductuales y socio-emocionales (Baker, Grant & Morlok, 2008; Litner y Mann-Feder, 2009).

FACTORES PROTECTORES DE LA SAVI EN TDAH Miranda et al, 2011 Autoconciencia habilidad Y limitaciones Capacidad para incorporar feedback y usar ayudas Tienen un buen concepto de sí mismos Estrategias para Afrontar el estrés

ESTRATEGIAS PARA LA AUTOCONCIENCIA Elaborar listas de las potencialidades, limitaciones talentos especiales e intereses. Comentar comportamientos de otros compañeros y amigos refiriéndose a limitaciones y capacidades Motivar para que comenten y analicen su experiencia, tanto de los éxitos como de los fracasos Asesoramiento vocacional: carreras y trabajos que se adapten mejor a sus capacidades y limitaciones Transmitirle que se le acepta como es y la confianza en su potencial para mejorar

ESTRATEGIAS PARA MANEJAR EL ESTRÉS MOTIVANDO A LOS ESTUDIANTES A QUE AFRONTEN LOS ERRORES Y EL FRACASO Describan situaciones que provocan estrés en su vida Hagan listado de manifestaciones corporales que tienen cuando empiezan a estar estresados. Detecten los “signos de aviso” del estrés y usen E. de afrontamiento si alcanzan un punto crítico Aprendan las técnicas básicas de relajación (respiración profunda, relajación muscular, mindfullnes).

ESTRATEGIA PARA POTENCIAR AUTOCONCEPTO Biblioterapia Entrenamiento en Habilidades Sociales Aprendizaje cooperatipo y tutoría entre compañeros Técnicas de solución de problemas Empatía. Teoría de la Mente

. EL PAPEL FUNDAMENTAL DE LA FAMILIA

Estrés en familias con hijos con Problemas de Conducta. Modelo Abidin • V. TEMPERAMENTO Distrabilidad Hiperactividad Adaptabilidad Reactividad Demandas ESTRÉS PARENTAL ESTILOS DISCIPLINA • Depresión • Competencia parental • Restricciones rol parental • Permisividad • Sobrereacción • Aislamiento • Salud • Verborrea • Relación Conyugal Humor negativo RELACIÓN BIDIRECCIONAL: A su vez los niños con temperamento difícil posiblemente resulten más afectados por las prácticas de educación negativas

• Miranda, Grau, Marco, Roselló: (2007) – Las madres con niños con PC, TOD y TDAH tienen un estilo de disciplina más emocional mostrándose más autoritarias y reaccionando con mayor irritabilidad. • Suelen aplicar estrategias de disciplina más inconsistentes y agresivas. • Las intervenciones deben incorporar un componente que no se centre únicamente en el entrenamiento de técnicas de manejo de conducta, sino las dimensiones afectivas de la paternidad: • Técnicas de solución de problemas • Reestructuración cognitiva • Relajación

Intervención. Plano Afectivo/Emocional Miranda y García (2007) • Módulo 1. Educación sobre el TDAH – Contenidos: • Historia y presuntas causas del TDAH • Síntomas nucleares y dificultades asociadas • Resultados en la adolescencia y vida adulta • Información de los derechos educativos y económicos • Recursos en la comunidad y cómo conseguirlos – Objetivos: Corregir posibles errores de los padres sobre el trastorno y ayudarles a generar expectrativas realistas.

Módulo 2. Comprensión del estrés › Contenidos: Definición del estrés y claves para reconocerlo Efecto del estrés en las funciones de los padres Tensiones asociadas a la paternidad de niños con TDAH: formas eficaces e ineficaces de afrontarlas Habilidades de manejo del tiempo Técnicas de relación Afrontamiento del estrés › Objetivos: Guiar a los padres para encontrar el equilibrio entre las demandas de los hijos, la pareja o los compañeros y sus necesidades.

Módulo 3. Reestructuración cognitiva – Contenidos: • Enseñar y demostrar la relación entre pensamientos, emociones y conducta • Identificar errores cognitivos comunes y discutir sus efectos en emociones y conductas • Sustituir cogniciones erróneas por otras más adaptadas – Objetivos: Ayudar a los padres a desarrollar expectativas realistas sobre sus hijos y sobre sí mismos. Reducir el arousal emocional cuando no se cumplen las expectativas. Disminuir el impacto de los comentarios de otras personas

Módulo 4. Solución de problemas – Contenidos: descripción y modelado de frases: • Identificación y definición del problemas • Generación de soluciones (Brainstorming) • Evaluación de las alternativas • Implementación de la solución elegida • Evaluación de los resultados – Objetivos: Capacitar a los padres para dar respuestas adaptativas a las situaciones estresantes. Incrementar sus sentimientos de autoeficacia y autocontrol.

Módulo 5. Habilidades de comunicación – Contenidos: • Identificar formas disfuncionales de comunicación padres/hijos, pareja, familia y profesionales de la salud y educación • Descripción y modelado de estrategias efectivas • Comunicación de premisas básicas – Objetivos: facilitar la obediencia en las interacciones padres -hijo. Aumentar el apoyo entre la pareja. Identificar las necesidades del niño