Trastornos de Conducta como expresin de otros trastornos

Trastornos de Conducta como expresión de otros trastornos emocionales Dr. Antonio Pelaz Antolín Doctor en Medicina Especialista en Psiquiatría Psiquiatra Infantil del H. Clínico San Carlos Clínica CADAPA www. cadapa. com apelaz@gmail. com

. . . nuestros adolescentes ahora aman el lujo, tienen pésimos modales y desdeñan la autoridad. Muestran poco respeto por sus superiores y prefieren la conversación insulsa al ejercicio. Los muchachos son ahora los tiranos y no los siervos de sus hogares. Ya no se levantan cuando alguien entra en su morada. No respetan a sus padres, conversan entre sí cuando están en compañía de sus mayores. Devoran la comida y tiranizan a sus maestros. . . SOCRATES, s IV a. C

DEFINICION l Transgresión de las normas/invasión en los derechos de los demás l Mentiras-homicidio l En grupo o en solitario l Entidad propia o comórbida

DEFINICION l Mentiras l Falsificaciones l Amenazas l Fugas l Novillos l Incendios l Agresiones l Tóxicos l Crueldad l Asaltos l Robos l Vandalismo l Desobediencias l Homicidios l Provocaciones l Violaciones

DEFINICION l Actitud l Arrogancia desafiante l Negativismo l Oposicionismo l Exigencia y tiranía l Sarcasmo l Humor sádico l Rebeldía l Reacciones explosivas l Rudeza l Expresiones soeces l Discutir permanentemente

EPIDEMIOLOGIA l Uno de los principales motivos de consulta en Salud Mental l Rabietas en el 5 -10% de los menores de 5 años l T. Antisocial 3% de los varones y 1% de las mujeres l Urbano > Rural

ETIOLOGÍA Multifactorial Td. C F. Sociales F. Individuales F. Familiares

ETIOLOGÍA F. Sociales • Violencia y delincuencia como expresión de los valores sociales de una subcultura • Menor nivel cultural, educativo y económico • Falta de acceso a recursos sociales • Bandas • TV y Videojuegos

ETIOLOGÍA F. Sociales A los 18 años un individuo ha visto 200. 000 actos violentos 40. 000 asesinatos

ETIOLOGÍA F. Sociales El 84% de los chavales ve la tele para entretenerse, y prefiere los 'reality' y las series a los dibujos. Sólo el 25% del tiempo que los niños ven la tele corresponde a programas para ellos. Sólo el 8, 3% de las emisiones de 2003 fueron espacios infantiles. Dos de cada tres padres no controlan lo que ven sus hijos en la tele. Uno de cada tres chavales tiene televisor en su habitación Y uno de cada tres jóvenes enciende la TV nada más llegar a casa.

ETIOLOGÍA F. Familiares 1. Agresividad/Violencia 2. Falta de supervisión 3. Disparidad de criterios 4. Falta de consistencia en las normas 5. Desorganización del vínculo

ETIOLOGÍA F. Familiares 6. Deprivación afectiva 7. Tóxicos 8. Enf. Mentales 9. Hermanos conflictivos 10. Depresión materna postparto

ETIOLOGÍA F. Individuales

ETIOLOGÍA F. Individuales Vulnerabilidad 1. Genéticos Desconocido 2. Neuroquímicos Monocigotos 3. Neuroanatómicos 47 XYY 4. Perinatales Hijos dados en adopción 5. Temperamentales 6. Enf. Psiquiátricas

ETIOLOGÍA F. Individuales 1. Genéticos 2. Neuroquímicos 3. Neuroanatómicos Adrenalina en ratas Baja serotonina en humanos Cortisol 4. Perinatales 5. Temperamentales 6. Enf. Psiquiátricas Agresividad

ETIOLOGÍA F. Individuales 1. Genéticos 2. Neuroquímicos Hipotálamo 3. Neuroanatómicos Amígdala (Regulación miedo/ira) 4. Perinatales Corteza prefrontal orbitaria 5. Temperamentales 6. Enf. Psiquiátricas

ETIOLOGÍA F. Individuales 1. Genéticos 2. Neuroquímicos 3. Neuroanatómicos 4. Perinatales 5. Temperamentales 6. Enf. Psiquiátricas Prematuro Anoxia Consumo de OH y tabaco

ETIOLOGÍA F. Individuales 1. Genéticos 4. Perinatales T. Difícil • Calidad ánimo negativo • Poca perseverancia • Fácil distracción • Reacciones emocionales intensas 5. Temperamentales Débil autocontrol emocional e impulsividad 6. Enf. Psiquiátricas Falta de culpabilidad, frialdad, egoísmo 2. Neuroquímicos 3. Neuroanatómicos

ETIOLOGÍA F. Individuales 1. Genéticos 2. Neuroquímicos 3. Neuroanatómicos 4. Perinatales 5. Temperamentales 6. Enf. Psiquiátricas T. Depresivos TAB Psicosis TDAH T. Adaptativos T. Personalidad

EVALUACION HISTORIA CLINICA DETALLADA Qué le ocurre Desde cuando A qué lo atribuye

EVALUACION l Intensidad l Frecuencia l Conducta l CONTEXTO l Repercusión en los demás l Reacción del niño ante su conducta l Tiempo de evolución l Desarrollo evolutivo del chico POR QUÉ Y PARA QUÉ

EVALUACION

EVALUACION Clasificaciones CIE 10 (1992) DSM 5 (2013)

CIE 10 (1992) F 43. 2 Trastornos de adaptación F 43. 24 Con predominio de alteraciones disociales l F 43. 25 Con alteración mixta de emociones y disociales l Pautas para el diagnóstico: Forma, contenido y gravedad de los síntomas Antecedentes y personalidad Acontecimiento estresante, situación o crisis biográfica

CIE 10 (1992) F 90. 1 T. Hiperquinético disocial (cuando se cumplen los dos) F 91 T. Disociales • • • F 91. 0 TD Limitado al contexto familiar F 91. 1 TD en niños no socializados F 91. 2 TD en niños socializados F 91. 3 TD desafiante y oposicionista F 91. 8 Otros TD F 91. 9 TD sin especificar Tener en cuenta la edad, y el comportamiento Si aparece en el contexto de otro diagnóstico el TD queda excluido CIE 10 25

CIE 10 (1992) F 92 TD y de las emociones mixtos. Hace referencia a los TD que se acompañan de manifestaciones claras y marcadas de depresión, ansiedad u otras alteraciones de las emociones. • F 92. 0 TD depresivo. • F 92. 8 Otros TD y de las emociones mixto. TD acompañado de ansiedad, temores, obsesiones, compulsiones, despersonalización, desrealización, fobias o hipocondría. • F 92. 9 TD y de las emociones mixto sin especificación. CIE 10 26

DSM 5 (2013) • T Adaptativos en los T relacionados con trauma y stress – Con alteración de la conducta (F 43. 24) – Con alteración mixta de las emociones y de la conducta (F 43. 25) Estresor identificado y reacción desproporcionada con gran impacto en la vida del paciente DSM 5 27

DSM 5 (2013) • Disruptive, impulse-control and conduct disorders Problemas en el autocontrol emocional y conductual – TOD (F 91. 3) – T. Explosivo Intermitente (F 63. 61) – TC Tres especificadores • Edad: inicio en infancia (F 91. 1), adolescencia (F 91. 2), sin especificar (F 91. 9) • Con emociones prosociales limitadas: falta de remordimiento, falta de empatía, desinterés por el rendimiento, superficialidad en las relaciones • Gravedad: leve, moderado, grave DSM 5 28

DD según especificadores Edad Infancia • • TDAH temperamento difícil más agresivos y crueles Persistente y peor Px Adolescencia • menos agresivos • más en compañía • mejor Px Bernstein B. Conduct Disorder. Medscape, 2014 Buitelaar JK et al. Conduct Disorders. Eur Child Adolesc Psychiatry, 2013; 22 (Suppl 1): s 49 -s 54) Goldstein RB et al. Antisocial disorder with childhood vs adolescent onset conduct disorder. J Nerv Ment Dis, 2006; 194(9): 667 -675 29

DD según especificadores Sensibilidad Baja Alta Severo Violentos Persistente Responden peor al castigo Menor implicación en ttos Más asociado a neuroticismo Bernstein B. Conduct Disorder. Medscape, 2014 Klahr A. et al. Practioner Review: evaluation of the known behavioral heterogeneity in conduct disorder to improve its assessment and treatment. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2014 Frick PJ et al. Can callous-unemotional traits enhance the understanding……. . Psychological Bulletin, 2014; 140(1): 1 -57 30

DD según especificadores TDAH Más problemas académicos Más problemas sociales Más problemas internalizantes Comparten alteración importante en funciones ejecutivas Michael Rutter, Eric Taylor, Editors. Child and Adolescent Psychiatry, Fourth Edition. Blackwell Science 2002 Klahr A. et al. Practioner Review: evaluation of the known behavioral heterogeneity in conduct disorder to improve its assessment and treatment. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2014 31

DD según especificadores Agresividad Incumplimiento de normas Más contenidos Impulsivos Con remordimiento Culpan a otros de lo sucedido Dificultad en resolución de conflictos Dif. Interpersonales Peor regulac. emocional Persiste con la edad Dif. Interpersonales Disminuye con la edad Peor cognitivamente (FE y CI) Klahr A. et al. Practioner Review: evaluation of the known behavioral heterogeneity in conduct disorder to improve its assessment 32 and treatment. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 2014

DD Reflexión Sensibles Síntomas ppal RABIETAS Agresividad Remordimiento Rumiac. /Activac. OD consecuencia Autoconcepto ----- Insensibles INCUMPLIMIENTO DE NORMAS D-O Terco-Polémico Susceptible. Rencoroso Hiriente-Fríaldad OD causa +/33

EVALUACION Diagnóstico Diferencial Td. C Puro Intensidad Grave Patrón Persistente Sin remordimiento Con indiferencia y crueldad T. Disocial de la personalidad Td. C + Síntomas acompañantes De forma Recortada Intensidad variable Remordimiento Culpa T. Depresivos TAB TDAH T. Personalidad Psicosis T. Adaptativos

EVALUACION Diagnóstico Diferencial T. Depresivos Pérdida de ilusión por actividades habituales, no disfrutar de lo que se hace, apatía. . . Humor deprimido con tristeza, melancolía Pérdida de interés: ausencia de juego, abandono de actividades, aburrimiento Falta de energía en forma de hipoactividad o cansancio excesivo Aislamiento Somatizaciones Ansiedad de separación, fobias Ideas autolíticas

EVALUACION Diagnóstico Diferencial T. Bipolar Manía Animo expansivo y eufórico Verborreicos – Fugas de ideas Grandiosidad Conductas desorganizadas, desinhibidas e hipersexualizadas Depresión

EVALUACION Diagnóstico Diferencial T. Déficit de Atención con Hiperactividad l l l l Déficit de atención l l Impulsividad l l Muy movido-Motor Cambia de actividad No termina tareas Despistado-olvidos Pierde cosas Dificultad en planificación de tareas No previsión de consecuencias ni del tiempo Dificultad para esperar turno Mal rendimiento académico Problemas en relación con iguales Baja autoestima

EVALUACION Diagnóstico Diferencial T. Personalidad Forma de ser que no funciona Inestabilidad emocional Inconstancia en consecución de objetivos Dificultades en relaciones interpersonales Dificultad en control de impulsos

EVALUACION Diagnóstico Diferencial Kraepelin: “Defectos morales de la infancia” Agresividad, crueldad, impulsividad, falta de simpatía, irritabilidad. Personalidades morbosas y no enfermedades Gran componente genético Schneider: “Personalidades anormales” Alteración impulsos y agresividad Constitucional-Innato

EVALUACION Diagnóstico Diferencial Psicosis (Esquizofrenia y Otros Trastornos) Alteración grave de la percepción de la realidad, de las emociones y de la conducta Ideas delirantes y alucinaciones Embotamiento afectivo e inadecuación de la expresión de las emociones Conductas bizarras

EVALUACION Diagnóstico Diferencial T. Adaptativos Fracaso de los recursos personales disponibles para dar respuesta a situaciones de estrés físico o psicológico Duelo por fallecimientos Crisis familiares (económicas, legales, laborales, salud, separaciones, abandono del hogar de algún miembro familiar) Vivencias traumáticas Acoso escolar Enfermedades graves Mudanzas. . .

TRATAMIENTO No existe tratamiento específico Complejo y difícil Individualizado Combinado Multidisciplinar Englobe al menor, familia, colegio y personas relacionadas La prevención es la mejor medicina

TRATAMIENTO Con el menor 1. Farmacología si precisa 2. Entrenamiento en resolución de problemas Antes, durante, después 3. Entrenamiento en HHSS 4. Incremento conductas prosociales (extraescolares) 5. Cognición social 6. Comprensión de emociones 7. Gestión de la cólera

TRATAMIENTO Con el menor Comprensión de emociones Miedo Tristeza Rabia Alegría Afecto Protección Comprensión Compartir

TRATAMIENTO Con el menor Comprensión de emociones Se callan Rumiación Activación Cólera

Gestión de la cólera - ACEPTACION Y COMPROMISO Antecedente Ext Discusión Situación Equivocac. Comentario = Comp. Int. Pensamiento Sentimiento = Consecuencia Inmediata Huir Desafiante Oposicionismo Golpes Gritos Insultos Tormenta de ideas Caja de herramientas ALIVIO Post. Reproche Culpa Vergüenza Descontrol Castigos ALIVIO

TRATAMIENTO Personas relacionadas 1. Modificar el entorno 2. Prevenir comportamientos negativos 3. Aprender a responder a estos comportamientos 4. Entrenarles para que enseñen a los niños los comportamientos adecuados 5. Entrenarles para que permitan a los niños asumir su responsabilidad 6. Enseñarles a negociar

TRATAMIENTO Personas relacionadas Dedicar un tiempo especial de no educar, sin normas Prestar atención positiva basada fundamentalmente en los logros, sin añadidos referentes al pasado o al futuro Describir comportamiento sin descalificar a la persona Retirarse si vas a empeorar el enfrentamiento Dar órdenes eficaces, breves y firmes, no preguntarlas ni pedirlas por favor

TRATAMIENTO Personas relacionadas Límites claros y cumplirlos (promesas y amenazas) Evitar agresividad y luchas de poder Enseñar a buscar soluciones y no culpables Dar responsabilidades y permitir el error

TRATAMIENTO Personas relacionadas Priorizar la lucha Nivel A: Padres Nivel B: Negociado Nivel C: Niño Consistencia entre ambos padres Coherencia: cumplo lo que digo Consistencia: siempre igual Constancia: mantengo en el tiempo Afecto incondicional

ESCUCHA ACTIVA ATENCION SEÑALES DESCRIBIR EMOCION DE NO NEGAR ESCUCHA NO CRITICAR NO JUZGAR NO PROFETIZAR NO SERMONEAR DISCUSION DEFENSA SILENCIO

Conclusiones No todos los que se comportan de forma negativista desafiante o tienen una conducta distorsionada tienen un TND/Td. C Hay que evaluar los aspectos emocionales Los niños no se comportan mal porque quieran, sino porque no saben, o porque no pueden. Por tanto, hay que enseñarles cómo 52

Fábula de la ira y la tristeza

MUCHAS GRACIAS