EVALUACIN PSICOLGICA DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA GRAN

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA

GRAN RELEVANCIA • POR SU ALTA PREVALENCIA CIFRAS MUY DISTINTAS, APROX 2 -16% DEPENDE DE SI ES MUESTRA COMUNITARIA O CLÍNICA DE LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (DSM, CIE) DE LOS INSTRUMENTOS UTILIZADOS DE LOS INFORMANTES (PADRES, PROFESORES O NIÑOS) DEL RANGO DE EDAD • POR SU EVOLUCIÓN UN ALTO PORCENTAJE EVOLUCIONA A TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD ANTISOCIAL O TIENE PROBLEMAS EN LA EDAD ADULTA Y ADEMÁS TIENEN UNA ALTA COMORBILIDAD CON OTROS TRASTORNOS

CONSIDERACIONES PREVIAS ¿ES UN TRASTORNO? problema Normal en una etapa del desarrollo trastorno

DOS FORMAS DIFERENTES DE ABORDAR LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA • DIAGNÓSTICO CATEGORIAL O ETIQUETADO PSIQUIÁTRICO • DIAGNÓSTICO DIMENSIONAL (TAXONÓMICO, EMPÍRICO, FACTORIAL, BOTTON UP)

LOS TRASTORNOS POR DÉFICIT DE ATENCIÓN Y COMPORTAMIENTO PERTURBADOR SEGÚN EL DSM-IV • Criterios para el diagnóstico del Trastorno disocial A. Un patrón repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos básicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestándose por la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los últimos 6 meses: Agresión a personas y animales 1. a menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros 2. a menudo inicia peleas físicas 3. ha utilizado un arma que puede causar daño físico grave a otras personas (p. ej. , bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) 4. ha manifestado crueldad física con personas 5. ha manifestado crueldad física con animales 6. ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej. , ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsión, robo a mano armada) 7. ha forzado a alguien a una actividad sexual Destrucción de la propiedad 8. ha provocado deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves 9. ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios) Fraudulencia o robo 10. ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona 11. a menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, "tima" a otros) 12. ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víctima (p. ej. , robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones) Violaciones graves de normas 13. a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 años de edad 14. se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o sólo una vez sin regresar durante un largo período de tiempo) 15. suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de los 13 años de edad B. El trastorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad. Especificar el tipo en función de la edad de inicio: Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de edad Especificar la gravedad: Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y los problemas de comportamiento sólo causan daños mínimos a otros Moderado: el número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre "leves" y "graves" Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico o los problemas de comportamiento causan daños considerables a otros. • Criterios para el diagnóstico del Trastorno negativista desafiante A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o más) de los siguientes comportamientos: 1. a menudo se encoleriza e incurre en pataletas 2. a menudo discute con adultos 3. a menudo desafía activamente a los adultos o rehusa cumplir sus obligaciones 4. a menudo molesta deliberadamente a otras personas 5. a menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento 6. a menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros 7. a menudo es colérico y resentido 8. a menudo es rencoroso o vengativo Nota: Considerar que se cumple un criterio sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables. B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral. C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno del estado de ánimo. D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.

LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO Y DISOCIALES SEGÚN LA CIE-10 • F 90 -98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia y adolescencia. F 90 Trastornos hipercinéticos. F 90. 0 Trastorno de la actividad y de la atención. F 90. 1 Trastorno hipercinético disocial. F 90. 8 Otros trastornos hipercinéticos. F 90. 9 Trastorno hipercinético sin especificación. F 91 Trastornos disociales. F 91. 0 Trastorno disocial limitado al contexto familiar. F 91. 1 Trastorno disocial en niños no socializados. F 91. 2 Trastorno disocial en niños socializados. F 91. 3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista. F 91. 8 Otros trastornos disociales. F 91. 9 Trastorno disocial sin especificación. F 92 Trastornos disociales y de las emociones mixtos. F 92. 0 Trastorno disocial depresivo. F 92. 8 Otros trastornos disociales y de las emociones mixtos. F 92. 9 Trastorno disocial y de las emociones mixto sin especificación.

• F 91. 3 Trastorno disocial desafiante y oposicionista Trastorno disocial característico de niños con edades por debajo de los 9 ó 10 años. Viene definido por la presencia de un comportamiento marcadamente desafiante, desobediente y provocador y la ausencia de otros actos disociales o agresivos más graves que violen la ley y los derechos de los demás. El trastorno requiere que se satisfagan las pautas generales de F 91. Un comportamiento malicioso o travieso grave no es en sí mismo suficiente para el diagnóstico. Muchos autores consideran que las formas de comportamiento de tipo oposicionista desafiante representan una forma menos grave de trastorno disocial, más bien que un tipo cualitativamente distinto. No hay datos experimentales sobre si la diferencia es cuantitativa o cualitativa. Sin embargo, los hallazgos actuales sugieren que si se tratara de un trastorno distinto, lo sería principal o únicamente en los niños más pequeños. Se debe utilizar esta categoría con cautela, sobre todo con los niños de mayor edad. Los trastornos disociales clínicamente significativos en los niños mayores suelen acompañarse de un comportamiento disocial o agresivo que van más allá del desafío, la desobediencia o la subversión, aunque con frecuencia suele precederse de un trastorno disocial oposicionista en edades más tempranas. Esta categoría se incluye para hacerse eco de la práctica diagnóstica habitual y facilitar la clasificación de los trastornos que aparecen en los niños pequeños. Pautas para el diagnóstico • El rasgo esencial de este trastorno es una forma de comportamiento persistentemente negativista, hostil, desafiante, provocadora y subversiva, que está claramente fuera de los límites normales del comportamiento de los niños de la misma edad y contexto sociocultural y que no incluye las violaciones más importantes de los derechos ajenos que se reflejan en el comportamiento agresivo y disocial especificado para las categorías de trastornos disociales F 91. 0 a F 91. 2. Los niños con este trastorno tienden frecuentemente a oponerse activamente a las peticiones o reglas de los adultos y a molestar deliberadamente a otras personas. Suelen tender a sentirse enojados, resentidos y fácilmente irritados por aquellas personas que les culpan por sus propios errores o dificultades. Generalmente tienen una baja tolerancia a la frustración y pierden el control fácilmente. Lo más característico es que sus desafíos sean en forma de provocaciones que dan lugar a enfrentamientos. Por lo general se comportan con niveles excesivos de grosería, falta de colaboración resistencia a la autoridad. • Este tipo de comportamiento suele ser más evidente en el contacto con los adultos o compañeros que el niño conoce bien y los síntomas del trastorno pueden no ponerse de manifiesto durante una entrevista clínica. • La diferencia clave con otros tipos de trastornos disociales es la ausencia de violación de las leyes o de los derechos fundamentales de los demás, tales como el robo, la crueldad, la intimidación, el ataque o la destrucción. La presencia definitiva de cualquiera de estas formas de comportamiento excluye el diagnóstico. Sin embargo, el comportamiento disocial oposicionista-desafiante, tal como se ha perfilado en el anterior párrafo, se encuentra con frecuencia en otros trastornos disociales. • Excluye: Trastornos disociales con comportamiento abiertamente disocial o agresivo (F 91. 0 -F 91. 2).

• LAS ETIQUETAS DIAGNÓSTICAS SON DIFERENTES • TAMBIÉN SON DIFERENTES LOS CRITERIOS REQUERIDOS PARA DAR UN DIAGNÓSTICO • EL NUEVO DSM 5 HARÁ MODIFICACIONES

EL ENFOQUE DIMENSIONAL • DIMENSIONES, RASGOS O CONDUCTAS • ACHENBACH, CBCL CONDUCTAS ANÁLISIS FACTORIAL ESCALAS Ansiedad-depresión Retraimiento-depresión Quejas somáticas Problemas sociales Problemas de pensamiento Problemas de atención Romper normas Conducta agresiva EXTERNALIZANTE ANÁLISIS FACTORIAL 2º ORDEN 2 FACTORES INTERNALIZANTE

EL INFORMANTE • REQUISITO IMPORTANTE: DISTINTOS INFORMANTES – RECOGEN DISTINTOS PUNTOS DE VISTA – INFORMAN DEL COMPORTAMIENTO EN DIFERENTES CONTEXTOS ¿QUIÉNES SON LOS INFORMANTES? PADRES PROFESORES NIÑOS

EL INFORMANTE PERO EL ACUERDO ENTRE INFORMANTES ES BAJO ACUERDO PADRES-HIJOS (0. 25) Leer artículo Angulo et als (2010) ACUERDO PADRES-PROFESORES (0. 27) UN CASO MÁS COMPLEJO: ACUERDO PADRE-MADRE (0. 59) (según Achenbach, 1987) • • LO QUE PUEDE GENERAR MUCHOS PROBLEMAS DUDAS DIAGNÓSTICAS O FALSOS DIAGNÓSTICOS FALSAS MEJORÍAS • ¿CÓMO INTERPRETAR EL DESACUERDO? Escaso conocimiento del niño El niño presenta diferentes conductas Sensibilidad y tolerancia a los probl. de conducta Diferentes estilos de respuesta El contexto de la evaluación Los informantes tienen estrés Falta fiabilidad del instrumento

EL INFORMANTE • NO HAY REGLA DE ORO PARA RESOLVER LOS DESACUERDOS – EL DESACUERDO “ENRIQUECE” LA EVALUACIÓN – EL NIÑO ES MEJOR INFORMANTE DE CONDUCTAS INTERIORIZADAS Y PADRES Y PROFESORES DE EXTERIORIZADAS – VALORAR LOS FACTORES DE DISTORSIÓN DE FORMA PERSONALIZADA – LAS DISCREPANCIAS PADRE-MADRE

OBJETIVOS Y PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN • DIÁGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO Gravedad • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL • COMORBILIDADES • FACTORES DE PROTECCIÓN • FACTORES DE RIESGO • ENTREVISTAS DIAGNÓSTICAS - fundamentalmente entrevistas estructuradas o semiestructuradas que siguen los criterios de DSM o CIE - En España: DICA o K-SADS • CUESTIONARIOS – – – – Permiten un screening inicial Cuantifican, lo que permite valorar mejor la gravedad del trastorno y la evolución Ofrecen un perfil que permite valorar mejor los síntomas Diagnóstico dimensional, se centran en cada conducta, no en la etiqueta diagnóstica Permiten también hacer un screening de los posibles trastornos comórbidos Son fáciles de aplicar y de corregir Permiten comparar la información de padres, profesores y niños sobre un mismo instrumento

LOS CUESTIONARIOS EN LA EVALUACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE CONDUCTA • CBCL • BASC • SDQ • ESPERI leer documentación adjunta

CONCLUSIONES • HACIA UN FUTURO MEJOR