GS TMRLER PROF DR AHMET KZR ZOFAGUS Tmrleri

GİS TÜMÖRLERİ PROF. DR. AHMET KİZİR

ÖZOFAGUS Tümörleri

ŞİKAYETİ: • Bir yıl önce sıcak çay içimiyle göğüste yanma ve ağrı. • 4 -5 ay önce katı yiyecekleri yutarken zorlanma , acı ve kilo kaybı.

• NE YAPMALIYIZ? GÖRÜNTÜLEME BARYUM ÖSOFAGUS GRAFİ BT

Ösefagus 1/3 orta kesimde sağ posterolateral duvarda 5 cm segmentte lümende dolum defekti ve pili yapısında bozulma tümöral lezyon düşünülmüştür. SSK Göztepe Hst.

ÖZOFAGUS CA. KLİNİK Ø Progresif disfaji (en sık bulgu) Ø Kilo kaybı Ø Rejürjitasyon Ø Ağrı (retrosternal) Ø Pnömoni Ø GER Ø Kanama

BİYOPSİ

KLİNİK EVRE • T 2 -3 Nx Mx • Orta-alt ösefagus yerleşmiş • YEH Ca

TEDAVİSİ NE OLMALI DIR ? • A. Cerrahi • B. Kemoradyoterapi • C. Preoperatif kemoradyoterapi • D. Preoperatif kemoterapi • E. Destek tedavisi (Stent)

02/06/2004 Ösafajektomi + Farangegastrostomi İst. Tıp Fak. Gen. Cer.

PATOLOJİ RAPORU Postop. Evre • T 3 N 1 M 0 • (Evre III) • Lateral cerrahi sınırda tümör invazyonu vardır.

TEDAVİ NE OLMALI ? • A. Takip • B. Adj. RT • C. Adj. KT • D. Adj. KT + RT

POSTOP. IŞIN TEDAVİSİ • 05/07/04 - 10/08/04 • Satürn ile • Karşılıklı paralel sahalar • 180 c. Gy / gün • 28 frak. • Toplam 5040 c. Gy

SİMÜLASYON GRAFİSİ

TAKİPTE • Işın tedavisi esnasında başlayan yutma güçlüğü tedavi bitiminden sonrada devam etti. • 2004 -2007 tarihleri arasında birkaç kez dilatasyon uygulandı. Şubat 2007 • Gastroskopi , Toraks BT • Nüks yada rezidü tümör yok.

ÖZOFAGUS 22 -28 Cm Uzunluğunda, Müsküler Bir Kanal Şeklindedir. Ø Üst, Orta , Alt Olmak Üzere Üç Bölüm Mevcut Ø Erkeklerde ve Beyaz Irkta Daha Sık ØGenelde 40 Yaşın Üstünde İnsanlarda ØEn Sık Çin, Hindistan, Hazar Denizi Çevresi Ülkeleri, Afrika’nın Güneyin Ve Fransa’nın Kuzeyinde Görülür.

Adeno Karsinom YEH Karsinom • Kuzey Amerika ve Batı Ülkelerinde • Asya, Afrika ve Avrupa da • onkolojik tedavilere (KT, RT, KTRT) Daha Duyarlıdır. • Alkol Ve Tütün Kullanımı Önemli Risk Faktörü Daha Fazla • Beyaz Irkta Daha Fazla ve Görülme Sıklığı Hızla Artmaktadır. • Cerrahi Rezeksiyon Sonrası Daha İyi Prognoz Gösterebilirler Her ikisinde de prognoz aynıdır

YEH Karsinom Adeno Karsinom • Sigarayı bırakma ile Adeno Ca da Risk Değişmez • • Risk Faktörleri Arasındadır. BMI Yüksek Sigarayı Bırakmakla Kanser Riski Olanlarda Düşüklere Göre 7. 5 Kat Kademeli Olarak Düşer. . • Obezite ve BMI ile arasında Bir Adeno Ca İçin Obezite Ve BMI Güçlü Fazladır. • Gastroösefageal Reflü Ve Barett’s Ösefagun Adeno Ca İçin En Önemli İki Bağlantı Yok Risk Faktörüdür. • Normal ösefagus epiteli yerine metaplastik epitel veya glandüler epitel gelir • Barett’s Ösofagusta Normal Epitele Göre Adeno Ca Görülme Riski 30 -60 Misli Fazladır

MİDE Tümörleri

OLGU • N. M • 58 y. • K

• ŞİK YET • 1 ay süren mide yanması, bulantı, kusma, kilo kaybı şikayetlerinin ardından endoskopi önerilmiş. • 20. 01. 2010 Endoskopi sonucu Antrumunda ülserovejetan kitle. • Biyopsi sonucu Mide Antrum Ca (adeno) • 05. 03. 2010 Cerrahiye yönlendirildi, total gastrektomi yapıldı. (T 3 N 0 M 0) • Cerrahi sınırlarda tümör görülmedi • Hasta takibe alındı.

MİDE CA. Ø Japonya, Şili, Finlandiya ve İrlanda’da sık. En az ABD’de görülür. Ø Dünyada her yıl yaklaşık 800. 000 yeni vakanın %78’i mide Ca’ya bağlı nedenlerden exitus olmaktadır. Ø E / K 2: 1 dir. Genellikle 50 -70 yaşları Ø Sosyo-ekonomik durumu düşük olanlarda,

MİDE KANSERİNİ KOLAYLAŞTIRAN DURUMLAR Ø Kronik atrofik gastrit Ø Pernisiyöz anemi risk 3 -4 kat artar Ø Hiperplastik gastritlerin %10’unda Ø İntestinal metaplazi. Ø Parsiyel mide rezeksiyonu. Ø Midenin adenomatöz polipleri Ø Mide epitel displazileri Ø Bazı ailelerde daha sık Ø Mide ülseri ile kanser arasında ilişki yok Ø Helikobakter infeksiyonu Ø Tuzlanmış yiyecek tüketimi Ø A ve C vitamini eksikliği

MİDE CA. / KLİNİK Ø Erken dönemde hazımsızlık, bulantı, anemi olabilir. Ø İleri evrede en sık belirtiler; kilo kaybı ve karın ağrısıdır. Ayrıca bulantı-kusma, iştahsızlık, masif kanama, yiyeceklere karşı tiksinti, hematemez ve obstrüksiyon bulguları görülür. Ø 40 yaşın üstünde gastrointestinal şikayetleri olanlarda detaylı inceleme yapmak gerekir.

MİDE CA. / YAYILIM Ø Direkt yayılım. mide içi ve giderek çevre dokulara yayılım. midenin tamamının tutulması (Linitis Plastica) periton yoluyla rektum arkasına (Blummer), Overe metastaz (Krunkenberg) yapabilir. Göbeğe kanser infiltrasyonu (sister Mary Joseph nodülü) Ø Lenfatik yayılım. Peritümöral, çölyak, paraaortik, hepatik lenf bezleri Supraklaviküler lenfbezi tutulumu (Virchow nodülü) Sol axiller LAP (Irish nodülü), Ø Kan yolu ile yayılım. En sık karaciğer, akciğer ve kemiklere olur.

MİDE CA. / HİSTOLOJİ Ø Ø Ø Adenokanserler %90 Lenfomalar %6 -8 Leiomyosarkamlar %1 -3 Nöroendokrin tümörler Metastatik tümörleri nadirdir. Ø Mide tümörlerinin: %45 i distalde, %33 ü orta kısımda, %22 si proksimalde yerleşmiştir.

MİDE KANSERİNDE TEDAVİ Ø Cerrahi: En etkili tedavidir. Uzak metastazı olmayan her hastaya cerrahi şansı verilmelidir. Ø Radyoterapi: Lenf bezi tutulumu olan olgularda adjuvan amaçla; inoperabl olgularda küratif veya palyatif amaçla ve kemoterapiyle birlikte kullanılır. Ø Kemoterapi: İnoperabl olgularda neoadjuvan amaçla veya radyoterapiyle birlikte küratif amaçla yada yalnız başına palyatif amaçla kullanılır.

MİDE KANSERİ PROGNOZ 5 yıllık sağkalım Evre IA %90 Evre IB %80 Evre II %65 Evre IIIA %50 Evre IIIB %30 Evre IV %5

TEDAVİ-RADYOTERAPİ Ø Adjuvan Lokal - bölgesel yineleme oranlarını azaltmak Standart tedavi -T 3 -T 4 tm -Lenf nodu (+) -CS (+) Konkomitan KT (5 -FU)+ RT

POSTOP KEMORADYOTERAPİ Median S: 2. 2 yıl/ 3 yıl (p<0. 05) P< 0. 05 3 yıl %9 GSK avantajı (+) (%41 / %50) INT 0116/SWOG 9008

KARACİĞER SAFRA KESESİ ve SAFRA YOLLARI Tümörleri

OLGU • A. K • 59 Y • E

ŞİKAYETİ • Bir ay önce grip şikayeti ile ilaç kullanmış , şikayetleri geçmiş. • Üç hafta sonra öksürük başlamış • Yatarak tetkik edilmiş ve karaciğerde multipl kitleler görülmüş. • Karaciğer biyopsi (ön planda kolonjio ca) Adeno karsinom

• HEPATOSELLÜLER KANSERLER • En sık görülen hepatobilyer kanserdir. • Etyolojik en önemli faktör sirozdur. • Viral nedenler: • Hepatit B Asya ve Afrikada • Hepatit C Avrupa, Japonya, Kuzey Amerika • Virus dışı nedenler: • alkolik siroz • herediter hemokromatozis • Wilson sirozu • • Mantar Enfeksiyonları aflatoksin

• BELİRTİLER • Erken dönemde belirti vermez. • İleri aşamada • Sarılık • İştahsızlık • Kilo kaybı • Üst abdomende ağrı şikayeti olur. • Fizik muayenede; hepatomegali ve asit , • • Hematolojik tetkiklerde Hiperkolesterilemi, hiperkalsemi, eritrositoz • Radyolojik görüntülemede • Batın içi lenf bezi metastazları, akciğer metastazları ve kemik metastazları görülebilir.

TEDAVİ • soliter tümörü olan olgularda parsiyel hepatektomi küratif tedavi yöntemidir. • 5 yıllık sağkalım %50 civarıdır. • Karaciğer transplantasyonu erken evre her hastada düşünülmeli. • İnoperabl olgular ise: • uzak metastazı varsa sistemik tedavi, • Uzak metastaz yok ise lokoreginal tedaviler ile tedavi edilirler • ablasyon, arteryel direk terapiler, eksternal radyoterapi

• SAFRA KESESİ TÜMÖRLERİ • Büyük bölümü adeno ca • Yaşla görülme sıklığı artar • Kadınlarda daha sık • Lokal ve vasküler invazyona müsait, • lenf bezi ve uzak metastaz ihtimali ileri evre tümörlerde mümkün. • Safra taşı ve kronik enfeksiyon en önemli risk faktörü • Çoğu safra kesesi taşı ile opere edilen olgularda insidental yakalanıyor. • Genelde geç teşhis edilen bir kanser türü • Prognoz hastalığın evresi ile yakından ilişkili.

PANKREAS Tümörleri

PANKREAS KANSERİ Ø GİS tümörleri içerisinde 2. sırada, Ø Kanserden ölümlerde 4. sıradadır. Ø En sık 6. ve 7. dekatta görülür. Ø Erken dönemde teşhisi oldukça zordur. Ø Erkeklerde ve siyah ırkta daha sık görülür. Ø %90 tanı konulduktan itibaren ilk yılda kaybedilirler.

PANKREAS KANSERİ / KLİNİK Ø Pankreas kanseri birçok hastada pankreasın baş kısmından çıkar ve sıklıkla safra obstrüksüyonuna neden olur. Bunun sonucu olarak ta sarılık ortaya çıkar. Ø Gövde ve kuyruk kısmından çıkan tümörler ise teşhis edildiklerinde daha ileri aşamadadırlar. Ø Birçok pankreas kanseri duktal hücrelerden çıkar ve adeno kanserlerdir. (%90) Ø Ayrıca % 3 – 5 oranında nöro endokrin kanserler de çıkar.

PANKREAS KANSERİ / KLİNİK 40 yaş üstünde; Ø Tıkanma sarılığı Ø Kilo kaybı Triad Ø Karın ağrısı veya sırta vuran ağrı Ø Uzun süreli dispepsi Ø Aniden başlayan diyabet Ø Açıklanamayan ishal Ø Sebebi izah edilemeyen pankreatit atakları varsa Pankreas kanserinden şüphelenilmelidir.

PANKREAS KANSERİ / TEDAVİ v Cerrahi ; Uzak metastaz, Superiyor mezanterik arter ve ven, Hepatik arter, Portal ven invazyonu olmayan olgulara uygulanır. Olguların ancak % 25’i cerrahiye uygundur.

PANKREAS KANSERİ / RADYOTERAPİ Ø Lokal ileri olgularda (5 -Fu) kemoterapi ile birlikte uygulanır. Ø Günde 180 -200 c. Gy , haftada 5 gün ve toplam 5000 - 5400 c. Gy verilir.

SAĞ KALIMI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Ø Hastalığın yaygınlığı Ø Hastanın performans durumu Medyan sağkalım Ø Sistemik tedavilerin varlığı Ø Lenf bezi metastazları varlığı Ø Kötü diferansiye histolojileri Ø Primer tümörün boyutu Ø Perinöral invazyon varlığı Ø Lenfovasküler invazyon varlığı Ø Ca 19 -9 seviyesi yüksekliği Ø İnkomplet rezeksiyon. Opere olgular 12 – 20 ay Lokal ileri hastalık 6 -10 ay Metastatik hastalık 3 -6 ay

PANKREAS KANSERİ / Kemo. Radyoterapi 40 Gy 6 hafta G 1 -3, 500 mg/m 2 -5 FU Bolus 22 hasta C 2 yıl haftalık 5 FU 21 hasta C + KRT C +KRT Median sağkalım 11 ay 1 y GSK %49 2 y GSK 20 ay %63 %15 %42 Kalser ve ark. Arch Surg 1985; 120: 899

KOLOREKTAL Tümörler

C. K. • 45 Y, E Hasta • Rektal Kanama Şikayeti • Özgecmiş: Hemoroid • Soygeçmiş: Özellik Yok

Rektal Tuşe: Anal Kanala Bitişik. Rektum Anterior Duvarını %30 Tutan Lezyon

Kolonoskopi: Anal Kanaldan İtibaren Rektum Anterior Duvarını Tutan Lezyon İlerisinde Ek Patoloji Saptanmadı

Lateral: 1. 5 -2 cm outside pelvic brim Superior: L 5 -S 1 interspace RT FİELDS PA Inferior: >3 cm below tumor Posterior: 1 -1. 5 cm behind Anterior: 3 cm in front of sacrum sacral promontory Lateral

KOLOREKTAL KANSERLER Ø Kolorektal kanserler GİS kanserleri içinde en sık görülenidir. Kanserden ölümlerde erkekte 2. , kadında 3. sırada yer almaktadır. Ø Kolon kanseri kadında, Rektum kanseri erkekte sıktır. Ø Olguların %60’ı rektosigmoid bölgede, %30’u sağ kolonda, Ø Gelişmiş ülkelerde daha sıktır. Ø Sıklıkla 40 -60 yaş aralığında görülür. Ø < 40 yaşta prognoz kötüdür. %10’u ise sol kolon ve transvers kolonda yerleşir. Ø %3 -6 sı multisentrik veya senkron olarak gelişir.

KOLOREKTAL KANSERLER / ETYOLOJİ Ø Genetik faktörler: Familyal polipozis. Otozomal dominant geçer. (Gardner, Turkot, Peutz-Jeghers Sendromu) Polipler puberteden sonra ortaya çıkar ve 10 -15 yıl sonra kanserler görülmeye başlar. Non-polipozis kolon tm. (Lynch 1 ve 2) Ø Prekanseröz lezyonlar: polipler; (hiperplastik, hamartomatöz) adenomlar; (tübüler, tübülovillöz, villöz) iltihabi barsak hast; (ülseratif kolit, Crohn hast. ) Ø Diyet faktörleri: Kırmızı et, yağlı yiyecekler ve lifsiz beslenme, aktivite azlığı, sigara ve alkolün fazla tüketilmesi, antioksidan ve eser elementten yoksun beslenme.

REKTUM KANSERİ / Klinik Ø Dışkılama alışkanlığında ve çapında değişme ØKanama ve anemi ØDışkıya müküs bulaşması ØTenezm ØSabah diaresi ØKarın ağrısı ve anorektal ağrı ØPerforasyon ØÇekum yerleşimli tümörlerde apandisit bulguları

Prognostik Faktörler • Evre (T ve N), • Tutulan LN sayısı, • Yüksek grade, • LDİ, KDİ varlığı, • Perinöral invazyon, • Yaş < 40 • Obstrüksiyon • Perforasyon • Ülsere tümör • Anöploidi, • Yüksek CEA düzeyi

T 1 - Submukozada düşük sinyal m. propria uzanımı yok T 2 - M. Propriada her iki katta artmış sinyal, perirektal yağ (-) T 3 - Perirektal alana noduler uzanım T 4 - Tümör komşu organlara veya pelvik yan duvara uzanmış. From American Joint Committee on Cancer. AJCC cancer staging manual, 6 th ed. New York, Berlin, Hedelberg: Springer-Verlag, 2002; 157– 162, with permission.

OPERE REKTUM KANSERLİ OLGULARDA LOKAL NÜKS ORANLARI Evre % T 1 -2 N 0 M 0 % 5 – 10 T 3 N 0 M 0 – T 1 N 1 M 0 T 3 -4 N 1 -2 M 0 % 15 – 35 % 45 – 65 Gunderson LL, Sosin H: Cancer 1974; 34: 1278 Rich T, Gunderson LL: Cancer 1983; 52: 1317 Minsky BD, Mies C: Cancer 1988; 61: 1408

SONUÇ Ø Rektum kanserinde radyoterapi adjuvan tedavinin önemli bir parçasıdır. Hem preoperatif hem de postoperatif dönemde güvenle kullanılmaktadır. Ø Radyoterapi lokal nüks oranını önemli derecede azaltır ve preoperatif verildiğinde sağkalımı da artırabilir. Ø Tedaviye kemoterapinin ilavesi evre II ve evre III rektal kanserlerde sağkalım avantajı sağlar. Ø Preoperatif radyoterapi daha az toksik ve tümör evresinde gerileme, sfinkter koruyucu operasyonlara imkan verme yönünden postopertif radyoterapiye göre daha üstündür. Ø Kombine tedavilerde toksisite artar. Ancak kabul edilebilir sınırlardadır. Nadiren tedavinin başarısını etkiler

ÖZOFAGUS KANSERİ OLDUKÇA HABİS BİR HASTALIK: 1953 -1978 yılları arasındaki 122 makale gözden geçirilmiş: 5 yıllık sağkalım Cerrahi uygulanan 83. 000 olguda % 4 Radyoterapi uygulanan 8. 000 olguda % 6 Erlam R & Cunha-Melo JR: Br J Surg 67: 381 -390, 1980