Glomerulonephritis Dr Cseprekl Orsolya Egyetemi tanrsegd Semmelweis Egyetem

Glomerulonephritis Dr. Cseprekál Orsolya Egyetemi tanársegéd Semmelweis Egyetem I. Sz. Belgyógyászati Klinika

• • Definíció Patogenezis, Etiológia Epidemiológia Klinikum – Klinikai szindrómák – Kórisme - Kórképek – Kórlefolyás – Kezelés

„Glomerulonephritis is a group of diseases that injure the part of the kidney that filters blood (called glomeruli). Other terms you may hear used are nephritis and nephrotic syndrome. When the kidney is injured, it cannot get rid of wastes and extra fluid in the body. ” National Kidney Foundation

„Malphigi test” – corpusculum renale Két vese – 1, 8 millió kapilláris bojt Filtráció e. Gfr > 90 ml/min/1, 73 m 2 < 5 VVT/látótér < 2 -3 FVS/látótér Fehérje < 150 mg/24 h Albumin <30 mg/24 h

Malphigi test – corpusculum renale VSMC Afferens arteriola Distalis gyüjtőcsatorna Macula densa Efferens arteriola Juxtaglomeruláris sejt Podocyta lábnyúlvány Extraglomeruális mesangiális sejt Mesangiális sejt Glomerulus kapilláris Podocyta=glomerularis epithel sejt= Bowmann tok visceralis sejtréteg Bowmann tok parietális sejtek Proximális tubulus „kesztyűs kézzel megfogott labda” Bazális membrán Vizelet tér – Bowmann űr Bazális membrán

Glomerulus

Glomerulus Scanning electromicrogram CB - cell body FP - foot processes MP - major processes SP- secondary processes Welsh, G. I. & Saleem M. A. (2011) The podocyte cytoskeleton— key to a functioning glomerulus in health and disease Nat. Rev. Nephrol. doi: 10. 1038/nrneph. 2011. 151

„Filtrációs apparátus”

Etiopatogenezis • Idiopátiás, herediter • Infekció asszociált • Autoimmun (immundepozitumok) (primer vagy secunder) • További másodlagos ok: – Hypertonia, Embolia/thrombozis – Diabeteses nefropátia Podocyta lábnyúlvány Basalis membrán Fenesztrált endothel Arteriola T sejt aktiváció, PMN aktiváció, komplement aktiváció Podocyta károsodás

Epidemiológia • Krónikus veseelégtelenség 4. leggyakoribb oka (DN, HT, egyéb - USRDS 2007) • Akut veseelégtelenség (Lameire N. et al. 2006) • Nem ITO: 5. leggyakoribb (ATN, prerenalis, Acut on chronic, ATIN) • ITO: 6. leggyakoribb (ATN, prerenalis, Acut on chronic, obstructive, egyéb)

Epidemiológia • primer GN – incidencia 19. 9 /100, 000 betegév (3, 553 eset 17, 848, 285 betegév alatt, 51 (p)-53 (i) év, nők: 41, 7% (p) 40, 4% (i)) • secunder GN– incidencia 9. 5/100, 000 betegév (1, 693 eset 17, 850, 897 betegév alatt, 55 (p)-58 (i) év, nők: 69, 0% (p) 58% (i)) • primer GN gyakrabban progrediál végstádiumú veseelégtelenségbe (36, 2 vs. 15, 9/1, 000 betegév) • secunder GN esetén nagyobb arányú a hospitalizáció (968. 8 vs. 570. 3/1, 000 betegév) National Kidney Foundation 2014, 2007 -2011. 41 év átlagéletkor

• • Definíció Patogenezis, Etiológia Epidemiológia Klinikum – Klinikai szindrómák – Kórisme - Kórképek – Kórlefolyás – Kezelés

Glomerulonefritisz=Glomerulopátia KLINIKAI SZINDRÓMÁK (fizikális vizsgálat, szérum összfehérje, albumin, lipidek, vesefunkció, teljes vizelet és üledékvizsgálat, fehérjeürítés) ETIOLÓGIA (családi, foglalkozási, szociális anamnézis, kórelőzmények, immunszerológia, fehérje ELFO, komplement, tenyésztések, víruskimutatás, vírusszerológia, hasi Uh, m. Rtg ) HISZTOLÓGIA

Klinikai szindrómák • Tünetmentes hematuria– „silent glomerulonephritis” • Nefrózis szindróma • Nefritisz szindróma • RPGN (rapidan progresszív glomerulonefritisz szindróma) • Tüdő vese szindróma

Nefrózis szindróma Glomerulus kapilláris permeabilitás fokozódás PROTEINURIA > 3. 5 gr/nap HYPALBUMINAEMIA • Thromboembolia (AT III ↓) • Fertőzés (Ig. G↓) • osteomalácia 25(OH)D ↓ • TBG↓ T 3 T 4 ↓ TSH magas (euthyreosis!) Plazma onkotikus nyomás ↓ Szöveti folyadékvesztés Plazma volumen ↓ → aldoszteron ↑ → Na retentio → Folyadék retenció Kompenzatorikus Fehérjeszintézis (LP is) a májban OEDEMA HYPERLIPIDAEMIA

Nefrózis szindróma

Nefritisz szindróma • • Szubjektíve: fejfájás, levertség, étvágytalanság Hypertonia Oedema Csökkent e. Gfr Oliguria Hematuria – dysmorph, acanthocyta Cylindruria – sejtes, VVT Proteinuria – ált. nem nefrotikus

RPGN – rapidan progresszív glomerulonefritisz • • • „aktív” vizelet üledék – VVT cylinderek, acanthocyta, microhematuria, „hemato-proteinuria” Oligo-anuria, progresszív GFR csökkenés 1 -3 hónap alatt, vagy AKI Kezelés nélkül végstádiumú veseelégtelenség kialakulásához vezet! Életet veszélyeztető kórképek. Szisztémás tünetként : – Léguti tünetek – Pulmonális hemorrhagia – Gastrointestinális tünetek (hasmenés, vérzés) – Idegrendszer (mononeuritis mpl, perifériás neuropathia) – Izületi fájdalom, láz, subfebrilitás – Bőrtünetek – Vénás thromboembolia

Tünetmentes hematuria („Silent glomerulonephritis”) • • Perzisztáló microhematuria Aktív vizelet üledék – dyspmorph hematuria proteinuria e. Gfr csökkenés

Diagnosztika • • Klinikai gyanú Vérvétel – Szérum: Kreatinin, CN, ionok, We, albumin, CRP, AST – Immunglobulinok: Ig. A, Ig. G, Ig. M, cryoglobulin – Komplement: C 3, C 4 – Serum könnyűlánc: Se ELFO, λ, κ – Antitest: ANA, ds. DNS, ANCA, PLA 2 R, C 1 q – vérkép, kézi kenet, retikulocyta Vizelet: vizelet üledék vizsgálat, stix, Fehérje ELFO Képalkotók – m. Rtg (min. ), hasi UH (méret, parenchyma) – e. Gfr csökkenés ha van – Akut/Krónikus? Továbbá…

Vesebiopszia INDIKÁCIÓ • • Nefritisz szindróma, RPGN Izolált hematuria Nefrózis szindróma (>3, 5 gr/nap proteinuria) Szisztémás betegség + veseérintettség KONTRAINDIKÁCIÓ • • CKD Soliter vese Akut pyelonephritis Vesetumor Nem kontrollálható diathesis Nem kontrollálható RR Urémia Kooperáció hiánya Fénymikroszkóp: Hemtoxilin eosin (cellularitás, szerkezet), PAS (tubulusok), Jones methenamin silver (basalmembrán), Congo red (amyloid), Masson’s trichrom (kollagén, sclerosis) direkt Immunfluoreszencia (Ig. A, Ig. M, Ig. G – granuláris, lineáris, C 3 C 4) Elektronmikroszkóp (basal membrán, depozitumok)

Szövettani diagnózis Non-proliferatív Proliferatív Crescent = félhold Focalis/diffúz (<50%<) Szegmentális/globális

Glomerulonephritis = Glomerulopátia KLINIKAI SZINDRÓMÁK (fizikális vizsgálat, szérum összfehérje, albumin, lipidek, teljes vizelet és üledékvizsgálat, fehérjeürítés) ETIOLÓGIA (családi, foglalkozási, szociális anamnézis, kórelőzmények, immunszerológia, fehérje ELFO, komplement, tenyésztések, víruskimutatás, vírusszerológia, hasi Uh, m. Rtg ) HISZTOLÓGIA

Csoportosítás klinikum szerint Leggyakoribb nefrózissal és nefritisszel járó kórképek Minimal change glomerulonephritis (MCGN) Proteinuria Hypalbuminaemia Nefrózis Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) Membranosus nephropathia (MNP, pl. LN) Generalizált oedema Membranoproliferatív GN (MPGN) Hematuria (VVT cyl) Ig. A nephropathia (Ig. AN) Hypertonia Oliguria Proteinuria Nefritisz Diffúz proliferatív GN (pl. LN) Crescent GN (anti GBM, Wegener’s, LN)

Csoportosítás klinikum szerint Leggyakoribb RPGN és „silent” glomerulonefritisszel járó kórképek RPGN – – – Goodpasture szindr. Postinfectios GN Ig. A nefropátia LN Granulomatosis polyangitissel (Wegener’s) – Microscopos polyangitis – Churg Strauss szindr. Tünetmentes glomerulonefritisz – Ig. A nefropátia – Alport szindr. – Ritkán MCGN

A csoportosítás szempontja(i)? Klinikai diagnózis Etiológiai diagnózis Szövettani diagnózis Nefrózis szindróma Nephritis szindróma Izolált proteinuria/hematuria RPGN (Krónikus / Akut veseelégtelenség jelei) Primer - idiopátiás Secunder Hepatatis C infekció Hepatitis B infekció SLE Malignus folyamat Wegener gr. Goodpasture szindróma Diabetes mellitus Ischemia Postinfekciózus GN MCGN FSGS MGN MPGN Crescent GN (necrotic) MPGN DN

PROLIFERATÍV NON PROLIFERATÍV

Glomerulopátiák rendszerezése (szövettan+patogenezis+klinikum alapján) Non proliferatív: Minimal change glomerulonephritis (MCGN) Membranosus GN (MGN) Focal segmental glomeruloslcerosis (FSGS) Proliferatív: Ig. A nephopathia (Ig. AN) Postinfectios GN (PSGN) Membranoproliferatív GN (MPGN) Crescent (RPGN) Goodpasture syndroma IC lerakódás nélkül („pauci immun”) ANCA pozitív vasculitis MPA GPA ANCA negatív vasculitis Churg Strauss sy IC lerakódással: Henoch Schönlein Cryoglobulinaemia

Non proliferatív GN Nefrózis szindróma életkori előfordulás alapján lis ti á en s g n zi Ko fró ne ge a n i ha ath c al lop m u i in er M om gl is ál t en osis m g ler s ia I. e e c s s te path is ulos l e b ca er o ia hro F om D p gl Ne ge a n i ha ath c al lop m u i in er M om gl us II. s s. o a se thia sia an thi e a r t l a b pa e p op ab hro e em hro i D ep M p an r e N n Pa o id ylo m A sis Év

Non proliferatív GN – MCGN (Minimal change glomerulonephritis) „nil lesion” • Előfordulás: – NS 70 -90% gyermekkorban – NS 10 -15% felnőttkorban • Etiológia – Primer – idiopátiás (podocytopathia, T sejt defektus, keringő permeabilitási faktor) – Secunder – Hodgkin kór, NSAID, allergia – Infectio (HIV, mycoplasma, HCV, EBV) • Klinikum: – Hirtelen oedema, nefrózis, jellegtelen vizelet üledék – Nagyon ritkán microscopos hematuria, hypertonia, atópia, vesefunkció romlás kialakulhat gyermekeknél.

Non proliferatív GN – MCGN (Minimal change glomerulonehpritis) Kezelés, prognózis • Prognózis – Gyermekkorban 30% spontán remisszió – „Primer responder”: <0. 2 mg/24 h proteinuria = „komplett remisszió” – „frekvens relabáló”: 6 hónap alatt 2 v több relapsus – „szteroid dependens” : realpsus a kezelés alatt vagy <2 héttel az elhagyását követően – „szteroid rezisztens”: 12 hétig nincs remisszió – Gyermek: 95% 4 hetes kezelés – gyakori relapsus – Felnőtt: 80% 20 -24 hetes kezelés – komplett remisszió

Non proliferatív GN – FSGS (Focalis segmentális glomerulonephritis) • Etiológia: - NS 1/3 felnőttkorban – Primer idiopátiás • (cirkuláló permeabilitási faktor, TGFß mediálta proliferáció, ) – Secunder • HIV, HBV, Parvovirus, reflux nephropathia, heroin, obezitás, Alport – Familiáris • NPHS 1 (nephrin), NPHS 2 (podocyn) ACT 4, alfa galactosidase • Általános tünetek: – Hypertonia – Proteinuria – vesefunkció romlás is!

Non proliferatív GN – FSGS (focalis segmentális glomerulonephritis) Szövettan (Mesangiális mátrix kiszélesedés, glomerularis sclerosis, endokapilláris hypercellularitás, art. hyalinosis. ) • • „Tip lesion” – akár nefrózis szindróma, jó terápiás válasz „Perihiláris” – Soliter vese, VUR „Collapsing variáns” – rapidan progresszív FSGS (HIV, toxin) „Celluláris forma” - Nefrózis – endokapilláris hypercellularitás az előzőekhez társulhat

Non proliferatív GN – MGP (membranosus glomerulopahtia) • Etiológia: – NS 30 % felnőttkorban – Idiopátiás – podocyta neutrális endopeptidáz antitest, PLA 2 R antitest (Murine: Heimann nefritis – megalin elleni antitest) – 10 -15% secunder (SLE, thyreoiditis, RA, HBV, HCV PBC, Crohn, sarcoidosis, NSAID) • Klinikum: – Nefrózis szindróma • Szövettan: – FM: BM vastagodás – IF: granuláris Ig. G, C 3. Ig. G 4 – secunder eredet! – EM: subepitheliális depozitumok

Glomerulopátiák csoportosítása Non proliferatív: Minimal change glomerulonephritis (MCGN) Membranosus GN (MGN) Focal segmental glomeruloslcerosis (FSGS) Proliferatív: Ig. A nephopathia (Ig. AN) Postinfectios GN (PSGN) Membranoproliferatív GN (MPGN) Crescent (RPGN) Goodpasture syndroma IC lerakódás nélkül: ANCA pozitív vasculitis MPA GPA ANCA negatív vasculitis Churg Strauss sy IC lerakódással: Henoch Schönlein Cryoglobulinaemia

Proliferatív GN – Ig. A nephropathia Berger Kór Előfordulás: – Leggyakoribb GN – Férfi predominancia – (Henoch Schönlein purpura – gyermekkor, szisztémás tünetek – purpura, hasi panaszok) Etiológia – Sporadikus – Felső léguti infekciót követően immunkomplex GN Klinikum – Visszatérő makroszkópos hematuria, esetleg perzisztáló mikr. hematuria, proteinuria, aktív vizelet üledék, emelkedett Ig. A szérumszint

Proliferatív GN – Ig. A nephropathia Szövettan: • • • diffúz mesangialis Ig. A, hypercellularitás Segmentális sclerosis Szegmentális nekrózis (RPGN)

Proliferatív GN – Posztinfekciós GN Előfordulás, etiológia: – Sporadikus – Streptococcus M, Klebsiella, Coxsackie, Plasmodium, Aspergillus Klinikum – Akut nephritis – RPGN – Fejfájás, rossz közérzet, anorexia – Az első hetekben lehet ANCA poz, csökkent C 3 -4, PA poz, Cryoglobulin poz

Proliferatív GN – Posztinfekciós GN • Szövettan: akut endokapilláris proliferatív GN – FM: mesangialis és endothel hypercellularitás – IF: granuláris Ig. G, Ig. M, C 3, C 4, C 5 -9 – EM: subepitheliális „humps”

Proliferatív GN – MPGN (membranoproliferatív GN) (=mesangiokapilláris GN) A glomerulus károsodás módja, valójában nem külön entitás? Klinikum: – 70% alacsony C 3 – nephritis, RPGN, proteinuria, veseelégtelenség Etiopatogenezis: – Kryoglobulinnal asszociált: HCV, vagy kevert kryoglobulinaemia – Kryoglobulinnal nem asszociált: • SLE, Sjögren sy, • idiopathiás, H faktor deficiencia, C 3 nefritogén faktor • NBV, HCV, parvo B 19 • Plasma sejt dyscrasia, lymphoma • Transplant glomerulopátia

Proliferatív GN – MPGN (membranoproliferatív GN) (=mesangiokapilláris GN) • Szövettan – Mesangiocapillaris GN/lobáris GN – Subendotheliális és mesangiális immunkomplex – GBM megkettőződés (mesangiális interpozitum) – mesangioproliferatív vonások I típus – tram tracking (mesangialis sejtek a GBM és az endothel sejtek között. Ig. G és C 3 poz. ) II típus – dense deposit (subendotheliális) CSAK C 3 poz! (Klasszikus komplement út - Ig. G nephritikus faktor a C 3 Bb konvertáz megkötésére) III típus – proliferáció kevésbé, inkább subepitheliális depozitum. – C 3 glomerulopathia – C 3 nefritikus faktor a szerumban.

Glomerulopátiák csoportosítása Non proliferatív: Minimal change glomerulonephritis (MCGN) Membranosus GN (MGN) Focal segmental glomeruloslcerosis (FSGS) Proliferatív: Ig. A nephopathia (Ig. AN) Postinfectios GN (PSGN) Membranoproliferatív GN (MPGN) Crescent (RPGN) Goodpasture syndroma IC lerakódás nélkül: ANCA pozitív vasculitis MPA GPA ANCA negatív vasculitis Churg Strauss sy IC lerakódással: Henoch Schönlein Cryoglobulinaemia

Proliferatív GN – RPGN (rapidan progresszív glomerulonephritis) (crescent = növekvő/félhold)

Proliferatív GN – RPGN (rapidan progresszív glomerulonephritis) I Típus – Anti GBM – lineáris depozitumok - Alveoláris hemorrhagia Goodpasture - Alveoláris hemorrhagia nélkül anti. GBM GN („renal limited”) II Típus – Immunkomplex – granuláris depozitumok - Henoch Schönlein - Secunder: SLE, cryoglobulinaemia - idiopathias III Típus –immunkomplex nélkül – „pauci immun” - Granulomatosis polyangitissel ( ANCA poz, GPA –Wegener’s) - Microscopos polyangitis (ANCA poz, MPA) - Churg Strauss szindr. (ANCA neg. )

Proliferatív GN – RPGN (I. típus) Goodpasture szindróma Tüdő vese szindróma Előfordulás, etiológia: – IV kollagén Alfa 3 NC 1 domén elleni antitest Szövettan: crescent gn, fokális/segmentális necrosis Klinikum: – Hirtelen kezdet, vérköpés, dyspnoe, anaemia – RPGN

Proliferatív GN – RPGN (III. típus) Szisztémás vasculitis ANCA poz. antigen Granulomatosis polyangitissel (GPA – Wegener’s) Microscopos polyangiitis (MPA) Eosinofil granulomatozis poliangiitisszel (EGPA, Churg Strauss sy. ) 80 -90% 70% 50% PR 3>>MPO MPO>PR 3 vesebiopszia FM: Nekrózis, félholdképződés IF: „pauci immun” Felső légút Granuloma, nekrózis Allergiás rhinitis Tüdő Infiltráció, granuloma, vérzés Asthma bronchiale Egyéb vasculitis RPGN neuropathia RPGN eosinophilia RPGN

Lupus Nephritis Ethiopathogenezis: – Női predominancia, SLE 15 %-ban LN – C 2, C 4, C 1 q deficiencia, HLA DR 2, DR 3, 1 q 41 -42 regio, Fc-r RIIA, IL 10 and Bcl polymorphizmusok – Gyógyszerhatás, UV sugárzás, fertőzések (CMV, EBV) – Nemi hormonok: • Anti -ösztrogének és androgén hormonok– protektiv hatás • SLE betegekben az ösztradiol metabolitok hosszabb ideig perzisztálnak, az androgén hormonok lebomlása fokozott, hyperprolactinaemia Patomechanizmus: – Autoantigének jelenléte – apoptotikus elemek szintje nő; B és T sejt hyperreaktivitás – a sejteket aktiváló sejtfelszíni molekulák száma nő; IL 6 IL 10 emelkedik; Szabályozó mechanizmusok defektusa, komplement aktiváció

LUPUS NEPHRITIS KLASSZIFIKÁCIÓJA International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) 2003 Class I Minimal mesangial lupus nephritis (LM norm, IF mesangial deposits) Class II Mesangial proliferative lupus nephritis (LM mes hypercellularitás, medangiális deozitumok, IF vagy EM subendotheliális és subepitheliális depozitum) Class III (A) Focal lupus nephritisa Active lesions: focal proliferative lupus nephritis Class III (A/C) Active and chronic lesions: focal proliferative and sclerosing lupus nephritis Class III (C) Chronic inactive lesions with glomerular scars: focal sclerosing lupus nephritis Class IV-S (A) Class IV-G (A) Diffuse lupus nephritisb Active lesions: diffuse segmental proliferative lupus nephritis Active lesions: diffuse global proliferative lupus nephritis Active and chronic lesions: diffuse segmental proliferative and sclerosing lupus nephritis Active and chronic lesions: diffuse global proliferative and sclerosing lupus nephritis Class IV-S (A/C) Class IV-G (A/C) Class IV-S (C) Chronic inactive lesions with scars: diffuse segmental sclerosing lupus nephritis Class IV-G (C) Chronic inactive lesions with scars: diffuse global sclerosing lupus nephritis Class VI Membranous lupus nephritis (LM - G/S subepitheliális depozitumok, mesangiális depozitumokkal vagy anélkül, sclerosis) Advanced sclerotic lupus nephritis

Glomerulonephritis terápiája • Általános teendők egyes klinikai szindrómák esetén • Betegség specifikus terápia

Glomerulonephritis terápiája Általános teendők nefrózis szindróma esetén • Testsúlycsökkentés (0, 5 -1 kg/nap) o Folyadék és só megszorítás (<2 gr/nap) o Furosemid (40 -250 mg/nap po/iv) +/- Hypothiazid 25 mg/nap po. +/aldoszteron antagonista 25 -100 mg/nap po/iv. o 20% humán albumin 100 ml /50 -100 mg FSD (diuretikus hatás fokozása) • Proteinuria↓ o ACEi/ARB (8 hét alatt) o BP ≤ 125/75 Hgmm o 0, 8 g/kg/nap fehérje megszorítás • Anticoagulans kezelés o prevenció: ASA vagy o Javasolható se-albumin <20 g/l: LMWH • Lipid csökkentők: o Esetleg norm vesefunkció mellett fibrátok, egyébként statin (infekciókontroll) Hemodialízis kezelés konzervatívan nem uralható uramiás tünetek és/vagy hypervolaemia esetén.

Glomerulonephritis terápiája Általános teendők nephritis szindróma esetén Volumenstátusz • Só (≤ 5 gr/nap) és folyadékmegszorítás (500 -1000 ml/nap) • Sze. Furosemid 40 -160 mg/nap po/iv. • Volumenhiány esetén iv 0, 9% Na. Cl Vérnyomás rendezés • ßblokkoló, CCB, ACEi/ARB (CAVE e. GFR↓) (infekció kontroll) Hemodialízis kezelés konzervatívan nem uralható uramiás tünetek és/vagy hypervolaemia esetén.

Glomerulonephritis terápiája • Általános teendők egyes klinikai szindrómák esetén • Betegség-specifikus terápia

Non proliferatív GN – MCGN (Minimal change glomerulonehpritis) – prednisolon 1 mg/ttkg po. 12 hétig, majd klinikum fv-ben leépítés – Nefrózis szindróma tüneti kezelése – Alternatíva: Cyclosporin, tacrolimus, cyclophosphamid, MMF, Rituximab (anti CD 20)

Non proliferatív GN – FSGS (Focalis segmentális glomerulonephritis) • Kezelés (idiopathiás FSGS nefrózis szindrómával) – cél: komplett remisszió PCR <30 mg/mmol – methylprednisolon 1 mg/ttkg (4 -16 hét), majd 6 hónap alatt leépítve – Kiegészíthető: cyclosporin, azathoiprin – „Szteroid rezisztens” (>4 hó perzisztáló proteinuria) – „Szteroid dependens” (2 relapsus a leépítés alatt) • +cyclosporin 3 -5 mg/kg/nap 4 -6 hónap – „Relapsus” - Cyclophosphamid 2 -2, 5 mg/kg/nap 8 hét, vagy Tacrolimus MMF, chlorambucil, plazmaferezis • Prognózis – Ritka a spontán remisszió – 50% 6 -8 éven belül ESRD – allograftban megjelenhet !

Non proliferatív GN - MGP (Membranosus glomerulopathia) • • primer MGP >4 g/nap proteinuria, 6 hónap VAGY se Kr 30% növekedés 6 -12 hó: – Nefrózis szindróma tüneti kezelése – Szteroid és Cyclophosphamid alternálva 6 hónapig. – Rituximab (cyclosporin, tacrolimus, MMF esetleg) • Prognózis – spontán remisszió: 20% – spontán részleges remisszió: 25 -40% – Végstádiumú veseelégtelenség: • 5 év: 14% • 10 év: 35% • 15 év: 41%

Proliferatív GN – Ig. A nephropathia Kezelés, prognózis – Proteinuria > 1 g /nap, <1. 0 g/nap: • vérnyomáscsökkentés, ACEI/ARB, max tolerálható dózisig titrálva – Proteinuria > 1 g /d 3 -6 hó ACEi/ARB th mellett • Prednisolon (18 -36 hó) • Halolaj – RPGN • Steroid iv shot - leépítés + cyclophosphamid / Azatioprin (mint ANCA+ vasculitis) • MMF-t nem javasolják • Prognózis – Összes ESRD 10 %-a Ig. AN!

Proliferatív GN – Posztinfekciós GN – Non RPGN • Szupportív terápia – antibiotikum, hypertonia, oedema kezelése – RPGN - azotaemia Prognózis – Gyermekkorban – kiváló – 3 -6 hét – Felnőttkorban rosszabb, de hónapok alatt meggyógyulhat vagy ESRD-RRT

Proliferatív GN – MPGN (membranoproliferatív GN) (=mesangiokapilláris GN) – Romló vesefunkció, nefrózis szindróma esetén 12 hétig per os szteroid 1 mg/kg/nap és cyclophosphamid 2 mg/kg/nap (vagy MMF), valamint plazmapheresis. – Rituximab Prognózis – Spontán remisszió 10% – 10 éven belül 50% ESRD

Proliferatív GN – RPGN (I. típus) Goodpasture szindróma Tüdő vese szindróma Terápia: – Súlyos forma: plazmaferezis + szteroid iv. + cyclophosphamid iv. – Fenntartó kezelés nem szükséges

Proliferatív GN – RPGN Szisztémás vasculitis Indukció: – Cyclophosphamid (0, 75 gr/m 2) + szteroid iv. +. plazmaferezis vagy cyclophosphamid helyett Rituximab Fenntartó – azathioprin, MMF, etanercept Prognózis – Gyakran ESRD (Tx-t követően remissziórol kevés adat áll rendelkezésre)

PROLIFERATÍV NON PROLIFERATÍV Üzenet „Glomerulopathiák”

The future: new diagnostic tests for glomerulonephritis? Ig. A nephropathy: - Poorly galactosylated Ig. A 1 O-glycoforms - Anti-Ig. A 1 Ig. G auto-antibodies - Susceptibility loci: in the MHC on chromosome 6 p 21, the complement factor H locus on chromosome 1 q 32, and in a cluster of genes on chromosome 22 q 22 Focal segmental glomerulosclerosis: - Serum soluble urokinase receptor (su. PAR) Steroid resistant minimal change disease: - NPHS 1 nephrin Finnish type - NPHS 2 podocin SRNS type 2 - - ACTN 4 actinin 4 aut. -dom. SRNS - - TRPC 6 aut. -dom. SRNS