DROGBEROENDE UR ETT KLINISKT PERPEKTIV OPIOIDER ORSOLYA HOFFMANN

DROGBEROENDE UR ETT KLINISKT PERPEKTIV OPIOIDER ORSOLYA HOFFMANN, MED. DR. SPECIALIST I ALLMÄN PSYKIATRI 1989 - 1989 -2016

HISTORIA 4000 F. KR SUMERER ANVÄNDE OPIUM 300 F. KR HIPPOKRATES ANVÄNDE SOM MEDICIN 618 -907 OPIUM INTRODUCERAS I KINA SOM MEDICIN 1500 -TALET OPIUM RÖKS I KINA, SAMTIDIGT NÅR TOBAK KINA GENOM PORTUGISER 1524 PARACELSUS TOG OPIUM TILL EUROPA 1805 SERTURNER, TYSK APOTEKARE ISOLERAR MORFIN 1855 WOOD, SKOTSK LÄKARE, INJICERAR OPIUM I. M. 1874 WRIGHT TILLVERKAR MORFIN DERIVATER 1880 KINA FÖRBJUDER OPIUM IMPORT, SOM LEDER TILL ”OPIUMKRIGET” 1897 FELIX HOFFMAN SYNTETISERAR HEROIN 1963 DOLE&NYSWANDER BÖRJAR MED METADONBEHANDLING 1999 BUPRENORFIN (SUBUTEX) REGISTRERAS I SVERIGE

• VÄXT: PAPAVER SOMNIFERUM • PRODUCENTLÄNDER: GYLLENE TRIANGELN (BURMA, NORRA THAILAND, LAOS) INDIEN, KAMBODJA, MALAYSIA, SRI LANKA, MEXIKO, AFGHANISTAN • AKTIVA SUBSTANSER: OPIUM – 20 OLIKA ALKALOIDER MORFIN 5 -15% FENANTREN KODEIN 0, 5% (SMÄRTSTILLANDE) THEBAIN 0, 2% PAPAVERIN 0, 5 -1% BENZYLIZO-KINOLIN NARKOTIN 5 -7% (SPASMOLYTIKUM) NARCEIN 0, 3%

OPIUM SKÖRD

MORFINTILLVERKNING MONG LA MYANMAR

DE VIKTIGASTE HANDELSVÄGARNA FÖR HEROIN FRÅN AFGHANISTAN TILL EUROPA

AMU DARJA

OPIOIDER - OPIATER • OPIOIDER – BINDER TILL OPIOIDRECEPTOR • OPIATER – OPIOIDER SOM FÖREKOMMER NATURLIGT

OPIOIDER OPIATER MORFIN DOLCONTIN, MORFIN, SPASMOFEN (SCOPOLAMIN, PAPAVERIN, NOSCAPIN, MORFIN, KODEIN) KODEIN CITODON, TREO COMP OXYKODON OXYCONTIN, OXYNORM, TARGINIQ HYDROMORFON PALLADON TEBAINDERIVAT BUPRENORFIN TEMGESIC, SUBUTEX, SUBOXONE NORSPAN FENYLPIPERIDINDERIVAT KETOBEMIDON KETOGAN 5 MG/ML PETIDIN FENTANYL PETIDIN 50 MG/ML FENTANYL 50 G/ML DUROGESIC

INTAGNINGSSÄTT PER OS SNIFFNING INTRAVENÖS INTRAMUSKULÄR RÖKNING

BEROENDE • CRAVING • KONTROLLFÖRLUST • TOLERANSUTVECKLING • ABSTINENS

BEROENDE • SUBSTANS • ADMINISTRATIONSSÄTT • GENETIK • MILJÖ

OPIOIDRECEPTOR •

OPIOIDRECEPTORER • FÖREKOMMER I HELA CENTRALA NERVSYSTEMET • HÖGST DENSITET I LIMBISKA SYSTEMET • BÅDE PRESYNAPTISKT OCH POSTSYNAPTISKT • FÖREKOMMER I MAG-TARMKANALEN OCH I ÖGAT

OPIOIDRECEPTORER Μ Δ Κ MEMBRANBUNDNA G-PROTEINKOPPLADE RECEPTORER SNABBA EFFEKTER: KALIUMFLÖDET LÅNGSAMMA EFFEKTER: SECOND MESSENGERS

ENDOGENA OPIOIDA PEPTIDER • Μ ENDORFINER • Δ ENKEFALINER • Κ DYNORFINER

OPIOIDEFFEKTER • CNS ANALGESI, EUFORI (Μ), DYSFORI (Κ), SEDERING, HOSTHÄMNING, ANDNINGSHÄMNING, ILLAMÅENDE • ÖGA MIOS • NEUROENDOKRIN SYSTEM ↓ GNRH , CRF, ADH (Κ) ↑ PROLAKTIN • MAG-TARMKANAL ↓ MOTILITET&SEKRETION • ÖVRIGT ↑ HISTAMINFRISÄTTNING, ↓ BLTR&PULS, IMMUNSYSTEM

AKUTA EFFEKTER • EUFORI • MINSKAD APTIT • SMÄRTLINDRING • ANDNINGSDEPRESSION • SMÅ PUPILLER • ILLAMÅENDE, KRÄKNINGAR • SÄNKT VAKENHET • MINSKAD GASTROINTESTINAL MOTILITET • FÖRLÅNGSAMMAD PSYKOMOTORIK • PULS, BLODTRYCK, • MINSKAD LIBIDO • KROPPSTEMPERATUR

FÖRÄNDRINGAR I DROGEFFEKT EUFORI DYSFORI

• KRONISKA EFFEKTER BEROENDEUTVECKLING • INFEKTIONER, HIV, HEPATIT A, B, C, ENDOCARDIT • KRIMINALITET • NEDSATT IMMUNFÖRSVAR • TANDSKADOR • VIKTNEDGÅNG • ÖVERDÖDLIGHET (15 – 60 GGR)

DÖDLIGHET HSER, Y-I. ; HOFFMAN, V. ; GRELLA, C. E. ; AND ANGLIN, M. D. A 33 -YEAR FOLLOW-UP OF NARCOTICS ADDICTS. ARCHIVES OF GENERAL PSYCHIATRY 58(5): 503 -508, 2001 581 MANLIGA HEROINISTER, INTAGNA TILL VÅRD INOM KRIMINALVÅRDEN 1962 -1964 DÖDA: 21, 6% ÖVERDOS 19, 5% SJÄLVMORD, OLYCKSFALL • • Döda Intervjuade Okända 15, 2% LEVERSJUKDOM 11, 7% CANCER 11, 7% KÄRLSJUKDOMAR 20, 3% EJ IDENTIFIERAD

ABSTINENS GÄSPNINGAR SVETTNINGAR/FRYSNINGAR 8 -12 TIMMAR ÖKAD NÄS/TÅRFLÖDE ORO, ÅNGEST VIDA PUPILLER GÅSHUD 18 -24 TIMMAR VÄRK I LEDER, MUSKLER KRÄKNINGAR DIARRÉ INSOMNIA 30 -36 TIMMAR

DIAGNOSTIK ANAMNES I BEROENDEUTVECKLING TOBAK LÖSNINGSMEDEL ALKOHOL CANNABIS AMFETAMIN HEROIN BZD PREGABALIN SUBUTEX HALLUCINOGENER INTERNETDROGER AAS

DIAGNOSTIK ANAMNES II • DROGFRIA PERIODER (LÄNGD, OMSTÄNDIGHETER) • ÖVERDOSER • AKTUELLT MISSBRUK DYGNSDOS KOMBINATIONER ADMINISTRATIONSSÄTT ÖVERDOSER

DIAGNOSTIK ANAMNES III • SOMATISKA KOMPLIKATIONER HEPATIT A, B, C HIV INFEKTIONER • GRAVIDITET

DIAGNOSTIK PROVER BLOD SALIV SVETT 1 DAG URIN 2 -4 DAGAR HÅR MÅNADER

ÖVERVAKADE URINPROVER I DIAGNOSTIK, BEHANDLING PROFESSIONALITET’ ÖVERVAKAD VATTENKASTNING ÖVERVAKAS AV PERSONALEN PAKETERING ÖVERVAKAS AV PATIENTEN ANALYS SCREENING VERIFIKATION KREATININVÄRDE LÅGT KREATININVÄRDE: NEGATIVT RESULTAT RÄKNAS EJ HUR LÄNGE ÄR DROGINTAG PÅVISBART? EN VECKA KOKAIN, ROHYPNOL: 1 DAG CANNABIS: 4 VECKOR AAS (ANDROGENA ANABOLA STEROIDER): FLERA MÅNADER

ÖVERVAKADE URINPROVER II POSITIVA SVAR OPIATER: MORFIN, KODEIN EJ BUPRENORFIN, OXYCODON, FENTANYL, KETOGAN, METADON, DEXTROPROPOXYFEN AMFETAMIN METAMFETAMIN (ECSTASY) CANNABIS BENSODIAZEPINER EJ IMOVANE, STILLNOCT, SONATA KOKAIN BUPRENORFIN DEXTROPROPOXYFEN UPPFÖLJNING AV POSITIVA SVAR

URINPROVSFUSK

BEHANDLING • AVGIFTNING • ÅTERFALLSPREVENTION

LÄKEMEDELSASSISTERAD BEHANDLING AV OPIATBEROENDE 1962 1966 DOLE&NYSWANDER GUNNE, LARS MMT METHADONE MAINTENANCE TREATMENT MMT I SVERIGE, UPPSALA 1999 REGISTRATION SUBUTEX (BUPRENORFIN) 2005 SOSFS 2004: 8 FÖRESKRIFTER OCH ALLMÄNNA RÅD 2006 SUBOXONE (BUPRENORFIN+NALOXON) 2008 2010 2016 HEARING OM SUBUTEXMISSBRUK, LÄKEMEDELSVERKET SOSFS 2009: 27 FÖRESKRIFTER OCH ALLMÄNNA RÅD HSLF-FS 2016: 1 FÖRESKRIFTER OCH ALLMÄNNA RÅD

LÄKEMEDEL

HUNT ET AL J CLIN PSYCHOL 1971

KAKKO ET AL, LANCET 2003

ESKILSTUNA 2015 BUPRENORFIN METADON ANTALET PATIENTER 2015 -12 -31 21 10 ANTALET PATIENTER SOM HAR SÖKT 18 ALLA BEHANDLADE PATIENTER BUPRENORFIN METADON MEDELÅLDER 36, 1 (24 -45) 54, 4 (27 -58) DOS 2015 -12 -31 7, 7 (4 -12) 79 (60 -110) UTTRAPPAD 3 PATIENTER

ESKILSTUNA 2015 BUPRENORFIN METADON ANTAL KALENDERMÅNADER I BEHANDLING 261 109 ANTAL HELT DROGFRIA KALENDERMÅNADER 223 (85%) 126(87%) ANTALET HELT DROGFRIA PATIENTER UNDER 2015 14 (61%) 4(40%) ARBETE 100% 5(50%) 2015 -12 -31 17(74%)

ÅRLIGT ANTAL NARKOTIKARELATERADE DÖDSFALL ENLIGT DÖDSORSAKSREGISTRET, EMCDDA-INDEXET OCH TOXREG 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 EMCDDA 2003 2004 2005 2006 2007 Dödsorsaksregistret 2008 2009 2010 Toxreg 2011 2012 2013 2014

Andel med förekomst av alkohol eller andra droger bland Toxregfallen 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Alkohol 0, 2 promille Bensodiazepiner Pregabalin Oxikodon Tramadol

Årligt antal dödsfall enligt Toxreg uppdelade på droggrupp 350 300 250 200 150 100 50 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Heroin Morfin Övriga opioider Centralstimulerande Andra droger

NARKOTIKARELATERAD DÖDLIGHET SVERIGE Årligt antal rättsmedicinska dödsfall med "övriga droger" uppdelade på drog i dominansordning 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Fentanyl 2001 2002 2003 Metamfetamin 2004 GHB 2005 2006 Ecstasy 2007 2008 2009 2010 2011

LVU LAG (1990: 52) MED SÄRSKILDA BESTÄMMELSER OM VÅRD AV UNGA BEREDANDE AV VÅRD • 2 § VÅRD SKALL BESLUTAS OM DET PÅ GRUND AV FYSISK ELLER PSYKISK MISSHANDEL, OTILLBÖRLIGT UTNYTTJANDE, BRISTER I OMSORGEN ELLER NÅGOT ANNAT FÖRHÅLLANDE I HEMMET FINNS EN PÅTAGLIG RISK FÖR ATT DEN UNGES HÄLSA ELLER UTVECKLING SKADAS. LAG (2003: 406). • 3 § VÅRD SKALL OCKSÅ BESLUTAS OM DEN UNGE UTSÄTTER SIN HÄLSA ELLER UTVECKLING FÖR EN PÅTAGLIG RISK ATT SKADAS GENOM MISSBRUK AV BEROENDEFRAMKALLANDE MEDEL, BROTTSLIG VERKSAMHET ELLER NÅGOT ANNAT SOCIALT NEDBRYTANDE BETEENDE. VÅRD SKALL OCKSÅ BESLUTAS OM DEN SOM DÖMTS TILL SLUTEN UNGDOMSVÅRD ENLIGT 32 KAP. 5 § BROTTSBALKEN VID VERKSTÄLLIGHETENS SLUT BEDÖMS VARA I UPPENBART BEHOV AV FORTSATT VÅRD FÖR ATT INTE LÖPA SÅDAN RISK SOM AVSES I FÖRSTA STYCKET. LAG (2006: 896).

LVM LAG (1988: 870) OM VÅRD AV MISSBRUKARE I VISSA FALL BEREDANDE AV VÅRD • 4 § TVÅNGSVÅRD SKALL BESLUTAS OM, 1. NÅGON TILL FÖLJD AV ETT FORTGÅENDE MISSBRUK AV ALKOHOL, NARKOTIKA ELLER FLYKTIGA LÖSNINGSMEDEL ÄR I BEHOV AV VÅRD FÖR ATT KOMMA IFRÅN SITT MISSBRUK, 2. VÅRDBEHOVET INTE KAN TILLGODOSES ENLIGT SOCIALTJÄNSTLAGEN (2001: 453) ELLER PÅ NÅGOT ANNAT SÄTT, OCH 3. HAN ELLER HON TILL FÖLJD AV MISSBRUKET A) UTSÄTTER SIN FYSISKA ELLER PSYKISKA HÄLSA FÖR ALLVARLIG FARA, B) LÖPER EN UPPENBAR RISK ATT FÖRSTÖRA SITT LIV, ELLER C) KAN BEFARAS KOMMA ATT ALLVARLIGT SKADA SIG SJÄLV ELLER NÅGON NÄRSTÅENDE. OM NÅGON FÖR KORTARE TID GES VÅRD MED STÖD AV LAGEN (1991: 1128) OM PSYKIATRISK TVÅNGSVÅRD HINDRAR DETTA INTE ETT BESLUT OM TVÅNGSVÅRD ENLIGT DENNA LAG (2005: 467). • 5 § LÄNSRÄTTEN BESLUTAR OM BEREDANDE AV TVÅNGSVÅRD. • 6 § MYNDIGHETER SOM I SIN VERKSAMHET REGELBUNDET KOMMER I KONTAKT MED MISSBRUKARE ÄR SKYLDIGA ATT GENAST ANMÄLA TILL SOCIALNÄMNDEN OM DE FÅR KÄNNEDOM OM ATT NÅGON KAN ANTAS VARA I BEHOV AV VÅRD ENLIGT DENNA LAG. DETTA SKALL DOCK INTE GÄLLA MYNDIGHETER INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN I VIDARE MÅN ÄN SOM FÖLJER AV ANDRA STYCKET. EN LÄKARE SKALL GENAST GÖRA ANMÄLAN TILL SOCIALNÄMNDEN, OM HAN ELLER HON I SIN VERKSAMHET KOMMER I KONTAKT MED NÅGON SOM KAN ANTAS VARA I BEHOV AV OMEDELBART OMHÄNDERTAGANDE ENLIGT 13 § ELLER VÅRD ENLIGT DENNA LAG OCH LÄKAREN BEDÖMER ATT DENNE INTE KAN BEREDAS TILLFREDSSTÄLLANDE VÅRD ELLER BEHANDLING GENOM LÄKARENS EGEN FÖRSORG ELLER I ÖVRIGT INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN. LAG (2005: 467).

SOCIALTJÄNSTLAG (2001: 453) 14 KAP. ANMÄLAN OM MISSFÖRHÅLLANDEN • 1 § VAR OCH EN SOM FÅR KÄNNEDOM OM NÅGOT SOM KAN INNEBÄRA ATT SOCIALNÄMNDEN BEHÖVER INGRIPA TILL ETT BARNS SKYDD BÖR ANMÄLA DETTA TILL NÄMNDEN. MYNDIGHETER VARS VERKSAMHET BERÖR BARN OCH UNGDOM SAMT ANDRA MYNDIGHETER INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN, ANNAN RÄTTSPSYKIATRISK UNDERSÖKNINGSVERKSAMHET, SOCIALTJÄNSTEN OCH KRIMINALVÅRDEN ÄR SKYLDIGA ATT GENAST ANMÄLA TILL SOCIALNÄMNDEN OM DE I SIN VERKSAMHET FÅR KÄNNEDOM OM NÅGOT SOM KAN INNEBÄRA ATT SOCIALNÄMNDEN BEHÖVER INGRIPA TILL ETT BARNS SKYDD. DETTA GÄLLER ÄVEN DEM SOM ÄR ANSTÄLLDA HOS SÅDANA MYNDIGHETER. SÅDAN ANMÄLNINGSSKYLDIGHET GÄLLER OCKSÅ DEM SOM ÄR VERKSAMMA INOM YRKESMÄSSIGT BEDRIVEN ENSKILD VERKSAMHET SOM BERÖR BARN OCH UNGA ELLER ANNAN YRKESMÄSSIGT BEDRIVEN ENSKILD VERKSAMHET INOM HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN ELLER PÅ SOCIALTJÄNSTENS OMRÅDE. FÖR FAMILJERÅDGIVNING GÄLLER I STÄLLET VAD SOM SÄGS I TREDJE STYCKET. DE SOM ÄR VERKSAMMA INOM FAMILJERÅDGIVNING ÄR SKYLDIGA ATT GENAST ANMÄLA TILL SOCIALNÄMNDEN OM DE I SIN VERKSAMHET FÅR KÄNNEDOM OM ATT ETT BARN UTNYTTJAS SEXUELLT ELLER UTSÄTTS FÖR FYSISK ELLER PSYKISK MISSHANDEL I HEMMET. MYNDIGHETER, BEFATTNINGSHAVARE OCH YRKESVERKSAMMA SOM ANGES I ANDRA STYCKET ÄR SKYLDIGA ATT LÄMNA SOCIALNÄMNDEN ALLA UPPGIFTER SOM KAN VARA AV BETYDELSE FÖR UTREDNING AV ETT BARNS BEHOV AV SKYDD. OM ANMÄLAN FRÅN BARNOMBUDSMANNEN GÄLLER BESTÄMMELSERNA I 7 § LAGEN (1993: 335) OM BARNOMBUDSMAN. LAG (2003: 407).