Gygyszerszi gondozs Dr Hank Balzs Semmelweis Egyetemi Gygyszertr

Gyógyszerészi gondozás Dr. Hankó Balázs Semmelweis Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet I. Budapesti Gyógyszerész Nap II. 2008. szeptember 17.

1. Mi a gyógyszerészi gondozás • A gyógyszerész által felelősen végzett dokumentált tevékenység, melynek célja az eredményes, biztonságos és költség-hatékony gyógyszeres terápia elősegítése, együttműködésben az orvossal, továbbá a beteg egészségtudatos életmódra nevelése, gyógyszerhasználatának irányítása, együttműködő készségének növelése, életminőségének javítása, minőségileg kontrollált körülmények között. A gyógyszerészi gondozáson belül megkülönböztetünk alap- és emeltszintű szolgáltatásokat. Forrás: Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottság jogszabály tervezet (2008)

1. Mi a gyógyszerészi gondozás • alapszintű: – – – az öngyógyszerelés segítése, életmód-tanácsadás, prevenció támogatása, beteg terápiájának nyomon követése, beteg-együttműködését javító szolgáltatások, Gyógyszerelési problémák felismerése, megoldása, megelőzése • emelt szintű: – a betegség specifikus gondozás, amely a közzétett szakmai protokollokban meghatározott módon és feltételek mellett történhet. Forrás: Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottság jogszabály tervezet (2008)

1. 1. Gyógyszerészi gondozás feltételei • Szakmai protokoll • Dokumentáció • Gyógyszerészek továbbképzése • Klinikai hozzáállás • Együttműködés – háziorvosokkal – egyéb szervezetekkel • Finanszírozási rendszer • Megfelelő környezet • Beteg tájékoztatáshoz meglévő validált eszközök • Kiértékelés, bizonyítékok • Informatikai háttér • Megismételhetőség • Folyamatos elérhetőség • Közforgalmú gyógyszertárak erőforrásainak használata

1. 2. Miért fontos a gyógyszerészi gondozás • Kiút a gyógyszerészi kompetencia válságból – nemzetközi – hazai szinten • Társadalmi szinten is szükséges szolgáltatás – de ezt Magyarországon is be kell bizonyítani

1. 2. 1. Bizonyítékok – Észak Amerika • Az orvosok 72%-a nem veszi figyelembe a gyógyszerrendelésnél a költségeket (USA)1 • Gyógyszerelés veszteségei 2, 3 – – 1995 – USA – 76 milliárd $ 2001 – USA – 177 milliárd $ 1995 – 1 $ támogatásra, 0, 9 $ veszteség 2001 – 1 $ támogatásra, 1, 6 $ veszteség • Gyógyszerelési problémákra visszavezethető halálozás 2, 3 – 1995 – USA – 144 ezer haláleset – 2001 – USA – 218 ezer haláleset 1. Kom LM et al. Improving physicians’ knowledge of the costs of common medications and willingness to consider costs when prescribing. Journal of General Medicine. January 2003. 2. Johnson JA, Bootman JL. Drug-related morbidity and mortality. Archives of Internal Medicines. 1995. 3. Ernst FR, Grizzle AJ. Drug-related morbidity and mortality: Updating the Cost of illness model. Journal of the American Pharmaceutical Association. 2001.

1. 2. 1. Gyógyszerészi válasz - USA • Nebraskai vidéki patikák hálózata 1 – 2 hónap alatt 878 beavatkozás 800. 000 $ megtakarítás – Gyógyszerészi gondozás finanszírozásának 1 $-ja 6, 13 $ megtakarítást jelentett az eü. költségekben • Kansas Documentation Study 2 – 28 gyógyszertár gyógyszerészi gondozás dokumentációja, – 4 hét alatt 1487 beavatkozás 996. 784 $ megtakarítás (35. 599 $/gyógyszertár) • Ashville project 3 – a teljes egészségügyi költségek havi bontásban betegenként 16%-kal (82$) csökkentek 1. Miller LG, Scott DM. Documenting pharmacist care in rural community pharmacies: How pharmacist care promotes improved drug useage: Final report. Alexandria, VA. , NARD foundation, 1995 2 Jack E. Finchman. Pharmaceutical Care Studies: A Review and Update. Drug Benefit Trends 1998; 10: 41 -45 3. Cranor CW, Christensen DB. The Asheville Project: long-term clinical and economic outcomes of a community pharmacy diabetes care program. J. Am. Pharm. Assoc 2003; 43: 173 -184

1. 2. 2. Bizonyítékok – Európa • Pharmaggedon 1 – Non-adherencia • Évente 194. 500 beteg hal meg az EU-ban ennek következtében • Évente 1, 25 milliárd € veszteség – UK felmérés szerint • Gyógyszerveszteség a teljes gyógyszerköltségek 2, 3%-a – Portugál felmérés szerint • Egy expediált gyógyszerre eső veszteség 4, 44 €, melynek 60, 1%-a támogatott összegből van 1. PGEU policy statement. Targeting Adherence. Outcomes in Europe through community Pharmacists’ intervention. 2008. május. (elérve: http: //www. pgeu. org/Portals/6/documents/2008/Publications/08. 05. 13 E%20 Targeting%20 adherence. pdf 2008. május 18. )

1. 2. 2. Gyógyszerészi válasz - Európa • Svédország 1 – Idős emberek gyógyszerterápiás nyomonkövetése/menedzsmentje • Átlagos gyógyszerszám csökkenés (12, 4 – 10, 7) • Beteg által fizetett évi költségek 160€-val csökkentek évente • Dánia 2 – Idősek gyógyszerelésének nyomonkövetése évi 60 milllió € megtakarítást eredményez • Ausztria 3 – Gyógyszerelési Biztonsági Öv program (Medication Safety Belt) • E-health program • Franciaország 3 – Közös gyógyszerelési adatlap (Dossier Pharmaceutique) • Portugália 3 – Betegség centrikus gyógyszerészi gondozási programok 1. Jonsson J, Renberg-Lindholm E, Ohlen K, Hjertsen E. Drug utilization reviews by a pharmacist of elderly people living at home - an open trial in two Primary Health Care Centres in Sweden. Presented at the World Congress of Pharmacy and Pharmaceutical Sciences. September 2007. Beijing 2 Brug medicinen bedre - Perspektiver I klinisk farmaci (better use of medicines - perspectives in clinical pharmacy). Danish Medicines Agency. 3. 2004 PGEU policy statement. Targeting Adherence. Outcomes in Europe through community Pharmacists’ intervention. 2008. május. (elérve: http: //www. pgeu. org/Portals/6/documents/2008/Publications/08. 05. 13 E%20 Targeting%20 adherence. pdf 2008. május 18. )

1. 2. 2. Gyógyszerészi válasz - Európa PGEU policy statement. Targeting Adherence. Outcomes in Europe through community Pharmacists’ intervention. 2008. május. (elérve: http: //www. pgeu. org/Portals/6/documents/2008/Publications/08. 05. 13 E%20 Targeting%20 adherence. pdf 2008. május 18. )

2. Magyarországi lehetőségek • Gyógyszerészi Gondozás Szakmai Bizottság (GYGSZB) – Alapítás • 2007. 08. 23. – Szervezetközi Bizottság • MGYK, MGYT, MOSZ – Szervezeti felépítés • 2 tag delegációja • Rotációs alapú elnökválasztás • Szakmai titkár

2. GYGSZB tagjai • Dr. Szabó Sándor elnök • Dr. Soós Gyöngyvér leendő elnök • Dr. Samu Antal volt elnök • Dr. Hankó Balázs szakmai titkár • Bánkuti Péter • Horváth-Sziklai Attila

2. GYGSZB céljai • Gyógyszerészi gondozási programok – – – közös értékelése eredményességének, hatékonyságának bemutatása egységes módszertan kidolgozása programok harmonizációja tömegesítés előkészítése • Gyógyszerészi gondozás részletes jogi szabályozásának kidolgozása • Költségtakarékos, összehangolt továbbképzések biztosítása • A gyógyszerészi gondozás orvosszakmai, társadalmi és politikai elfogadottságának a növelése. • A gyógyszerészi gondozás finanszírozásának rendezéséhez szükséges szakmai háttér biztosítása.

2. GYGSZB eddigi tevékenysége • Gyógyszerészi gondozás jogi szabályozási szakmai anyagának kidolgozása • Gyógyszerészi gondozás finanszírozási javaslatának kidolgozása • Receptvalidálási, gyógyszerterápiás menedzsment protokoll előkészítése • Metabolikus szindróma protokoll kidolgozása

2. 1. Jogszabályi előkészítés • Gyógyszerészi gondozás definíciója • Szakmai protokollok – kidolgozza • GYGSZB + orvos szakmai szervezetek – Közzétételre előterjeszti • Gyógyszerészeti gyógyszerellátási szakmai kollégium • Engedélyezés – – – Személyi jogos kezdeményezésére indul OTH, ÁNTSZ engedélyez Speciális személyi, tárgyi feltételek Része a gyógyszertár működési engedélyének Felfüggeszthető, visszavonható

2. 1. Jogszabályi előkészítés • Személyi feltételek – Alapszint • Gyógyszerészi diploma – Emelt szint • Akkreditált speciális tanfolyam elvégzése (GYGSZB), majd szakvizsga • Tárgyi feltételek – tanácsadó helyiség – eszközök karbantartása, hitelesítése, szakkönyvek, jogszabályok tárolása, – a betegjogok érvényesülése – adatvédelmi, dokumentációs, adminisztrációs, informatikai háttér • gyógyszerészi kompetenciaként kerül meghatározásra • munkaköri leírásban egyértelműen rögzíteni kell a kompetenciát, kötelezettséget, felelősséget • feltételek biztosítása a személyi jogos gyógyszerész felelőssége, a tevékenység végzéséért a gondozást végző gyógyszerész a felelős.

2. 2. gyógyszerészi gondozás finanszírozási javaslata - nemzetközi modellek • 2008. évi szisztematikus irodalmi áttekintés 1 – 28 féle díjazási modell – Finanszírozandó területek • krónikus betegek gyógyszerészi gondozása • komplex gyógyszerelésű betegek gondozása (expediáláshoz kötődő) – Finanszírozók • Jellemzően állami • de Magánbiztosítók, beteg co-payment formák jelentősek – Finanszírozás típusa • Jellemzően szolgáltatási díj • de van fejkvóta modell is – Átlagos finanszírozási összeg • krónikus betegek gyógyszerészi gondozása • komplex gyógyszerelésű betegek gondozása - 33 -134, 8 $ - 4 -17 $ 1. Phil Chan; KA Grindord; D Bougher et al. A systematic review of remuneration systems for clinical pharmacy care services. Can Pharm J. 2008; 141: 102 -12.

2. 2. 1. Németország • Asthma-COPD gondozás 1 – Hármas megegyezés – előzmények !!! • Barmer biztosító – Gyógyszertártulajdonosok – Háziorvosok – Gyógyszerészi szolgáltatások • • • Egyéni konzultáció Helyes inhalációs technika Gyógyszerelési problémák vizsgálata Beteg-együttműködés ellenőrzése Negyedévekénti riport az orvosnak – 1 évre házigyógyszerészt választ a beteg – Betegenként 5 €, negyedéves riportonként 8 € – 2006 18124 gyógyszertár (21300 -ból) 1, 2 millió beteg 1. Alison Blenkinsopp, Gianpiero Celino. Long term conditions. Integrating community pharmacy’s contribution. 2006. August. Elérve: www. rpsgb. org. uk/pdfs/itcondintegcommphrept 3. pdf, 2008. május 18.

2. 2. 2. Portugália • Diabeteses betegek gyógyszerészi gondozása 1 – Alapszint • Egészségpromóció, betegek szűrése • Nem jár támogatás – Emelt szint • • Havi gyógyszerelési nyomonkövetés Orvoshoz irányítás Dokumentáció Jár támogatás – Finanszírozás formája • 11, 4 € / beteg évente • A 75%-át a biztosító, 25%-át a beteg fizeti – Bevont gyógyszertárak száma • 2005 végén 2700 gyógyszertárból 427 -ben végeztek ilyen szolgáltatást – A betegek anyagcsereparaméterei szignifikánsan javultak 2 • HB 1 Ac értékek 0, 8%-al javultak 1. Alison Blenkinsopp, Gianpiero Celino. Long term conditions. Integrating community pharmacy’s contribution. 2006. August. Elérve: www. rpsgb. org. uk/pdfs/itcondintegcommphrept 3. pdf, 2008. május 18. 2. PGEU policy statement. Targeting Adherence. Outcomes in Europe through community Pharmacists’ intervention. 2008. május. (elérve: http: //www. pgeu. org/Portals/6/documents/2008/Publications/08. 05. 13 E%20 Targeting%20 adherence. pdf 2008. május 18. )

2. 2. 3. Egyesült Királyság • Új közforgalmú gyógyszerészi szerződés 1 – Alapszolgáltatások • • • Expediálás, ismételt expediálás, e-recept Gyógyszerhulladék begyűjtés Egészségpromóció Öngyógyítás, öngyógyszerelés Betegirányítás – Emelt szolgáltatások • Gyógyszerterápiás nyomonkövetés/menedzsment – Kiemelt szolgáltatások • • • Betegség specifikus gyógyszerészi gondozás Szűrés Gyógyszerfelírás Adherencia támogatás Egyéb (Otthonápolási, Glutén mentes étel biztosítása, tűcsere) – Finanszírozás • 0, 9 £ vényekezlési díj • 23 £ gyógyszerterápiás nyomonkövetési díj (évente 1 x) 1. Departemnt of Health. Implementing the new Community Pharmacy Contractual Framework.

2. 2. 4. Svájci modell • Disztribúciós és kognitív szolgáltatások – Recept validálás • • • beteg adatok recept kontroll Adagolás, kontraindikáció, rizikó faktorok betegegyüttműködés motiváció gyógyszer használati utasítás szükség esetén orvosi kapcsolatfelvétel, receptmódosítás. – Emelt szolgáltatások • Betegnyomonkövetés – Negyedévenkénti egyeztetés az orvossal • Generikus helyettesítés • Heti gyógyszerelés – Finanszírozás • Recept validálás – 4 pont (4, 32 svájci frank) • Emelt szolgáltatás – 7 pont (7, 56 svájci frank)

2. 2. 5. USA modellek • USA modellek 1 – Ashville project • Első gyógyszerész-beteg találkozás – 75 -100$ • Nyomonkövetés – 20 -40 $ – Mississippi állam • Medicaides krónikus beteg • Havonta betegenként 20 $ • Feltételek – – – 15 -30 perces konzultáció alkalmanként; Akkreditáció megfelelő dokumentáció gyógyszertári karton elkülönített gyógyszerész-beteg konzultációs hely – Iowa • Medicaid-es beteg gyógyszeres terápia menedzsmentje – Legalább 4 féle gyógyszer és meghatározott krónikus beteg • Finanszírozás – – – Gyógyszerész és orvos finanszírozása azonos Első vizit 75 $ Negyedéves kontroll 40 $ Új DRP $ (évente 2 x) DRP megelőzés 25 $ (évente 2 x) • dokumentáció 1. Alison Blenkinsopp, Gianpiero Celino. Long term conditions. Integrating community pharmacy’s contribution. 2006. August. Elérve: www. rpsgb. org. uk/pdfs/itcondintegcommphrept 3. pdf, 2008. május 18.

2. 2. 6. GYGSZB javaslata Hazai finanszírozási lehetőségek • Vényhez kötött finanszírozás – Alapszint (gyógyszerbiztonsági validálás) – Emelt szint (gyógyszeres terápia nyomonkövetés) • Finanszírozás formája • További lehetőségek – – Krónikus betegek gondozására fókuszáló programok Generikus helyettesítés Prevenciós szűrési szolgáltatások Öngyógyítás-öngyógyszerelés

2. 2. 6. 1. Gyógyszerbiztonsági validálás • A beteg gyógyszereléséről a társadalombiztosításnak nyújtott adatszolgáltatás (jelenleg is folyik) • A recept validitásának ellenőrzése (jelenleg is folyik) • Gyógyszerbiztonsági ellenőrzések (+adminisztráció!) • Betegegyüttműködés motiválása • Szükség esetén orvosi konzultáció

2. 2. 6. 2. Gyógyszeres terápia nyomonkövetés • Gyógyszertári betegadatlap • Gyógyszerelési probléma vizsgálata • A betegegyüttműködés ellenőrzése • Az új, vagy változtatott gyógyszeres kezelés esetében széles körű tájékoztatás. • Szükség esetén orvosi konzultáció

2. 2. 6. 3. Finanszírozás formája • Gyógyszerbiztonsági validálás – Recepthez kötött, azzal elszámolható • Gyógyszeres terápia nyomonkövetése – Regisztrált beteghez kötött – Negyedévenként • Finanszírozó – OEP – (Egészségpénztárak) – ((Beteg önfinanszírozása))

2. 3. Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program • Célkitűzések – – – tájékoztatás az egészséges életmódról korai diagnózis szükségességének tudatosítása metabolikus szindróma rizikójának meghatározása fokozott kockázatú személyek felismerése, orvoshoz irányítása betegek adherenciájának javítása vérnyomás, koleszterin-, triglicerid- és vércukorszint mérés önellenőrzésének és az elhízás mértékének meghatározása betegek oktatása terápiás eredmények monitorozása gyógyszerelési problémák azonosítása, megelőzése, megoldása gyógyszerészi gondozás dokumentálása és értékelése. gyógyszerész-orvos-beteg szakmai együttműködés elősegítése.

2. 3. 1. Program szervezeti felépítése • GYGSZB – operatív irányító, szakmai koordinátor – feladata • • résztvevő gyógyszertárak kiválasztása továbbképzésének biztosítása betegoktatási és információs anyagok eszközök biztosítása program eredményeinek kiértékelése • Résztvevő gyógyszertárak – önkéntes – személyi és tárgyi feltételek biztosítása – engedélyt ÁNTSZ ad (GYGSZB javaslata), és ellenőriz • Szakmai civil szervezetek – MGYK, MGYT, MOSZ – MOTESZ, MHT

2. 3. 2. Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozás továbbképzés I. Dyslipidaemia II. Diabetes III. Hypertonia előzőekben elvégzett, vagy GYGSZB által szervezett* Metabolikus IV. tréning A teljes metabolikus program sikeres elvégezéséről a Bizottság igazolást, oklevelet ad Metabolikus program teljes végzésére jogosít Alaptovábbképzések *A Bizottság az előzőekben a dyslipidaemia, diabetes, hypertonia továbbképzéseken résztvettek névsorával rendelkezik

2. 3. 3. Tárgyi feltételek • Első szint – strukturált kérdőív, formanyomtatvány – bizottsági betegtájékoztató anyag • Második szint – módszertani levélben rögzített szempontoknak megfelelő* • • vércukor, koleszterin-trigliceridszint mérő készülék vérnyomás mérő készülék testzsír meghatározó készülék lépésszámláló készülék – elhatárolt hely az officinában, vagy a gyógyszertárban – mérleg, magasság mérő, nomogram tábla • Harmadik szint – gyógyszerterápiás problémák kiértékeléséhez használható dokumentációk – officinai számítógépes program * A programban használható készülékekkel szemben támasztott követelmények különböznek a beteg által otthon önellenőrzésre használható készülékek követelményeitől. Ez utóbbiak megfelelőségi kritériumairól a protokoll nem rendelkezik. A beteg kérésre esetén erről a gyógyszerész tájékoztatást ad.

Metabolikus szindróma gyógyszerészi gondozási program 2008 1. 5. verzió folyamatábra Kardiovaszkuláris kockázatnak kitett beteg a gyógyszertárban BBNY kitöltése. Általános kockázatfelmérés. MSZGYP, kitöltése. Betegoktatás Egészségpromóció MSZ beteglap kiadása. Kardiovaszkuláris kockázatnak kitett beteg. Gyógyszerész javasolja, vagy a beteg kéri az anyagcsereparaméterek ellenőrzését BBNY kitöltése. Általános kockázatfelmérés. MSZGYP kitöltése. Gyógyszerészi agcsparaméter mérések A beteg kéri, gyógyszerész javasolja az agcsparaméterek ellenőrzését igen A mért értékek értékelése. Metabolikus szindróma felmérése. Betegirányítás. MSZGYP kitöltése. nem Betegoktatás Egészsépromóció. MSZ beteglap kiadása. igen Orvoshoz irányítás szükségessége igen Betegtájékoztatás, MSZ beteglap referáló levél, MSZGYP adatlap Kiadás. Kapcsolatfelvétel az orvossal, visszacsatolás. nem Betegoktatás Életmódváltoztatási javaslat. MSZ beteglap kiadása. Kontroll protokoll szerint (1év, 3 hó, 1 hó) nem Orvosi diagnózis, gyógyszerfelírás. igen Kardiovaszkuláris betegségére gyógyszert szedő beteg. BBNY kitöltése. Kardiovaszkuláris rizikó Meghatározás. Gyógyszerészi agcsparaméter mérések, tájékoztatás. Beteg gyógyszerelésének áttekintése. GYP vizsgálat. MSZGYTB adatlap kitöltése. Betegtájékoztatás, referáló levél, GYPGYI lap kiadása. Kapcsolatfelvétel az orvossal, visszacsatolás. Orvoshoz irányítás szükségessége. agcsparaméter, GYP miatt nem Betegoktatás, életmódváltoztatási, gyógyszerterápiás javaslat. Adherencia javítás. Hűtőmágnes kiadása. Kontroll a következő gyógyszerkiváltáskor. nem Orvosi terápiamódosítás igen Használt rövidítések: BBNY: Betegbeleegyező nyilatkozat; MSZGYP adatlap: Metabolikus szindróma gyógyszerészi prevenciós adatlap; agcs. paraméterek: anyagcsereparaméterek; MSZ beteglap: Metabolikus szindróma beteglap; GYP: gyógyszerelési probléma; MSZGYTB adatlap: Metabolikus szindróma gyógyszerterápiás betegadatlap; GYPGYI lap: gyógyszerelési probléma gyógyszerészi intervenció lap

3. Összegzés • Gyógyszerészi gondozás – Protokollokhoz kötött, dokumentált tevékenység • Nemzetközi és egyre inkább hazai tendencia is • Egységes hazai gyakorlat megteremtésének lehetőségei

Metabolikus szindróma továbbképzések

GYGSZB elérhetősége • Email: – ph. care@mgyk. hu • Telefon: – 06 -1 -351 -9483 • Fax: – 06 -1 -351 -9485 • Levélcím: – 1068 Budapest, Dózsa Gy. út 86/B. • Kontakt személy: – Pongrácz Gábor