Dr GHAVAMIAN chirurgien hpital Sedan PROCESSUS TRAUMATIQUE Objet
Dr GHAVAMIAN , chirurgien hôpital Sedan PROCESSUS TRAUMATIQUE
Objet de l’exposé Mécanisme d’apparition, type de traumatisme ses conséquences
Plan 3 cours � Aspect général � membres supérieures � Rachis et membres inférieurs
Définition OMS �" Les traumatismes (en anglais : Injury) sont causés par une exposition aiguë à des agents physiques tels que énergie mécanique, chaleur, électricité, agents chimiques, radiations ionisantes, qui interagissent avec le corps dans des quantités ou des taux excédant le seuil de tolérance humaine
Deux groupes les traumatismes intentionnels qui comprennent les suicides et tentatives de suicide, les agressions et violences, les faits de guerre � - les traumatismes non intentionnels qui constituent les accidents à proprement parler et que l'on répartit habituellement en : � accidents de la circulation ou AVP ○ accidents du travail ○ ○ accidents de la vie courante
fréquence En France, 49 000 personnes décèdent chaque année d'un accident, soit 3, 6% des causes décès � 3ème cause de mortalité après les pathologies cardio-vasculaires et les cancers mais la 1ère cause avant 40 ans � En France, on estimait en 1993 qu'une hospitalisation sur huit était due à un accident � 12 millions le nombre d'adultes ayant été affectés par un problème ostéo-articulaire dans l'année précédant l'enquête ; 2 millions trois cent mille d'entre eux, ont déclaré avoir eu recours à une intervention pour un problème ostéo-articulaire dans l'année précédant l'enquête �
TYPE � � Accident de la circulation routière (AVP) : tout accident survenant sur la route, dans lequel au moins un véhicule en mouvement est impliqué et qui a entraîné une blessure ou des dégâts matériels. Accident du travail (AT) : tout accident qui se produit pendant les heures de travail en relation avec un emploi salarié ou une activité indépendante. accident de la vie courante (Ac. VC) - les accidents domestiques, se produisant à la maison ou dans ses abords immédiats : jardin, cour, garage, et autres dépendances. - les accidents survenant à l'extérieur : dans un magasin, sur un trottoir, à proximité du domicile, etc. - les accidents scolaires, incluant les accidents survenant lors du trajet, durant les heures d'éducation physique et dans les locaux scolaires. - les accidents de sport. - les accidents de vacances et de loisirs
Répartition (Autriche)
Répartition des lésions traumatiques statistique générale selon MONIATE STRASBOURG � � � � Tête : 28 % Cou : 1 % Thorax : 9 % Abdomen : 6 % Bassin : 4 % Membre supérieur : 17 % Membre inférieur : 35 %
causes � Choc direct (conséquence locale) ou indirect � Objet tranchant (verre, cutter) � Armes blanches; trajet rectiligne � Armes à feu: trajet multiple voire explosive souillé mutilante avec complications infectieuses fréquentes � Brûlures ; thermique, chimique électrique
Exemple de choc Choc direct Choc indirect
Causes de Mortalité � décélération brutale : choc frontal ou avec un poids lourd ou immobile (arbre ou pont) ; Défénestration chute libre � Hémorragie importante : état de choc hémorragique � Défaillance cardio respiratoire � Neurologique ( trauma crânien sévère)
exemples Décélération brutale � 25 km/h � 50 km/h � 75 km/h � 100 km/h � 125 km/h � 150 km = = = chute libre 2, 4 m 9, 8 m 22 m 39, 4 m 61 m 88, 2 m
Patients traumatisés Polytraumatisé: lésions multiples avec risque de pronostic vital Poly blessé : plusieurs lésions pas de risque vital Blessé stable
Classifier les accidentés Accidents bénins • Fréquents • Patients stables • Traumatisme à basse énergie ambulatoire Accidents avec risque d’aggravation secondaire (intervalle libre) • Trauma crânien avec perte de connaissance initiale • Trauma thoraco abdominal • Trauma de bassin • Traumatisme à haute énergie • Choc frontal • Chute de hauteur • AVP avec décès • Hémorragie externe ou interne Bilan et Surveillance hospitalière Accidents graves • Coma d’embléé • En état de choc hémodynamique • Tension artérielle < 90 mm hg • Tachycardie supérieure à 90 pour un adulte • Réanimation en urgence • Oxygénation et remplissage vasculaire réanimation
Action de traumatisme � Compression : plus localisé � Distraction: distension lésion plus étendues � Cisaillement ou complexe torsion � Section franche � Brûlure
Organes touchés Peau 2. Muscle 3. Tendon 4. Artère veine 5. nerf 6. Os 7. Articulation � Organes nobles: cerveau cœur etc 1.
Anatomie de la peau � Enveloppe de notre corps � Protection chimique sauf substance gras gaz ou substance volatile � Composée de 3 couches: �Épiderme : couche externe couche muqueuse cellules vivantes et couche cornée « peau morte » �Derme : couche élastique �Hypoderme : graisse , vaisseaux
Couche muqueuse
Peau, Sous Cutané conséquences � Epiderme: � Derme dermarbrasions phlyctène : � plaie simple franche suturable � plaie contuse avec risque de nécrose � plaie avec perte de substance non suturable Phlyctène Erythème Aspect violacé = souffrance cutané
Formes des plaies � Plaies franches: verre, lame, arête métallique � Plaies déchiquetées: toupie, scie circulaire, tondeuse, explosifs… � Plaies avec écrasement: presse, rouleaux, tapis roulant, essoreuse
formes dermabrasion phlyctène Plaie déchiquetée Plaie franche
Brûlure � 1 er degré : érythème � 2 e degré : avec cloque � La brûlure du deuxième degré superficiel cicatrise spontanément, sans séquelle, en deux semaines. . La brûlure du deuxième degré profond peut mettre trois semaines voire plus et laisser alors des cicatrices � 3 e degré : atteinte tissu profonde derme et hypoderme
complications � Cicatrise esthétique hypertrophique � Rétraction cutanée : limitation amplitude articulaire � Infection locale ou porte d’entrée pour diffusion d’infection
traitement � Cicatrisation spontanée � Suture : 8 jours pour la face et crâne et 10 -15 jours pour le reste du corps � Greffe de peau mince si la plaie peu � Greffe de peau totale profond � Lambeaux cutanée : couvrir structure noble: os articulation vaisseaux nerfs
Points séparés surjet intra dermique
Couverture de perte de substance cutanée Perte de substance Greffe en filet lambeaux de couverture
SYSTÈME CARDIO VASCULAIRE • Axe cardiovasculaire central (cœur, aorte, veine cave, carotide • Structures périphériques des membres ; supérieurs ou inferieurs
Veine jugulaire Sous clavière Veine cave iliaque
Appareil cardiovasculaire Très grave � Cœur et péricarde � Gros vaisseaux : calibre rigidité �Aorte , carotide, sous clavière �Veine cave, veine sus hépatique � Calibre moyenne �branche nourricière muscle os organe = microchirurgie � petite calibre: paroi souple intra musculaire non dissécable (non réparable) gérable
Axillaire Inguinale Humérale Fémorale Radiale Cubitale Poplité Tibiale palmaire pédieux
Zones très vulnérables pour les artères car superficielles
Artères veines Anatomie Trois couches atteintes intima: thrombose média: dissection adventice: rupture (hémorragie) compression extrinsèque
Différence entre artère et veine Paroi épaisse Pulsatile Plus petite • Paroi mince moins élastique • Plus large • Valves pour les veines membres inférieures
Vue chirurgicale
Médiastin : décélération brutale Avancer du bloc cœurvaisseaux mobile Médiastin postérieur fixé au rachis Dissection aortique = Souvent mortel
Dissection aortique Jonction entre aorte mobile et aorte thoracique postérieur rigide Décélération brutale et violente Souvent mortel avant l’arrivé des secours ; obstruction origine artère vitale (coronaire, carotide) Asymétrie de tension artérielle entre le bras droit et gauche ou état de choc sévère sans anémie
Traumatisme des artères � Mécanisme: � Compression externe: par une fracture � Distension: une luxation � Section : objet tranchant (couteau) � Écrasement mutilation � Spasme vasculaire : réversible Conséquence : � Perte sanguine : hémorragie � Hématome � Thrombose: ischémie distale : membre ou organe (cœur cerveau) pâleur froideur douleur
Saignement = hémorragie � 2 types: � artériel : pulsatile en jet ou �veineux : continu un peu plus faible �Externe: visible( plaie rectorragie hématurie) �Interne : ○ Intramusculaire ou sous cutané ○ cavité ( hémothorax plèvre, hémopéritoine abdominale, hémopéricarde cœur ) ○ Organe (rate foie rein)
Ecchymose hématome
hématome � Collection du sang en extra vasculaire � Zone dangereuse (crâne, cervicale) � Risque vital (défaillance cardiaque hypoxie) �Collecté: formation une cavité évacuation chirurgicale �Infiltré: diffuse à surveiller � Quantifier et compenser si mal supporté (transfusion sanguine)
Œdème post traumatique � Infiltration des tissus par liquide d’origine vasculaire riche en eau et en cellules pour réparer les tissus lésés � Signe d’appel avec la douleur correspond à une réaction inflammatoire post traumatique � Danger: intra crânien, larynx (coup de karaté)
Système nerveuse � Les nerfs sont composés par des cellules très fragiles à un traumatisme � Une capacité de réparation est très faible � Les signes sont divers �Paralysie coma mort
Nerf= « câble téléphonique » Perinerve Epinerve Endonerve Fascicule
Système nerveux Cortex cérébral Voie descendante Voie ascendante traumatisme Cerveau Aire motrice pariétale Aire temporale Hématome œdème croisement Moelle épinière Corne antérieure Corne postérieure Fracture ou luxation de rachis Nerfs rachidiens Plexus brachial Ou lombaire Plexus brachial ou lombaire Traction sur membre ou fracture à la racine des membres Nerf tronculaire Partie terminale Fracture luxation plaie Plaque motrice muscles Récepteurs proprioceptifs Lésions locales
Sensitif moteur
clinique Partiel Complète Après un Testing clinique Nerf sensitif Nerf moteur paresthésie =picotement Hypoesthésie= diminution de sensibilité Parésie : diminution de force musculaire Anesthésie paralysie
Mécanisme � Compression : lever <6 heures � Distension � Section : suture nerf tronculaire � Ischémie � Lésions nerveuses �Démyélinisation : réversible �Atteinte axone : plus aléatoire
thérapeutique � Crâne : œdème : médicament, hémorragie extra cérébrale: évacuation neurochirurgicale � Rachis : lever de compression � Plexus brachial : suture et greffe microchirurgicale � Nerf tronculaire, libération; suture; greffe � SOUVENT pas de traitement
pronostic � Récupération complète : pour les lésions partielles � Séquelles nerveuses sensitives ou motrices: � handicap spasme � Douleurs rebelles �Rétraction tendineuse �Hyperesthésie ou dysesthésie � Dépression mentale
pause
Muscles et tendons
Muscle strié volontaire � Organes de mouvement des articulations � 500 chez l’homme � Raccourcissement = contraction � Élasticité= décontraction retour à la longueur initiale � Innervé par les nerfs moteurs � Travail en antagoniste (fléchisseur – extenseur)
Anatomie muscle �Corps charnu �jonction musculotendineuse ○ tendon ○ Insertion tendon os
Lésion musculaire � Claquage: lésion de qq fibres � Déchirure : lésion plus importante avec hématome � Section � Écrasement � Clinique �Douleur intense �Œdème impotence fonctionnel
tendon � Section � Désinsertion � Arrachement osseux � Signe: �indolore �perte de mobilité active �Tension du muscle antagoniste (attitude anormale)
Traitement � Chirurgical quasi exclusivement �Suture simple �Réinsertion tendon sur l’os si désinsertion �Refixation du fragment osseux arraché �Plastie �Greffe de tendon Tendon suturable jusqu’au 5 jours au-delà plus aléatoire
complications � Rétraction du tendon: diminution amplitude articulaire � Lâchage de suture: suture fragile, patient non coopérant rééducation trop intense, � Dégénérescence graisseuse du muscle si non suturé= non réparable � Surinfection: redoutable, tendon non réparable
os � Le squelette osseux permet la posture les mouvement et la protection des organes fragiles (cœur cerveau) � Composé des �os long : fémur tibia �Os plat : omoplate �Os court : phalange
Structure osseuse typique � Périoste Os compact � Os spongieux � Canal médullaire �
os La structure de base de squelette Tissu vivant et minéralisé Os compact cortical Os poreux spongieux Os long • épiphyse : os spongieux +surface articulaire • Diaphyse: os cortical dense résistant à la compression plus fragile à une torsion ou choc latéral • métaphyse : jonction diaphyse et épiphyse
Croissance osseuse
Os enfant � Périoste plus épaisse: participe à la croissance (diamètre) � Cartilage de croissance à chaque métaphyse (longueur) � Os est plus mou et moins calcifié (fracture plus fréquente)
Type de lésion osseuse � Contusion � Fracture: solution de continuité plus au moins déplacée après un choc � Fracture de fatigue: microtraumatisme répété (course à pied) lésion de surmenage � Chez l’enfant : particularité
Types de traits � Simple ou communitive (supérieure à 2 fragments) ou bifocal � Transversal (choc direct) � Oblique indirect : bras levier � Spiroïde : torsion � 3 e fragment
Fracture spécifique chez l’enfant Plastique bois vert motte de beurre hairline fracture
� Clinique �Douleur �Impotence fonctionnelle �Déformation �Œdème �Plaie (fracture ouverte)
Réparation des fracture � Cal primaire : hématome + cellules Risque de déplacement secondaire � Cal mou: cartilagineux � Cal dure: minéralisé
Délai de consolidation � Diaphyse > épiphyse membre inf > sup � 45 jours: épaule coude poignet main cheville � 2 mois : humérus avant bras � 3 mois : bassin tibia calcanéum � 4 mois : fémur
Complications aigue � Aigues: hémorragie (fémur) ouverte vasculonerveuse � Si ouverte : septique ou ostéite (surtout si présence de matériel) � Syndrome des loges (hyperpression des loges anatomique)
Syndrome des loges � Urgence thérapeutique � Augmentation de pression (œdème et hématome) dans les loges anatomiques non extensibles (avant bras jambe main) provoque un écrasement des petits vaisseaux irrigant les muscles et les nerfs = nécrose � si pas de traitement < 12 heures �Rétractions musculaires séquelles et troubles neurologiques:
syndrome de VOLKMANN pour membre supérieur
traitement � Préventif: repos antiinflammatoire position surélevée (diminution œdème) � Desserrer pansement, attelle, plâtre � Si inefficace APONEVROTOMIE de décharge
Fracture ouverte � Souvent de dedans en dehors � Classification CAUCHOIX �I Plaie suturable sans tension �II Plaie suturable avec risque de nécrose �III Plaie non suturable � Risque infectieux majeur 8% �Traitement en urgence lavage ablation tissus abîmés et Antibiotique
Complications tardives Déplacement secondaire < 15 – 21 jours � Retard de consolidation � Non consolidation: pseudarthrose : � �Traitement chirurgical +/- greffe osseuse �Si infectée; antibiotique Cal vicieux , consolidation en position non anatomique : déformation � Arthrose : fracture articulaire trouble de l’axe de membre � Algodystrophie �
Chez l’enfant � Os en croissance, Si atteinte de cartilage de croissance �Retard de croissance de l’os atteint �Déviation avec la croissance � Capacité de remodelage de déformation
Cal vicieux
Orthopédique � Attelle : demi plâtre � Orthèse appareillage amovible � Immobilisation circulaire (plâtre résine) � Traction collée (fémur) ou trans osseuse
chirurgicale � Foyer fermé ou ouvert � Vissage= petits fragments simples � Brochage � Plaques � Clou centromédullaire � Fixateur externe
Matériel d’ostéosynthèse Broche centromedullaire fixateur externe clou plaque centromédullaire
Fig. 5 -A Schematic of a femoral frame Fixateur externe de fémur Ziran B. H. et. al. J Bone Joint Surg 2007: 89: 1620 -1632
Fig. 5 -A Schematic of a femoral frame Ziran B. H. et. al. J Bone Joint Surg 2007: 89: 1620 -1632
Articulation � Entre 2 ou 3 os � Surface articulaire : cartilage articulaire � Capsule � Ligaments: élastiques : élément de stabilité � Ménisque bourrelet: cal entre deux os � Mobilité
Anatomie genou Cartilage Capsule Ligaments Ménisque
Amplitude articulaire Sagittal : flexion = angulation extension = vers l’axe Frontal : Abduction = écarter Adduction = rapprocher Axe du membre ou du corps Rotation externe = élonger Rotation interne = rapprocher
Conséquence articulaire � Entorse bénigne: élongation sans rupture des ligaments � Entorse grave : rupture ligamentaire = laxité � Luxation: perte de contact avec les 2 surface articulaire: lésions capsulo ligamentaires importantes � Fracture articulaire: risque d’arthrose
Entorse grave laxité Fracture articulaire
Entorse bénigne Entorse grave Douleur et œdème d’apparition progressive Douleur intense immédiate (craquement) Impotence fonctionnelle limitée Impotence fonctionnel immédiate Articulation sèche Hémarthrose (sang dans l’articulation) Pas de laxité Laxité articulaire Traitement : plâtre ou chirurgie Traitement simple: glaçage repos
Luxation � Perte de contacte articulaire
clinique � Douleur � Impotence fonctionnel � Déformation � Traitement: �Réduction en urgence soit à foyer fermé ou à ciel ouvert �Si instable: réparation
En résumé � Tout accidenté doit être examiné de façon systématique � Toujours recher les complications
examens � Interrogatoire: circonstance antécédent traitement en cours � Examens : �inspection �déformation �Œdème �plaie hématome
Examens clinique � Douleur exquise (à la palpation) � Vasculaire: pouls carotide radial fémoral poplité coloration distale (mains pieds) � Neurologique � Palpation crâne thorax abdomen pelvis � Constants pouls tension saturation scopie
rôle de l’équipe soignant � Parler avec les patients expliquer rassurer écouter � garder ses émotions car vos angoisses ne rassureront jamais vos patients (les images sont qq fois dures) � Soulager les douleurs (médicaments attelles temporaire)
� Surveiller les paramètres vitaux � Effectuer le bilan paraclinique (prise de sang, radiologie, scanner) � Surveiller régulièrement les patients car les complications arriveront secondairement avec un délai (jamais abandonner les patients au-delà de 20 minutes , conscience couleur de peau (cyanose marbrure) dyspnée tachycardie
Situation grave Déshabiller examens complet tête-pieds � 2 voie d’abord périphériques ou voie fémorale si pas veine palpable (hypotension) � Oxygénothérapie 5 -10 l/min � Sonde urinaire � Scope (surveillance continu) tension artérielle pouls saturation en oxygène activité électrique cardiaque � Remplissage + adrénaline �
Etat de choc - Marbrures ( genoux, extrémités ) - Extrémités froides et cyanosées (mains, pieds , oreilles). - Diminution de la pression artérielle. <90 mmhg Pression différentielle pincée ou élargie - Tachycardie. �Polypnée, sueurs. �- Agitation, angoisse, troubles psychiques
Marbrure cutanée
� Merci
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