Les exophtalmies PLAN INTRODUCTION CLINIQUE MOYENS DIMAGERIE ETIOLOGIES

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Les exophtalmies

Les exophtalmies

PLAN INTRODUCTION CLINIQUE MOYENS D’IMAGERIE ETIOLOGIES CONCLUSION

PLAN INTRODUCTION CLINIQUE MOYENS D’IMAGERIE ETIOLOGIES CONCLUSION

INTRODUCTION Exophtalmie: Protrusion du globe oculaire en avant du cadre osseux ü Diagnostic positif:

INTRODUCTION Exophtalmie: Protrusion du globe oculaire en avant du cadre osseux ü Diagnostic positif: clinique + imagerie ü Etiologies: très variées +++ ü ü Diagnostic étiologique: TDM, IRM et échographie+/- Doppler Cas de contexte tumoral: diagnostic de certitude est anatomopathologique

CLINIQUE

CLINIQUE

 Anamnèse: -ATCD médicaux: - Hyperthyroïdie - Lymphome -ATCD chirurgicaux: ORL -ATCD de traumatisme

Anamnèse: -ATCD médicaux: - Hyperthyroïdie - Lymphome -ATCD chirurgicaux: ORL -ATCD de traumatisme endocrinienne mucocèle CE, hématome, FCC

Inspection: de face , de profil ü unilatérale / ü importante ü Axile ü

Inspection: de face , de profil ü unilatérale / ü importante ü Axile ü bilatérale / discrète / non axile Recherche d’autres signes associés: rétraction palpébrale, ptosis, signes inflammatoires: chémosis Palpation: recherche de Thrill, souffle Examen physique: exophtalmométrie à l’appareil de Hertel: mesurer la saillie des deux cornées par rapport aux canthus latéraux

MOYENS D’IMAGERIE

MOYENS D’IMAGERIE

TDM Examen de 1ère intension Intérêt: diagnostic positif, étiologique TECHNIQUE: Acquisition hélicale, épaisseur: 2

TDM Examen de 1ère intension Intérêt: diagnostic positif, étiologique TECHNIQUE: Acquisition hélicale, épaisseur: 2 -3 mm Coupes axiales: plan du nerf optique: neuro occulaire Reconstructions sagittales et coronales Champ: inclusion des orbites et des sinus caverneux Injection de PDC: path. tumorale, vasculaire, traumatique: FCC !!! Basedow

RESULTATS: Calcul de l’indice oculo-orbitaire: IOO ligne bicanthale externe: LBE a: distance cornée –

RESULTATS: Calcul de l’indice oculo-orbitaire: IOO ligne bicanthale externe: LBE a: distance cornée – LBE b: Longueur axiale (LA) a/b x 100 Normalement LBE= jonction 2/3 antérieur 1/3 postérieur = IOO < 70%

Exophtalmie Grade I: 70<IOO <100 Grade II: IOO =100 (LBE tangente au pole postérieur

Exophtalmie Grade I: 70<IOO <100 Grade II: IOO =100 (LBE tangente au pole postérieur de globe oculaire) Grade III: IOO> 100

ECHOGRAPHIE-DOPPLER Sonde superficielle * Intérêt: diagnostic étiologique: masse superficielle et intra oculaire * Doppler:

ECHOGRAPHIE-DOPPLER Sonde superficielle * Intérêt: diagnostic étiologique: masse superficielle et intra oculaire * Doppler: Caractérisation vasculaire d’une lésion tissulaire ou vasculaire Apprécier le flux (veineux/ artériel) *

IRM Antenne de surface, à défaut antenne tête Fixation d’un point /fermer les yeux

IRM Antenne de surface, à défaut antenne tête Fixation d’un point /fermer les yeux artefacts de mouvement 3 plans: axial (PNO), coronal et sagittal oblique dans l’axe du nerf optique Séquences: T 1, T 2, T 1+ FAT SAT+GADO, T 2+ FAT SAT d’inflammation (m. occulomoteurs, graisse orbitaire) Angio IRM: cas de fistule carotido caverneuse signes

ETIOLOGIES

ETIOLOGIES

ÉTIOLOGIES DES EXOPHTALMIES I-Orbitopathie dysthyroidienne II-Origine tumorale Tumeurs orbitaires Tumeurs sinusiennes IV-Origine infectieuse IIIOrigine

ÉTIOLOGIES DES EXOPHTALMIES I-Orbitopathie dysthyroidienne II-Origine tumorale Tumeurs orbitaires Tumeurs sinusiennes IV-Origine infectieuse IIIOrigine vasculaire Tumeurs de la glande lacrymale VI-Origine traumatique V-Pseudo tumeurs inflammatoires

I- Orbitopathie dysthyroidienne 1ère étiologie des exophtalmies de l’adulte, sexe féminin Contexte: maladie de

I- Orbitopathie dysthyroidienne 1ère étiologie des exophtalmies de l’adulte, sexe féminin Contexte: maladie de Basedow Clinique: exophtalmie bilatérale, asymétrique, axile, non pulsatile et réductible. Signes associés: rétraction palpébral, diplopie, signes inflammatoires … Signes d’hyperthyroidie: amaigrissement, sueurs, tachycardie, diarrhée/ GMHN/ signes biologiques

 TDM: - Confirme l’exophtalmie, évalue son degré - Épaississement des muscles oculomoteurs Modifications

TDM: - Confirme l’exophtalmie, évalue son degré - Épaississement des muscles oculomoteurs Modifications de l’os planum éthmoïdal concave en dehors Cas 2 Cas 1

 IRM: Confirme l’exophtalmie et l’épaississement des m. occulomoteurs + évalue l’augmentation le contingent

IRM: Confirme l’exophtalmie et l’épaississement des m. occulomoteurs + évalue l’augmentation le contingent graisseux intra orbitaire Cas 1 exophtalmie unilatérale gauche grade II, hypertrophie des muscles droit supérieur et latéral Cas 2 Coupes coronales T 1 et T 2: épaississement et infiltration graisseuse du muscle droit inférieur Coupe coronale T 1 Coupe coronale T 2

II- Origine tumorale Tumeurs orbitaires Adulte: -Lymphome, métastase -hémangiome caverneux -Schwannome -Méningiome Enfant: -Rhabdomyosarcome

II- Origine tumorale Tumeurs orbitaires Adulte: -Lymphome, métastase -hémangiome caverneux -Schwannome -Méningiome Enfant: -Rhabdomyosarcome -Angiome capillaire -Lymphangiome -Gliome du NO -Rétinoblastome -Métastase de neuroblastome Tumeurs sinusiennes Tumeurs de la glande lacrymale

1 - Lymphomes Tumeur la plus fréquente, tumeur de bas grade type MALT Atteinte

1 - Lymphomes Tumeur la plus fréquente, tumeur de bas grade type MALT Atteinte le plus souvent bilatérale Clinique: Exophtalmie non douloureuse, non ou peu inflammatoire TDM: Masse diffuse, homogène, mal limitée, en coulée le long de la paroi latérale de l’orbite Augmentation de la densité des tissus mous Ostéolyse + extension extra orbitaire si tumeur de haut grade Diagnostic #: pseudo tumeur inflammatoire

Cas 1 Coupes axiale et coronale sans injection de PDC: Processus orbitaire bilatéral, homogène,

Cas 1 Coupes axiale et coronale sans injection de PDC: Processus orbitaire bilatéral, homogène, mal limité en « coulée » avec extension endocranienne Cas 2 TDM +C: m oculomoteurs, gl lacrymales, paupières/ PDC intense

IRM: - non caractéristique: iso. T 1, hypo. T 2 - pas d’aspect spécifique

IRM: - non caractéristique: iso. T 1, hypo. T 2 - pas d’aspect spécifique par rapport aux pseudotumeurs inflammatoires.

2 -Hémangiome caverneux Tumeur orbitaire très fréquente chez l’adulte Évolution progressive Intra ou extra

2 -Hémangiome caverneux Tumeur orbitaire très fréquente chez l’adulte Évolution progressive Intra ou extra conique, inchangé avec les mvts positionnels siège caractéristique Signes associés Intra conique axile Hypermétropie, BAV, œdème papillaire Extra conique Non axile Diplopie+++

ECHOGRAPHIE- DOPPLER: - masse bien limitée (capsule nette) - très échogène - Pression prolongée:

ECHOGRAPHIE- DOPPLER: - masse bien limitée (capsule nette) - très échogène - Pression prolongée: changement de morphologie. - Doppler couleur: larges espaces vasculaires contenant un flux lent.

TDM: Lésion bien limitée, encapsulée, hyperdense, se rehausse après PDC +/- phlébolites et remaniements

TDM: Lésion bien limitée, encapsulée, hyperdense, se rehausse après PDC +/- phlébolites et remaniements hémorragiques en intra tumoral Cas 2 Processus intra conique hyperdense , calcification Cas 1: Processus intra orbitaire hyperdense rétro bulbaire comblant les graisses intra et extra coniques Cas 3: Masse hyperdense antéro interne, extraconique contournant le globe oculaire

IRM: Espaces vasculaires remplis de PDC séparés par des septas iso signal T 1

IRM: Espaces vasculaires remplis de PDC séparés par des septas iso signal T 1 / au muscle hypersignal T 2 PDC hétérogène en « pommier en fleur » Cas 1, T 1: - tm en isosignal /musle - zones en hyposignal (ca+) -intraconique : refoule le muscle droit latéral en dhs et le n optique en deds T 1+ Gado: PDC par les vaisseaux tumoraux. Axiale T 1 FAT SAT + Gado Axiale T 2 Cas 2: Masse intra et extra conique, rétrobulbaire en H+T 2 hétérogène avec PDC hétérogène et pommetée

3 - Schwannome bénin Tumeur nerveuse bénigne des nerfs intra orbitaires Se développe au

3 - Schwannome bénin Tumeur nerveuse bénigne des nerfs intra orbitaires Se développe au dépens de la gaine de Schwann Adulte jeune < 30 ans, terrain: neurofibromatose I Clinique: exophtalmie indolore +/- signes de compression TDM: masse orbitaire intra ou extra conique, tissulaire bien limitée, encapsulée, spontanément hyperdense avec PDC intense +/- lyse osseuse

 IRM: Tumeur est en iso signal T 1, H+ signal T 2 ,

IRM: Tumeur est en iso signal T 1, H+ signal T 2 , zones plus lâches , myxoides , kystiques: H-T 1, H+T 2 Sagittale T 1, coronale Flair: Hyposignal T 1, signal hétérogène T 2 Flair

4 - Méningiome Tumeur développée à partir des méninges entourant le nerf optique ou

4 - Méningiome Tumeur développée à partir des méninges entourant le nerf optique ou du sinus caverneux étendue à l’orbite Terrain: femme, maladie de Von Recklinghausen Clinique: Exophtalmie irréductible +/- BAV Imagerie: Nerf optique normal +++: tumeur excentrée PDC intense calcifications

Méningiome refoulant le nerf optique gauche exophtalmie grade III

Méningiome refoulant le nerf optique gauche exophtalmie grade III

Particularités tumorales chez l’enfant 1 - Rhabdomyosarcome: Développé au dépens musculaire Enfant et adolescent

Particularités tumorales chez l’enfant 1 - Rhabdomyosarcome: Développé au dépens musculaire Enfant et adolescent Clinique: - Exophtalmie unilatérale, non axile rapidement progressive +/- signes inflammatoires, ptosis - Métastases cérébrales, pulmonaires, osseuses. !!! Aspect non caractéristique: myélome, lymphome, métastase, myopathie endocrinienne, inflammatoire ou infectieuse

TDM: -Formation mal limitée, pouvant atteindre un ou plusieurs muscles -Iso dense /muscles -PDC

TDM: -Formation mal limitée, pouvant atteindre un ou plusieurs muscles -Iso dense /muscles -PDC intense -Destruction osseuse (50%) -Envahissement des cavités sinusiennes, -Extension endocrânienne Cas 1 Cas 2

IRM : Hypo ou isosignal T 1/m, Hypo T 2 souvent hétérogène. PDC marquée

IRM : Hypo ou isosignal T 1/m, Hypo T 2 souvent hétérogène. PDC marquée sans spécificité Extension aux parties molles, intracrânienne, dissémination méningée+++

2 - Angiome capillaire Tumeur bénigne / très jeune enfant, dès la naissance. -

2 - Angiome capillaire Tumeur bénigne / très jeune enfant, dès la naissance. - Orbitaire pur ou orbito-palpébral ++ - Indolore, couleur framboise, augmente de volume lors des cris de l'enfant. - Evolution spontanée: phase d'augmentation avec disparition de l'angiome vers 5 -6 ans. fibrose

ECHO: - Masse mal limitée, - Peu échogène pfs hétérogène, - Facilement compressible (nature

ECHO: - Masse mal limitée, - Peu échogène pfs hétérogène, - Facilement compressible (nature vx) - Doppler couleur: flux interne, artériel et veineux TDM : - Lésion assez bien limitée, - Hyperdense/ PDC intense + homogène

IRM: -Signal hétérogène hypo intense en T 1 et fortement hyper intense en T

IRM: -Signal hétérogène hypo intense en T 1 et fortement hyper intense en T 2 - PDC +++ Infiltration de la graisse intra et extra conique, iso signal T 1 rehaussement intense après gado + structures serpigineuses vide de signal

3 -Lymphangiome - Tumeur bénigne, d'origine congénitale - Tt âge / dès la naissance

3 -Lymphangiome - Tumeur bénigne, d'origine congénitale - Tt âge / dès la naissance ++ - Orbitaire pure / étendue aux paupières, à la conjonctive Clinique: symptomatologie intermittente par poussées (hémorragie intra-tumorale) ECHO: Espaces vasculaires peu échogènes ou anéchogènes séparés généralement par des cloisons nettes et épaisses

TDM: - Lésion mal limitée, infiltrante souvent intra et extra-conique -Hétérogène / zones polykystiques

TDM: - Lésion mal limitée, infiltrante souvent intra et extra-conique -Hétérogène / zones polykystiques (zones de lymphe de densité proche de celle du vitré). - +/- remaniements hémorragiques. - PDC hétérogène

IRM : - Processus infiltrant hétérogène - Zones liquidiennes de signal similaire à celui

IRM : - Processus infiltrant hétérogène - Zones liquidiennes de signal similaire à celui du vitré sur toutes les séquences, non rehaussées par gado - Foyers hémorragiques: aspect variable (Selon l’âge de l’hémorragie) Masse kystique intra conique , multiloculée parcourue par des septas en hypo signal

4 - Gliome du nerf optique Développé à partir de cellules gliales : du

4 - Gliome du nerf optique Développé à partir de cellules gliales : du n. optique vers chiasma ou sens contraire. - Enfant+++ (< 10 ans, bénin) - Adulte (< 30 ans, malin très agressif). - Svt neurofibromatose Clinique Exophtalmie tardive et modérée BAV unilatérale / altération du champ visuel œdème papillaire puis atrophie optique / strabisme

ECHO: Augmentation volume nerf optique intra-orbitaire (parfois angulé) TDM: - Élargissement fusiforme tubulaire et

ECHO: Augmentation volume nerf optique intra-orbitaire (parfois angulé) TDM: - Élargissement fusiforme tubulaire et régulier du nerf optique, -iso ou discrètement hyperdense -rehaussement modéré après injection Cas 2: TDM+c: rehaussement modéré/extension au chiasma Cas 1 TDM: élargissement du nerf optique gauche sinueux, élargissement du canal optique.

IRM: Nerf optique augmenté de volume, sinueux. Tumeur: signal identique à la substance grise

IRM: Nerf optique augmenté de volume, sinueux. Tumeur: signal identique à la substance grise en T 1 et T 2 (zones kystiques intra-tumorales en hypersignal T 2). Extension endo-crânienne +++. Coupes sagittales en EST 1 sans et après gadolinium

5 - Rétinoblastome Age moyen: 1 -2 ans Clinique: leucocorie ++, strabisme, exophtalmie axile

5 - Rétinoblastome Age moyen: 1 -2 ans Clinique: leucocorie ++, strabisme, exophtalmie axile Bilatéralité!!! Echographie: Tumeur solide liée à la rétine , calcifications, décollement rétinien ou hémorragie Processus tissulaire échogène, calcifications

TDM: Tumeur contre la paroi orbitaire Rehaussement après injection de PDC Calcifications uniques ou

TDM: Tumeur contre la paroi orbitaire Rehaussement après injection de PDC Calcifications uniques ou multiples en mottes Bilatéralité +++ IRM: Iso ou hyper signal T 1, hyposignal T 2 PDC hétérogène Extension péri- oculaire Cas 1: Processus tissulaire oculo orbitaire droit, calcifications, Cas 2: Rétinoblastome comblement et de la graisse intra conique

6 - Métastase de neuroblastome < 2 ans/ tumeur primitive au niveau médullosurrénale ou

6 - Métastase de neuroblastome < 2 ans/ tumeur primitive au niveau médullosurrénale ou chaîne ganglionnaire sympathique Catécholamines urinaires: augmentées. Atteinte bilatérale possible Siège: Grande aile du sphénoïde , muscles oculomoteurs, gaine du nerf optique, choroïde. TDM: - Masse tissulaire prenant le contraste. -Ostéolyse et réaction périostée spiculée caractéristique. - Calcifications intra-tumorales.

II- Origine tumorale Tumeurs orbitaires Adulte: -Lymphome, métastase -hémangiome caverneux -Schwannome -Méningiome Enfant: -Rhabdomyosarcome

II- Origine tumorale Tumeurs orbitaires Adulte: -Lymphome, métastase -hémangiome caverneux -Schwannome -Méningiome Enfant: -Rhabdomyosarcome -Angiome capillaire -Lymphangiome -Gliome du NO -Rétinoblastome -Métastase de neuroblastome Tumeurs sinusiennes Tumeurs de la glande lacrymale

Tumeurs sinusiennes Mucocèle: Développé dans un sinus ATCD de sinusite, traumatisme ou de chirurgie

Tumeurs sinusiennes Mucocèle: Développé dans un sinus ATCD de sinusite, traumatisme ou de chirurgie endosinusienne Exophtalmie non axile TDM: comblement homogène, peu dense sans PDC IRM: lésion bien limitée T 1: signal variable en fonction du contenu: mucus, sang, pus T 2: lésion en hyposignal, en hypersignal si infection

Cas 1 Cas 2

Cas 1 Cas 2

Tumeurs malignes sinusiennes: Clinique: Carcinomes épidermoïde Cylindromes Adénocarcinomes Exophtalmie rapidement évolutive, globe oculaire dévié

Tumeurs malignes sinusiennes: Clinique: Carcinomes épidermoïde Cylindromes Adénocarcinomes Exophtalmie rapidement évolutive, globe oculaire dévié en bas et en dehors TDM: Masse mal limitée, hétérogène, prenant le PDC IRM: Masse tumorale en signal intermédiaire T 1, peu intense T 2 avec PDC bilan d’extension endo crânien

Tumeurs de la glande lacrymale =Tum épithéliales ou non épithéliales Clinique: Exophtalmie non axile

Tumeurs de la glande lacrymale =Tum épithéliales ou non épithéliales Clinique: Exophtalmie non axile Déplacement du globe oculaire Exophtalmie avec globe oculaire dév en bas vers le bas Palpable au niveau de l’angle supéro latéral de l’orbite Processus tumoral de l’angle supéro externe de l’orbite droit bien limité, hypodense, refoule vers le bas le muscle droit supérieur

ÉTIOLOGIES DES EXOPHTALMIES Orbitopathie dysthyroidienne Origine infectieuse Origine traumatique Pseudo tumeurs inflammatoires Origine tumorale

ÉTIOLOGIES DES EXOPHTALMIES Orbitopathie dysthyroidienne Origine infectieuse Origine traumatique Pseudo tumeurs inflammatoires Origine tumorale Origine vasculaire • Fistules carotido caverneuses • Varices orbitaires

Fistule carotido- caverneuse = shunt artério-veineux anormal entre système carotidien interne et ou externe

Fistule carotido- caverneuse = shunt artério-veineux anormal entre système carotidien interne et ou externe et les structures veineuses de la loge caverneuse Directe = entre siphon carotidien et les veines indirecte ou durale = entre branches de la CI et CE et des veines Urgence neuro-chirurgicale +++ Clinique: exophtalmie pulsatile, chémosis et hyperhémie conjonctivale , ophtalmoplégie

Imagerie en coupes: Exophtalmie Dilatation de la veine ophtalmique sup. ou inf. Élargissement de

Imagerie en coupes: Exophtalmie Dilatation de la veine ophtalmique sup. ou inf. Élargissement de la loge caverneuse à limite externe convexe Artériographie: examen clé Artérialisation de la loge caverneuse Opacification précoce des structures caverneuses de la loge caverneuse Voies de drainage Bilan pré-thérapeutique Aspect convexe des loges caverneuses avec dilatation de la v. ophtalmique

Varices orbitaires = malformations veineuses / prolifération d’éléments veineux associées à une dilatation d’une

Varices orbitaires = malformations veineuses / prolifération d’éléments veineux associées à une dilatation d’une des veines orbitaires Origine: congénitale ou idiopathique Unilatéral, gauche+++ Clinique: exophtalmie intermittente, posturale augmentée lors de manœuvre d'hyperpression veineuse+++ Échographie: masse anéchogène, molle, dépressible Doppler couleur: Malformation avec un flux de type veineux Remplissage / vidange

TDM: - Masse intra ou extraconique, bien limitée - Phlébolithes (60%) IRM: Cas 1:

TDM: - Masse intra ou extraconique, bien limitée - Phlébolithes (60%) IRM: Cas 1: Scanner avant et après PDC: décubitus/ procubitus - Masse en iso T 1/m, hyper. T 2. - zones thrombosées pourront être décelées. TDM/IRM: procubitus, avec manoeuvre de Valsalva +++: augmentation du volume de la lésion PATHOGNOMONIQUE Cas 2: IRM T 1 FAT SAT + Gado: décubitus / procubitus

ÉTIOLOGIES DES EXOPHTALMIES Origine vasculaire Orbitopathie dysthyroidienne Origine tumorale Tumeurs orbitaires Origine traumatique Tumeurs

ÉTIOLOGIES DES EXOPHTALMIES Origine vasculaire Orbitopathie dysthyroidienne Origine tumorale Tumeurs orbitaires Origine traumatique Tumeurs sinusiennes Origine infectieuse Tumeurs de la glande lacrymale Pseudo tumeurs inflammatoires

IV-Infections orbitaires Installation brutale Exophtalmie: douloureuse et unilatérale Signes inflammatoires +/- diplopie, BV Étiologies:

IV-Infections orbitaires Installation brutale Exophtalmie: douloureuse et unilatérale Signes inflammatoires +/- diplopie, BV Étiologies: Cellulite Abcès orbitaire Mycoses ( aspergillose, kyste hydatique, …)

Cellulite: Etiologies: traumatique, septicémie, infection loco régionale: sinusite Imagerie: recher une extension pré ou

Cellulite: Etiologies: traumatique, septicémie, infection loco régionale: sinusite Imagerie: recher une extension pré ou rétro septale cas 1: Hyperdensité de la graisse intra conique sans collection Cas 2: Coupe sagittale T 1, coronale T 1 et T 2+ Fat sat: Sinusite frontale gauche déviant le globe oculaire vers le bas avec cellulite en regard

Abcès: = infection collectée, bien limitée, située soit dans l’orbite soit entre la paroi

Abcès: = infection collectée, bien limitée, située soit dans l’orbite soit entre la paroi orbitaire et le périoste ( abcès sous périostée) TDM++: Collection hypodense PDC au niveau de sa coque Collection de la paroi latérale de l’orbite hypodense, PDC périphérique exophtalmie

V-Pseudotumeurs inflammatoires =orbitopathies inflammatoires chroniques idiopathiques Étiologies: - lésions non spécifiques +++ - lésions

V-Pseudotumeurs inflammatoires =orbitopathies inflammatoires chroniques idiopathiques Étiologies: - lésions non spécifiques +++ - lésions spécifiques : sarcoidose, crohn, LEAD, Whippel, syndrome sec Clinique: -Début brutal par un tableau tumoral aspécifique -Signes inflammatoires TDM Diagnostic différentiel: lymphome+++ Masse hyperdense, mal limitée, PDC Pas de refoulement des structures avoisinantes Épaississement scléral postérieur: +++

VI-Origine traumatique Contexte de traumatisme Étiologies: CE- fragment osseux Hématome Emphysème Cellulite Fistule carotido

VI-Origine traumatique Contexte de traumatisme Étiologies: CE- fragment osseux Hématome Emphysème Cellulite Fistule carotido caverneuse

Conclusion L’imagerie des exophtalmies fait appel en fonction du contexte clinique au scanner et

Conclusion L’imagerie des exophtalmies fait appel en fonction du contexte clinique au scanner et l’IRM. L’écho doppler reste utile en cas de lésion vasculaire La localisation de la lésion et son aspect en imagerie permettent d’orienter le diagnostic étiologique.