Chirurgische Therapie der Kolondivertikuloseitis PD Dr med Feride

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„Chirurgische Therapie der Kolondivertikulose/-itis" PD Dr. med. Feride Kröpil Chirurgische Klinik (A) Klinik für

„Chirurgische Therapie der Kolondivertikulose/-itis" PD Dr. med. Feride Kröpil Chirurgische Klinik (A) Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Kinderchirurgie Universitätsklinikum der Heinrich Heine Universität Düsseldorf

Lernziele • Definition Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis • Klassifikation der Kolondivertikulose /-itis anhand von klinischen

Lernziele • Definition Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis • Klassifikation der Kolondivertikulose /-itis anhand von klinischen und diagnostischen Befunden • Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis • Chirurgische Therapieoptionen der Divertikulitis

Lernziele • Definition Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis • Klassifikation der Kolondivertikulose /-itis anhand von klinischen

Lernziele • Definition Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis • Klassifikation der Kolondivertikulose /-itis anhand von klinischen und diagnostischen Befunden • Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis • Chirurgische Therapieoptionen der Divertikulitis

Definition: Divertikel • diverticulum (lat. ) = Abweg, Abweichung – pilz-, birnen- oder sackförmige

Definition: Divertikel • diverticulum (lat. ) = Abweg, Abweichung – pilz-, birnen- oder sackförmige Ausstülpungen in der Wand eines Hohlorgans. • Echte Divertikel: – Ausstülpungen aller Darmwandanteile; in der Regel angeboren (z. B. Meckel-Divertikel des Dünndarms). • Pseudodivertikel: – nur die innersten Schichten der Darmwand (Mukosa, Submukosa) sind ausgestülpt; – nicht angeboren, sondern erworben. Die meisten Divertikel im Colon sind Pseudodivertikel.

Definition: Divertikulose • zahlreiche Darmdivertikel definieren eine Divertikulose Rechte Flexur Linke Flexur Ca. 90%

Definition: Divertikulose • zahlreiche Darmdivertikel definieren eine Divertikulose Rechte Flexur Linke Flexur Ca. 90% der Kolondivertikel sind im Colon sigmoideum lokalisiert

Ätiologie der Divertikulose: • altersbedingte, verminderte Resistenz der Darmwand • transmuraler Druckgradient zwischen Darmlumen

Ätiologie der Divertikulose: • altersbedingte, verminderte Resistenz der Darmwand • transmuraler Druckgradient zwischen Darmlumen und Bauchhöhle • Schwachstellen um Lücken zwischen Gefäßen in der Darmwand • ballaststoffarme Ernährung

Inzidenz der Divertikulose: • ca. 30% der 60 -Jährigen • ca. 65% der 85

Inzidenz der Divertikulose: • ca. 30% der 60 -Jährigen • ca. 65% der 85 -Jährigen • Ähnliche Inzidenz bei Männern und Frauen

Definition: Divertikulitis • Symptomatische Entzündung von Divertikeln Häufige "Zivilisationskrankheit" Inzidenz der Krankenhauseinweisungen: 15 /

Definition: Divertikulitis • Symptomatische Entzündung von Divertikeln Häufige "Zivilisationskrankheit" Inzidenz der Krankenhauseinweisungen: 15 / 100. 000 / Jahr

Lernziele • Definition Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis • Klassifikation der Kolondivertikulose /-itis anhand von klinischen

Lernziele • Definition Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis • Klassifikation der Kolondivertikulose /-itis anhand von klinischen und diagnostischen Befunden • Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis • Chirurgische Therapieoptionen der Divertikulitis

Komplikationen der Divertikulitis Komplikationen Häufigkeit Freie Perforation 8% Phlegmone 35% Fistelbildung 9% Stenose/ Ileus

Komplikationen der Divertikulitis Komplikationen Häufigkeit Freie Perforation 8% Phlegmone 35% Fistelbildung 9% Stenose/ Ileus 10% Blutung 3% Perikolischer Abszess 11 %

Symptome der Divertikulitis • Schmerzen im linken Unterbauch (‚Linksappendizitis’) • Spontanschmerz - Druckschmerz •

Symptome der Divertikulitis • Schmerzen im linken Unterbauch (‚Linksappendizitis’) • Spontanschmerz - Druckschmerz • evtl. Peritonismus (bei komplizierter Form) – Défènse musculaire (Abwehrspannung) – Klopfschmerzhaftigkeit – brettharter Bauch • Übelkeit, Erbrechen, Fieber • Veränderungen der Stuhlgewohnheiten • Dysurie, Polyurie

Diagnostik der Divertikulitis • Anamnese, klinische Untersuchung • Laboruntersuchung • Sonographie • CT-Abdomen •

Diagnostik der Divertikulitis • Anamnese, klinische Untersuchung • Laboruntersuchung • Sonographie • CT-Abdomen • Ggf. Kolon-Kontrasteinlauf (Gastrografin!) • Koloskopie (im entzündungsfreien Intervall)

Einteilung der Divertikulitis • nach Hansen und Stock: • Alle Stadien umfassende Klassifikation •

Einteilung der Divertikulitis • nach Hansen und Stock: • Alle Stadien umfassende Klassifikation • Basis für Therapieentscheidung 0 Divertikulose I akute unkomplizierte Divertikulitis II akute komplizierte Divertikulitis II a Peridivertikulitis II b gedeckte Perforation / Abszess II c freie Perforation III chronisch rezidivierende Divertikulitis

Lernziele • Definition Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis • Klassifikation der Kolondivertikulose /-itis anhand von klinischen

Lernziele • Definition Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis • Klassifikation der Kolondivertikulose /-itis anhand von klinischen und diagnostischen Befunden • Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis • Chirurgische Therapieoptionen der Divertikulitis

Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Typ 0 (asymptomatische Divertikulose) • keine Therapie! Typ I (unkomplizierte

Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Typ 0 (asymptomatische Divertikulose) • keine Therapie! Typ I (unkomplizierte Divertikulitis) • Konservative Therapie mit Antibiotika – Cefuroxim oder Ciprofloxacin – Metronidazol (für die Anaerobier!) • Keine Operationsindikation – Ausnahme: Risikopatienten v. a. Immunsupprimierte – elektive lap. Sigmaresektion (Chapman et al. , 2005, Ann Surg)

Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Typ IIA (phlegmonöse Divertikulitis) • Konservative Therapie mit Antibiotika, ggf.

Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Typ IIA (phlegmonöse Divertikulitis) • Konservative Therapie mit Antibiotika, ggf. Nahrungskarenz Typ IIB (gedeckt perforierte Divertikulitis) • zunächst Konservative Therapie mit Antibiotika • im Intervall (nach ca. 2 Wochen) frühelektive Sigmaresektion • präoperative Coloskopie zur Abklärung des gesamten Colonrahmens.

Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Typ IIC (frei perforierte Divertikulitis) • Notfalloperation bei akutem Abdomen

Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Typ IIC (frei perforierte Divertikulitis) • Notfalloperation bei akutem Abdomen • Colon-/ Sigmaresektion mit / ohne Kontinutätswiederherstellung – hohe Letalität (bis 20 %) – hohe Morbidität (bis 60 %)

Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Typ III (chronisch rezidivierende Divertikulitis) • Elektive lap. Sigmaresektion nach

Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Typ III (chronisch rezidivierende Divertikulitis) • Elektive lap. Sigmaresektion nach dem 2. Schub (durch Leitlinien empfohlen) ->aktuell kontrovers diskutiert! • individualisierte Indikationsstellung (Anpassung an die spezifische Situation des Patienten) Ziele einer prophylaktischen Operation • Verhinderung einer Divertikulitis bedingten septischen Komplikation • Vermeidung von Notoperationen / Kolostomie

Lernziele • Definition Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis • Klassifikation der Kolondivertikulose /-itis anhand von klinischen

Lernziele • Definition Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis • Klassifikation der Kolondivertikulose /-itis anhand von klinischen und diagnostischen Befunden • Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis • Chirurgische Therapieoptionen der Divertikulitis

Chirurgische Therapie der Divertikulitis Klassifikation der komplizierten Divertikulitis von Hinchey (1978) Grad I IIa

Chirurgische Therapie der Divertikulitis Klassifikation der komplizierten Divertikulitis von Hinchey (1978) Grad I IIa IIb III IV Einzeitiges Vorgehen Meist Elektiv-OP Befund perikolischer Abszeß demarkierter Abszeß komplizierter Abszeß/Fistel eitrige Peritonitis kotige Peritonitis Zweizeitiges Vorgehen Meist Notfall-OP

Chirurgische Therapie der Divertikulitis Einzeitiges Vorgehen • bei rezidivierender Divertikulitis (Hansen und Stock Grad

Chirurgische Therapie der Divertikulitis Einzeitiges Vorgehen • bei rezidivierender Divertikulitis (Hansen und Stock Grad IIa, evtl. IIb, III; Hinchey Grad I, IIa, evtl. IIb): – elektive Resektion des betroffenen Darmsegmentes – End-zu-End-Anastomose in einem entzündungsfreien Intervall • z. B. Sigmaresektion und primäre Anastomose – End-zu-End-Descendorektostomie

Chirurgische Therapie der Divertikulitis Einzeitiges Vorgehen

Chirurgische Therapie der Divertikulitis Einzeitiges Vorgehen

Einzeitiges Vorgehen Laparoskopische Sigmaresektion

Einzeitiges Vorgehen Laparoskopische Sigmaresektion

Descendorektostomie mit Zirkularstapler

Descendorektostomie mit Zirkularstapler

Descendorektostomie mit Zirkularstapler ……primär dicht, spannungsfrei und gut durchblutet

Descendorektostomie mit Zirkularstapler ……primär dicht, spannungsfrei und gut durchblutet

Chirurgische Therapie der Divertikulitis • Evtl. Anlage eines protektiven (doppelläufigen) Ileostoma (sog. Schutzileostomie)

Chirurgische Therapie der Divertikulitis • Evtl. Anlage eines protektiven (doppelläufigen) Ileostoma (sog. Schutzileostomie)

Chirurgische Therapie der Divertikulitis Zweizeitiges Vorgehen • bei komplizierter Divertikulitis (v. a. bei Perforation)

Chirurgische Therapie der Divertikulitis Zweizeitiges Vorgehen • bei komplizierter Divertikulitis (v. a. bei Perforation) Hansen und Stock IIc evtl. IIb; Hinchey Grad III, IV evtl. IIb): Diskontinuitätsresektion nach Hartmann (‚Hartmann. Operation’) • mit Blindverschluß des Rektums (‚Hartmann-Stumpf’) • Anlage eines endständigen Colostoma (Descendostoma)

Perforierte Divertikulitis p p i T r e d i Ins rurgie Chi Langanhaltender

Perforierte Divertikulitis p p i T r e d i Ins rurgie Chi Langanhaltender Duft! Doppelte Handschuhe tragen!!

Perforierte Divertikulitis

Perforierte Divertikulitis

Chirurgische Therapie der Divertikulitis Zweizeitiges Vorgehen Kontinuitätswiederherstellung in der sogenannten ‚Hartmann. Wiederanschlußoperation’ • Laparotomie

Chirurgische Therapie der Divertikulitis Zweizeitiges Vorgehen Kontinuitätswiederherstellung in der sogenannten ‚Hartmann. Wiederanschlußoperation’ • Laparotomie • Mobilisation/ Auslösen des Colostoma • Mobilisation der linken Colonflexur (Strecke gewinnen für den Wiederanschluß!) • Präparation des Hartmannstumpfes • Herstellung der Anastomose (Handnaht oder transanales Stapling mit dem Zirkularstapler)

Divertikulitis – Notfall-OP Probleme der Hartmann-OP: • Hohe Komplikationsrate anlässlich der Kontinuitäts. Wiederherstellung •

Divertikulitis – Notfall-OP Probleme der Hartmann-OP: • Hohe Komplikationsrate anlässlich der Kontinuitäts. Wiederherstellung • Anastomoseninsuffizienz 2 -21% ( Mittelwert 7 %) • „Major Complications“ 5 -25% • 20 – 50% der Stomata werden nie rückverlagert eingeschränkte Lebensqualität

Divertikulitis – Notfall-OP Primäre Kolon-Anastomose: • bei der akuten linksseitigen Kolonperforation ist primäre Anastomose

Divertikulitis – Notfall-OP Primäre Kolon-Anastomose: • bei der akuten linksseitigen Kolonperforation ist primäre Anastomose mit Schutzileostomie dem Hartmann-Verfahren überlegen – sogar bei generalisierter Peritonitis Hinchey Grad III und IV (Breitenstein et al. , World J Surg 2007) • Komplikationsraten nach Resektion gleich • Ileostomie öfter rückverlagert • weniger schwere Komplikationen • kürzere Hospitalisation

Zusammenfassung • Diagnostik: – Klinik, Labor, Sonographie, CT • 1. Schub, unkomplizierte Divertikulitis: –

Zusammenfassung • Diagnostik: – Klinik, Labor, Sonographie, CT • 1. Schub, unkomplizierte Divertikulitis: – konservative Therapie • Rezidiv. oder komplizierte Divertikulitis: Operative Therapie – Notfall: Hartmann –OP oder prim. Anastomose mit protekt. Stoma – elektiv: Primäre Anastomose

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h c o n. …… ? ? n e g a r F Vielen Dank! http: //www. uniklinik-duesseldorf. de/unternehmen/klinik-fuer-allgemeinviszeral-und-kinderchirurgie/lehre/hauptvorlesung/