Chirurgische Therapie der Kolondivertikuloseitis PD Dr med Feride

„Chirurgische Therapie der Kolondivertikulose/-itis" PD Dr. med. Feride Kröpil Chirurgische Klinik (A) Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Kinderchirurgie Universitätsklinikum der Heinrich Heine Universität Düsseldorf

Lernziele • Definition Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis • Klassifikation der Kolondivertikulose /-itis anhand von klinischen und diagnostischen Befunden • Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis • Chirurgische Therapieoptionen der Divertikulitis

Lernziele • Definition Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis • Klassifikation der Kolondivertikulose /-itis anhand von klinischen und diagnostischen Befunden • Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis • Chirurgische Therapieoptionen der Divertikulitis

Definition: Divertikel • diverticulum (lat. ) = Abweg, Abweichung – pilz-, birnen- oder sackförmige Ausstülpungen in der Wand eines Hohlorgans. • Echte Divertikel: – Ausstülpungen aller Darmwandanteile; in der Regel angeboren (z. B. Meckel-Divertikel des Dünndarms). • Pseudodivertikel: – nur die innersten Schichten der Darmwand (Mukosa, Submukosa) sind ausgestülpt; – nicht angeboren, sondern erworben. Die meisten Divertikel im Colon sind Pseudodivertikel.

Definition: Divertikulose • zahlreiche Darmdivertikel definieren eine Divertikulose Rechte Flexur Linke Flexur Ca. 90% der Kolondivertikel sind im Colon sigmoideum lokalisiert

Ätiologie der Divertikulose: • altersbedingte, verminderte Resistenz der Darmwand • transmuraler Druckgradient zwischen Darmlumen und Bauchhöhle • Schwachstellen um Lücken zwischen Gefäßen in der Darmwand • ballaststoffarme Ernährung

Inzidenz der Divertikulose: • ca. 30% der 60 -Jährigen • ca. 65% der 85 -Jährigen • Ähnliche Inzidenz bei Männern und Frauen

Definition: Divertikulitis • Symptomatische Entzündung von Divertikeln Häufige "Zivilisationskrankheit" Inzidenz der Krankenhauseinweisungen: 15 / 100. 000 / Jahr

Lernziele • Definition Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis • Klassifikation der Kolondivertikulose /-itis anhand von klinischen und diagnostischen Befunden • Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis • Chirurgische Therapieoptionen der Divertikulitis

Komplikationen der Divertikulitis Komplikationen Häufigkeit Freie Perforation 8% Phlegmone 35% Fistelbildung 9% Stenose/ Ileus 10% Blutung 3% Perikolischer Abszess 11 %

Symptome der Divertikulitis • Schmerzen im linken Unterbauch (‚Linksappendizitis’) • Spontanschmerz - Druckschmerz • evtl. Peritonismus (bei komplizierter Form) – Défènse musculaire (Abwehrspannung) – Klopfschmerzhaftigkeit – brettharter Bauch • Übelkeit, Erbrechen, Fieber • Veränderungen der Stuhlgewohnheiten • Dysurie, Polyurie

Diagnostik der Divertikulitis • Anamnese, klinische Untersuchung • Laboruntersuchung • Sonographie • CT-Abdomen • Ggf. Kolon-Kontrasteinlauf (Gastrografin!) • Koloskopie (im entzündungsfreien Intervall)

Einteilung der Divertikulitis • nach Hansen und Stock: • Alle Stadien umfassende Klassifikation • Basis für Therapieentscheidung 0 Divertikulose I akute unkomplizierte Divertikulitis II akute komplizierte Divertikulitis II a Peridivertikulitis II b gedeckte Perforation / Abszess II c freie Perforation III chronisch rezidivierende Divertikulitis

Lernziele • Definition Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis • Klassifikation der Kolondivertikulose /-itis anhand von klinischen und diagnostischen Befunden • Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis • Chirurgische Therapieoptionen der Divertikulitis

Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Typ 0 (asymptomatische Divertikulose) • keine Therapie! Typ I (unkomplizierte Divertikulitis) • Konservative Therapie mit Antibiotika – Cefuroxim oder Ciprofloxacin – Metronidazol (für die Anaerobier!) • Keine Operationsindikation – Ausnahme: Risikopatienten v. a. Immunsupprimierte – elektive lap. Sigmaresektion (Chapman et al. , 2005, Ann Surg)

Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Typ IIA (phlegmonöse Divertikulitis) • Konservative Therapie mit Antibiotika, ggf. Nahrungskarenz Typ IIB (gedeckt perforierte Divertikulitis) • zunächst Konservative Therapie mit Antibiotika • im Intervall (nach ca. 2 Wochen) frühelektive Sigmaresektion • präoperative Coloskopie zur Abklärung des gesamten Colonrahmens.

Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Typ IIC (frei perforierte Divertikulitis) • Notfalloperation bei akutem Abdomen • Colon-/ Sigmaresektion mit / ohne Kontinutätswiederherstellung – hohe Letalität (bis 20 %) – hohe Morbidität (bis 60 %)

Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis Typ III (chronisch rezidivierende Divertikulitis) • Elektive lap. Sigmaresektion nach dem 2. Schub (durch Leitlinien empfohlen) ->aktuell kontrovers diskutiert! • individualisierte Indikationsstellung (Anpassung an die spezifische Situation des Patienten) Ziele einer prophylaktischen Operation • Verhinderung einer Divertikulitis bedingten septischen Komplikation • Vermeidung von Notoperationen / Kolostomie

Lernziele • Definition Divertikel, Divertikulose, Divertikulitis • Klassifikation der Kolondivertikulose /-itis anhand von klinischen und diagnostischen Befunden • Stadienadaptierte Therapie der Divertikulitis • Chirurgische Therapieoptionen der Divertikulitis

Chirurgische Therapie der Divertikulitis Klassifikation der komplizierten Divertikulitis von Hinchey (1978) Grad I IIa IIb III IV Einzeitiges Vorgehen Meist Elektiv-OP Befund perikolischer Abszeß demarkierter Abszeß komplizierter Abszeß/Fistel eitrige Peritonitis kotige Peritonitis Zweizeitiges Vorgehen Meist Notfall-OP

Chirurgische Therapie der Divertikulitis Einzeitiges Vorgehen • bei rezidivierender Divertikulitis (Hansen und Stock Grad IIa, evtl. IIb, III; Hinchey Grad I, IIa, evtl. IIb): – elektive Resektion des betroffenen Darmsegmentes – End-zu-End-Anastomose in einem entzündungsfreien Intervall • z. B. Sigmaresektion und primäre Anastomose – End-zu-End-Descendorektostomie

Chirurgische Therapie der Divertikulitis Einzeitiges Vorgehen

Einzeitiges Vorgehen Laparoskopische Sigmaresektion

Descendorektostomie mit Zirkularstapler

Descendorektostomie mit Zirkularstapler ……primär dicht, spannungsfrei und gut durchblutet

Chirurgische Therapie der Divertikulitis • Evtl. Anlage eines protektiven (doppelläufigen) Ileostoma (sog. Schutzileostomie)

Chirurgische Therapie der Divertikulitis Zweizeitiges Vorgehen • bei komplizierter Divertikulitis (v. a. bei Perforation) Hansen und Stock IIc evtl. IIb; Hinchey Grad III, IV evtl. IIb): Diskontinuitätsresektion nach Hartmann (‚Hartmann. Operation’) • mit Blindverschluß des Rektums (‚Hartmann-Stumpf’) • Anlage eines endständigen Colostoma (Descendostoma)

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Perforierte Divertikulitis

Chirurgische Therapie der Divertikulitis Zweizeitiges Vorgehen Kontinuitätswiederherstellung in der sogenannten ‚Hartmann. Wiederanschlußoperation’ • Laparotomie • Mobilisation/ Auslösen des Colostoma • Mobilisation der linken Colonflexur (Strecke gewinnen für den Wiederanschluß!) • Präparation des Hartmannstumpfes • Herstellung der Anastomose (Handnaht oder transanales Stapling mit dem Zirkularstapler)

Divertikulitis – Notfall-OP Probleme der Hartmann-OP: • Hohe Komplikationsrate anlässlich der Kontinuitäts. Wiederherstellung • Anastomoseninsuffizienz 2 -21% ( Mittelwert 7 %) • „Major Complications“ 5 -25% • 20 – 50% der Stomata werden nie rückverlagert eingeschränkte Lebensqualität

Divertikulitis – Notfall-OP Primäre Kolon-Anastomose: • bei der akuten linksseitigen Kolonperforation ist primäre Anastomose mit Schutzileostomie dem Hartmann-Verfahren überlegen – sogar bei generalisierter Peritonitis Hinchey Grad III und IV (Breitenstein et al. , World J Surg 2007) • Komplikationsraten nach Resektion gleich • Ileostomie öfter rückverlagert • weniger schwere Komplikationen • kürzere Hospitalisation

Zusammenfassung • Diagnostik: – Klinik, Labor, Sonographie, CT • 1. Schub, unkomplizierte Divertikulitis: – konservative Therapie • Rezidiv. oder komplizierte Divertikulitis: Operative Therapie – Notfall: Hartmann –OP oder prim. Anastomose mit protekt. Stoma – elektiv: Primäre Anastomose

h c o n. …… ? ? n e g a r F Vielen Dank! http: //www. uniklinik-duesseldorf. de/unternehmen/klinik-fuer-allgemeinviszeral-und-kinderchirurgie/lehre/hauptvorlesung/