Karzinom des gastrosophagealen bergangs chirurgische Therapieergebnisse perioperative Faktoren

Karzinom des gastroösophagealen Übergangs – chirurgische Therapieergebnisse, perioperative Faktoren und „Outcome“ in einer prospektiven multizentrischen Observationsstudie zur Qualitätskontrolle O. Jannasch 1, F. Meyer 1, L. Meyer 2, U. Schmidt 3, I. Gastinger 4, H. Lippert 1, AN-Institut für Qualitätssicherung 1 Klinik für Allgemein-, Viszeral- u. Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg 2 Chirurgische Klinik, Helios-Klinikum Plauen, 3 Stat. Consult, Magdeburg 4 Chirurgische Klinik, Carl-Thiem-Klinikum Cottbus P O S T P R E I S – 4. Mitteldeutscher Chirurgenkongress, 25. -27. 09. 2008, LEIPZIG Ziele Methode Im Rahmen einer Qualitätskontrolle soll die aktuelle Situation der chirurgischen Versorgung des Kardiakarzinoms in der täglichen Praxis evaluiert werden. Überprüft wird, ob nichtselektionierte, konsekutive Patienten eines Zeitraums von einem Jahr entsprechend den Empfehlungen der Leitlinien diagnostiziert, therapiert und nachgesorgt werden. Erfasst werden sollen: - Epidemiologie & Tumorcharakteristika - Spektrum der Diagnostik- & Therapieverfahren - Perioperative Risiko-, Einfluss- & Prognosefaktoren Wichtigste Parameter für das „Outcome“ sind Komplikationen, Dauer des Krankenhausaufenthaltes und die Lebensqualität. Im „Follow Up“ soll die Frage nach den entscheidenden Faktoren, die das Überleben beeinflussen, geklärt werden. 1199 Magenkarzinom (gesamt): 1139 Kardiakarzinom: 198 Alter: Geschlechtsverteilung: Body Mass Index: 66, 9 (± 10, 9) Jahre 2, 2 : 1 (männlich : weiblich) 25, 6 (± 4, 1) kg/m 2 (n = 172) Intention der Resektion: (n = 145) Intraop. Schnellschnitt: (n = 145) Operative Prozedur: - Explorative Laparotomie Insuffizienzrate 48, 3 % 8, 6 % 5, 8 % Intraop. Komplikationen Keine Blutung 160 (93, 0 %) 5 (2, 9 %) Läsion Milz Läsion Darm Nicht klassifiziert 9, 2 % (Ösophagojejunale Anast. ) 172 (86, 9 %) 26 (13, 1 %) 27 (15, 7 %) 145 (84, 3 %) 111 (76, 6 %) 34 (23, 4 %) 57 (51, 4 %) !!! 15 (44, 1 %) 15 (8, 7 %) 1 2 10 1 - Kardiaresektion - Totale Gastrektomie - Ösophagusresektion - Transhiatal - Abdominothorakal 25 (14, 5 %) 66 (38, 4 %) (0, 6 %) (1, 2 %) (5, 8 %) (0, 6 %) 40 (23, 3 %) 11 (6, 4 %) 5 (2, 9 %) 1 (0, 6 %) - Aboral (n = 108) - Oral (n = 125) 10, 01 cm (SD: + 5, 3 cm) 2, 73 cm (SD: + 2, 15 cm) !!! Oraler Sicherheitsabstand (median) Kardiaresektion Totale Gastrektomie - Transhiatal erweitert - Transthorakal erweitert 2, 5 cm 2, 0 cm 6, 0 cm Sicherung tumorfreien Schnittrandes mittels Schnellschnitt wichtig !!! R - Klassifikation Kardiaresektion Totale Gastrektomie - Transhiatal erweitert - Transthorakal erweitert R 0 73, 1 % 72, 1 % 82, 9 % 81, 8 % R 1 11, 5 % 8, 8 % 9, 1 % R 2 15, 4 % 19, 1 % 7, 3 % 9, 1 % Wann wird eine transhiatale oder transthorakale Resektion durchgeführt? Ergebnis der multivariaten Analyse: In Abhängigkeit von der - Lokalisation -- AEG Typ II (p < 0, 05) und der - Klinikbezogenen Eingriffszahl (p < 0, 001) Vorläufiges 5 -Jahres "Follow Up" 12 (8, 5 %) 15 (10, 6 %) 115 (81 %) 22 (15, 5 %) 24 (16, 9 %) 96 (67, 6 %) !!! 111 (78, 2 %) 20 (14, 1 %) 11 (7, 7 %) Erfassungsgrad 5 -JÜL (alle Patienten) 5 -JÜL (Pat. mit Resektion) 96, 2 % 22, 5 % 27, 8 % 5 -JÜL (Pat. mit R 0 -Resektion) Tumorfreies 5 -JÜL (Pat. mit R 0 -Resektion) Lokalrezidivrate (Pat. mit R 0 -Resektion) 35, 8 % 32, 5 % 10, 8 % Zusammenfassung Kardiakarzinome werden meist im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, ca. 50 % der Patienten weisen Lokalisation der Kardiakarzinome ( 5 cm – 1 cm oberhalb der Cardia = aboraler Ösophagus ) 22, 2 % AEG Typ II ( 1 cm oberhalb – bis 2 cm unterhalb der Cardia = “true cardia“ ) 40, 4 % AEG Typ III - Sobotta J. Atlas der Anatomie des Menschen – Band 2; - Siewert JR, Stein HJ. Dis Esophagus 1996 42, 0 % 8, 0 % (Gastrektomie) - Lasertherapie - Gastro(jejuno)stomie - Jejunalsonde - Endoskopische Mukosaresektion AEG TYP I Kardiakarzinom 52, 5 % Sicherheitsabstand bei Resektion - Operativ - Konservativ - Palliativ ohne Resektion - Kurativ - Palliativ - Kurative Operation - Palliative Operation Lymphadenktomie bei resezierendem Eingriff: (n = 142) - D 1 - Nein - Einzeln - Systematisch - D 2 - Nein - Einzeln - Systematisch - D 3 - Nein - Einzeln - Systematisch Magen-Ca (ges. ) 41, 8 % Periop. Morbidität Hospitalmortalität Art des operativen Vorgehens (n = 172) 01. – 31. 12. 2002 68 Items 80 Anonym, Freiwillig 1. ) Deskriptive Beschreibung 2. ) Vergleichende Statistik 3. ) Logistische Regression Kategorie UICC III / IV Therapeutisches Vorgehen Chirurgische Intervention: Zeitdauer: Klinischer Fragebogen: Anzahl teilnehmender Kliniken: Datensammlung: Auswertung: "Outcome" Eingeschlossene Patienten: (n = 198) Prospektive Multizentrische Beobachtungsstudie Ergebnisse Patienten- & Studiencharakteristik Therapie: Studiendesign: ( 2 cm – 5 cm unterhalb der Cardia = subcardial ) 31, 3 % ein Stadium UICC III/IV auf. Im Vergleich mit der Deutschen Magenkarzinom Studie von 1992 hat sich die Resektionsrate auf derzeit ca. 85 % erhöht. Entgegen den Empfehlungen der Leitlinien wird jedoch nur in ca. 50 % der Resektionen mit kurativer Intention ein intraoperativer Schnellschnitt durchgeführt und dies bei einem medianen oralen Sicherheitsabstand von nur 2, 7 cm. Eine systematische D 2 Lymphadenektomie erhalten zwei Drittel der Patienten mit einer Tumorresektion. Durch eine transhiatale oder transthorakale Eingriffserweiterung läßt sich die R 0 -Resektionsrate um ca. 10 % verbessern. Ein höheres Fallaufkommen ist hierbei eine signifikanter Einflussfaktor für die Indikation zum erweiterten Eingriff. Die perioperative Morbidität (48, 3 %) und die Hospitalmortalität (9, 2 %) sind im Vergleich mit der Gesamtgruppe der Magenkarzinome erhöht und insgesamt verbesserungsbedürftig. Die 5 -JÜL-Rate liegt bei 35, 8 % für Patienten nach einer R 0 -Resektion, die Lokalrezidivrate beträgt jedoch 10, 8 %. Auf Grund eines höheren Fallaufkommens, einer besseren Standardisierung des Vorgehens und perioperativen Managements wird die Durchführung einer chirurgische Therapie von Kardiakarzinomen in Zentren empfohlen.

Karzinom des gastroösophagealen Übergangs – chirurgische Therapieergebnisse, perioperative Faktoren und „Outcome“ in einer prospektiven multizentrischen Observationsstudie zur Qualitätskontrolle O. Jannasch 1, F. Meyer 1, L. Meyer 2, U. Schmidt 3, I. Gastinger 4, H. Lippert 1, AN-Institut für Qualitätssicherung 1 Klinik für Allgemein-, Viszeral- u. Gefäßchirurgie, Universitätsklinikum Magdeburg 2 Chirurgische Klinik, Helios Klinikum Plauen, 3 Stat. Consult, Magdeburg 4 Chirurgische Klinik, Carl-Thiem-Klinikum Cottbus Ziele Methode Im Rahmen einer Qualitätskontrolle soll die aktuelle Situation der chirurgischen Versorgung des Kardiakarzinoms in der täglichen Praxis evaluiert werden. Überprüft wird, ob nichtselektionierte, konsekutive Patienten eines Zeitraums von einem Jahr entsprechend den Empfehlungen der Leitlinien diagnostiziert, therapiert und nachgesorgt werden. Erfasst werden sollen: - Epidemiologie & Tumorcharakteristika - Spektrum der Diagnostik- & Therapieverfahren - Perioperative Risiko-, Einfluss- & Prognosefaktoren Wichtigste Parameter für das „Outcome“ sind Komplikationen, Dauer des Krankenhausaufenthaltes und die Lebensqualität. Im „Follow Up“ soll die Frage nach den entscheidenden Faktoren, die das Überleben beeinflussen, geklärt werden. 1. 199 Magenkarzinom (gesamt): 1. 139 Kardiakarzinom: 198 Alter: Geschlechtsverteilung: Body Mass Index: 66, 9 (± 10, 9) Jahre 2, 2 : 1 (männlich : weiblich) 25, 6 (± 4, 1) kg/m 2 Chirurgische Intervention: (n = 172) Intention der Resektion: (n = 145) Intraop. Schnellschnitt: (n = 145) (n = 172) 42, 0 % 8, 0 % Insuffizienzrate 48, 3 % 8, 6 % 5, 8 % Intraop. Komplikationen Keine Blutung 160 (93, 0 %) 5 ( 2, 9 %) Läsion Milz Läsion Darm Nicht klassifiziert 9, 2 % (Ösophagojejunale Anast. ) 5 ( 2, 9 %) 1 ( 0, 6 %) Sicherheitsabstand bei Resektion 172 (86, 9 %) 26 (13, 1 %) 27 (15, 7 %) 145 (84, 3 %) 111 (76, 6 %) 34 (23, 4 %) 57 (51, 4 %) !!! 15 (44, 1 %) 15 ( 8, 7 %) 1 2 10 1 - Kardiaresektion - Totale Gastrektomie - Ösophagusresektion - Transhiatal - Abdominothorakal 25 (14, 5 %) 66 (38, 4 %) ( 0, 6 %) ( 1, 2 %) ( 5, 8 %) ( 0, 6 %) 40 (23, 3 %) 11 ( 6, 4 %) Lymphadenktomie bei resezierendem Eingriff: (n = 142) - D 1 - Nein 12 ( 8, 5 %) - Einzeln 15 (10, 6 %) - Systematisch 115 (81 %) - D 2 - Nein 22 (15, 5 %) - Einzeln 24 (16, 9 %) - Systematisch 96 (67, 6 %) !!! - D 3 - Nein 111 (78, 2 %) - Einzeln 20 (14, 1 %) - Systematisch 11 ( 7, 7 %) Lokalisation der Kardiakarzinome ( 5 cm – 1 cm oberhalb der Cardia = aboraler Ösophagus ) 22, 2 % AEG Typ II ( 1 cm oberhalb – bis 2 cm unterhalb der Cardia = “true cardia“ ) 40, 4 % AEG Typ III - Sobotta J. Atlas der Anatomie des Menschen – Band 2; - Siewert JR, Stein HJ. Dis Esophagus 1996 Kardiakarzinom 52, 5 % (Gastrektomie) - Lasertherapie - Gastro(jejuno)stomie - Jejunalsonde - Endoskopische Mukosaresektion AEG TYP I Magen-Ca (ges. ) 41, 8 % Periop. Morbidität Hospitalletalität Art des operativen Vorgehens Operative Prozedur: - Explorative Laparotomie 01. – 31. 12. 2002 68 Items 80 Anonym, Freiwillig 1. ) Deskriptive Beschreibung 2. ) Vergleichende Statistik 3. ) Logistische Regression Kategorie UICC III / IV Therapeutisches Vorgehen (n = 198) Zeitdauer: Klinischer Fragebogen: Anzahl teilnehmender Kliniken: Datensammlung: Auswertung: "Outcome" Eingeschlossene Patienten: - Operativ - Konservativ - Palliativ ohne Resektion - Kurativ - Palliativ - Kurative Operation - Palliative Operation Prospektive Multizentrische Beobachtungsstudie Ergebnisse Patienten- & Studiencharakteristik Therapie: Studiendesign: ( 2 cm – 5 cm unterhalb der Cardia = subcardial ) 31, 3 % - Aboral (n = 108) - Oral (n = 125) 10, 01 cm (SD: + 5, 3 cm) 2, 73 cm (SD: + 2, 15 cm) !!! Oraler Sicherheitsabstand (median) Kardiaresektion Totale Gastrektomie - Transhiatal erweitert - Transthorakal erweitert 2, 5 cm 2, 0 cm 6, 0 cm Sicherung tumorfreien Schnittrandes mittels Schnellschnitt wichtig !!! R - Klassifikation Kardiaresektion Totale Gastrektomie - Transhiatal erweitert - Transthorakal erweitert R 0 73, 1 % 72, 1 % 82, 9 % 81, 8 % R 1 11, 5 % 8, 8 % 9, 1 % R 2 15, 4 % 19, 1 % 7, 3 % 9, 1 % Wann wird eine transhiatale oder transthorakale Resektion durchgeführt? Ergebnis der multivariaten Analyse: In Abhängigkeit von der - Lokalisation -- AEG Typ II (p < 0, 05) und der - Klinikbezogenen Eingriffszahl (p < 0, 001) Vorläufiges 5 -Jahres "Follow Up" Erfassungsgrad 5 -JÜL (alle Patienten) 5 -JÜL (Pat. mit Resektion) 96, 2 % 22, 5 % 27, 8 % 5 -JÜL (Pat. mit R 0 -Resektion) Tumorfreies 5 -JÜL (Pat. mit R 0 -Resektion) Lokalrezidivrate (Pat. mit R 0 -Resektion) 35, 8 % 32, 5 % 10, 8 % Zusammenfassung Kardiakarzinome werden meist im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert, ca. 50 % der Patienten weisen ein Stadium UICC III/IV auf. Im Vergleich mit der Deutschen Magenkarzinom-Studie von 1992 hat sich die Resektionsrate auf derzeit ca. 85 % erhöht. Entgegen den Empfehlungen der Leitlinien wird jedoch nur in ca. 50 % der Resektionen mit kurativer Intention ein intraoperativer Schnellschnitt durchgeführt und dies bei einem medianen oralen Sicherheitsabstand von nur 2, 7 cm. Eine systematische D 2 Lymphadenektomie erhalten zwei Drittel der Patienten mit einer Tumorresektion. Durch eine transhiatale oder transthorakale Eingriffserweiterung lässt sich die R 0 -Resektionsrate um ca. 10 % verbessern. Ein höheres Fallaufkommen ist hierbei ein signifikanter Einflussfaktor für die Indikation zum erweiterten Eingriff. Die perioperative Morbidität (48, 3 %) und die Hospitalletalität (9, 2 %) sind im Vergleich mit der Gesamtgruppe der Magenkarzinome erhöht und insgesamt verbesserungsbedürftig. Die 5 -JÜL-Rate liegt bei 35, 8 % für Patienten nach einer R 0 -Resektion, die Lokalrezidivrate beträgt jedoch 10, 8 %. Auf Grund eines höheren Fallaufkommens, einer besseren Standardisierung des Vorgehens und perioperativen Managements wird die Durchführung einer chirurgischen Therapie von Kardiakarzinomen in Zentren empfohlen.