Chirurgische buik op de IC Schakels in de

Chirurgische buik op de IC Schakels in de zorg Berry Cleffken

Historie • “ The general rule can be laid down that the majority of severe abdominal pain which ensue in patients who have been previously well and which last as long as 6 hours, are caused by conditions of surgical import. ” Sir Zachary Cope 1881 -1974

Abdominale pijn • Locatie van pijn in buikquadranten • Work-up • Acute pijn syndromen • Chronische pijnsyndromen

Acute buik VS: a condition of acute abdominal pain Br-Nl: acute abdominal pain warranting surgical intervention Gekenmerkt door peritoneale prikkeling

Work-up • • • Inspectie Auscultatie Palpatie Percussie Rectaal onderzoek Vaginaal onderzoek

Diagnostiek • • X-BOZ X-thorax Echografie CT scan Sigmoidoscopie Colonoscopie Laparoscopie

Peritoneale prikkeling • Tekenen van peritoneale prikkeling: – Extreme gevoeligheid – Loslaatpijn – Vervoerspijn – Percussiepijn – Onwillekeurig spierverzet/plankharde buik

Klinische verdeling SEH • • • Non-specifieke abdominale pijn Acute appendicitis Acute cholecystitis Dunne darm ileus/obstructie Acute gynaecologie Acute pancreatitis Renale koliekpijn Geperforeerd peptisch ulcus Kanker nno Diverticulitis Andere (MI, pneumonie) 34% 28% 10% 4% 4% 3% 3% 2% 2% 1% 9%

Pijn LBQ • • • Acute pancreatitis Peptisch ulcus Gastritis Splenomegalie, ruptuur of infarct Myocard infarct Pneumonie LOK

Diffuse pijnklachten • • Gegeneraliseerde peritonitis Acute pancreatitis Mesenteriale thrombose Gastro-enteritis Ao-dissectie Intestinale obstructie (intussusceptie) psychogeen!

Referred pain • Pneumonie OK • MI, mn inferior • Longembolien • Pulmonale infarcten

Acute Pancreatitis Chirurgische buik op de IC • • Aneurysma aortae Maagperforatie Pancreatitis Diverticulitis postoperatief Naadlekkage Whipple Buismaag

Acute Pancreatitis

Acute Pancreatitis • Dr Nicolaes Tulp (Tulpius) 1593 -1674 • ‘Aliis Inserviendo Consumor’ – door te verteren dien ik de ander • 1652: eerste beschrijving acute pancreatitis

Acute Pancreatitis Beloop • 80% mild • 20% ernstig oedemateus necrotiserend mild verloop ernstig verloop 0 1 2 3 4 5

Acute Pancreatitis • • • 1. Diagnose 2. Initiële behandeling 3. Oorzaak (wegnemen) 4. Monitoring (vaststellen ernst) 5. Verder beleid afhankelijk van ernst

Acute Pancreatitis 2. Initiële behandeling? • • • Infuus? CAD? Maagsonde? Voeding? Antibiotica?

Acute Pancreatitis 3. Oorzaak (wegnemen) • 40% galstenen • 30% alcohol • 30% overig: – Trauma – Post ERCP – Medicatie – Hypertriglyceridemie / hypercalciemie – Onbekend

Acute Pancreatitis 3. Oorzaak (wegnemen) • 40% galstenen • 30% alcohol • 30% overig: – Trauma – Post ERCP – Medicatie – Hypertriglyceridemie / hypercalciemie – Onbekend – Echo – Evt staken medicatie – LAB

Acute Pancreatitis 3. Oorzaak (wegnemen) mild verloop ernstig verloop 0 1 2 3 4 5 • Biliaire pancreatitis • Mild beloop – met cholestase ERCP / SE (wl. lap chol) – zonder cholestase wl. lap chol • Ernstig beloop – met cholestase ERCP / SE < 24 uur (wl. lap chol) – zonder cholestase ERCP / SE < 72 uur (wl. lap chol)

Acute Pancreatitis 3. Oorzaak (wegnemen)

Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) • Klinische criteria en lab – Ranson score – Glascow (Imrie) score – APACHE II • Radiologische criteria – Baltazar – CT Severity Index (CTSI)

Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) • Waarde vaststellen ernst? mild verloop ernstig verloop • Géén invloed beloop mild of ernstig! 0 1 2 3 4 5 – Mogelijk uitzondering biliaire pancreatitis met cholestase: ERCP • Wél invloed verloop ernstige pancreatitis – Vochtbeleid en enterale voeding (in het algemeen: agressieve behandeling) gedurende eerste dagen heeft invloed op de uiteindelijke uitkomst van een ernstig verlopende pancreatitis

Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) • Klinische criteria en lab – Ranson score – Glascow (Imrie) score – APACHE II • Radiologische criteria – Baltazar – CT Severity Index (CTSI)

Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) • Klinische criteria en lab – Ranson score – Glascow (Imrie) score – APACHE II • Radiologische criteria – Baltazar – CT Severity Index (CTSI) If the score ≥ 3, severe pancreatitis likely. If the score < 3, severe pancreatitis is unlikely Or Score 0 to 2 : 2% mortality Score 3 to 4 : 15% mortality Score 5 to 6 : 40% mortality Score 7 to 8 : 100% mortalit link

Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) • Klinische criteria en lab – Ranson score – Glascow (Imrie) score – APACHE II • Radiologische criteria – Baltazar – CT Severity Index (CTSI) (A)Totaal Acute Physiology Score (B) Leeftijdspunten (C) Chronische gezondheidsproblemen

Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) • Klinische criteria en lab – Ranson score – Glascow (Imrie) score – APACHE II Na 48 uur Pos voorsp waarde Neg voorsp waarde • Radiologische criteria – Baltazar – CT Severity Index (CTSI) IMRIE 3 of meer 59% 90% APACHE > 9 71% 93% RANSON 3 of meer 37% 91%

Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) • Klinische criteria en lab – Ranson score – Glascow (Imrie) score – APACHE II • Radiologische criteria – Baltazar score: A – E – CT Severity Index (CTSI): 1 -10

Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) • CT? • Bij opname indien twijfel diagnose (DD maagperforatie) • CT < 48 uur geen voorspellende waarde of klinische consequenties • Mogelijkheden: – Index CT – CT op dag 3 mild verloop – CT bij verslechtering kliniek (dag 4 -6) ernstig verloop 0 1 2 3 4 5

Acute Pancreatitis 4. Monitoring (vaststellen ernst) • Kliniek • Diurese • CRP

Acute Pancreatitis Ernstige acute pancreatitis mild verloop • Onstaan necrose (dag 4 -5) • Zieker / respiratoire insufficiëntie /IC behoefte • Beleid? ernstig verloop 0 1 2 3 4 5

Acute Pancreatitis Beleid ernstige acute (necrotiserende) pancreatitis • Afgelopen decennium sterke verschuiving beleid: – Betere IC zorg – Beschikbaarheid CT / percutane drainage – (Beschikbaarheid endoscopische mogelijkheden) • Voorheen multipele laparotomiën, uitruimen necrose, spoelsystemen: zeer hoge mortaliteit • Met huidige beleid sterke verbetering prognose • Echter door snelle veranderingen, beperkte patiënten aantallen, gebrek aan RCT ontbreken gedetailleerde richtlijnen!

Acute Pancreatitis Beleid ernstige acute (necrotiserende) pancreatitis • Prognose wordt bepaald door het al dan niet infecteren van de pancreas necrose – Enterale voeding – SDD • Huidige richtlijnen: – Zolang necrose niet geïnfecteerd is: supportive (IC) care – Bij verdenking infectie: CT geleide punctie necrose – Start antibiotica: Meronem (aanpassen op geleide kweek) – Bij vervloeiing necrose: CT geleid draineren – Indien mogelijk: uitstellen operatie – Bij verslechtering: operatie (soms: bloeding) • Chirurgische necrosectomie / open buikbehandeling / relaparotomiën • Chirurgische necrosectomie / gesloten spoelsysteem • Minimaal invasieve necrosectomie op geleide drain

Acute Pancreatitis Beleid ernstige acute (necrotiserende) pancreatitis • Winst van de huidige benadering: uitstellen operatie (30 -42 dagen) – Kapsel om de geïnfecteerde necrose – De necrose organiseert zich • Aanpassing beleid (? ) – Verder uitstel operatie (zolang het goed gaat) – 1. aanleiding om toch te opereren – 2. patiënt wordt uitbehandeld zonder operatie • Wat is het verschil?

Acute Pancreatitis Beleid ernstige acute (necrotiserende) pancreatitis • Winst van de huidige benadering: uitstellen operatie (30 -42 dagen) – Kapsel om de geïnfecteerde necrose – De necrose organiseert zich • Aanpassing beleid (? ) – Verder uitstel operatie (zolang het goed gaat) – 1. aanleiding om toch te opereren – 2. patiënt wordt uitbehandeld zonder operatie • Wat is het verschil? • Soort vochtcollectie? • Bevat deze wel of niet geinfecteerd necrotisch pancreas materiaal?

Acute Pancreatitis Vochtcollecties pancreatitis • 1. Acute vochtcollectie • 2. (Peri) pancreatische necrose • 3. Pseudocyste • 4. Pancreas abces

Acute Pancreatitis Vochtcollecties pancreatitis • 1. Acute vochtcollectie • • • Ontstaat in vroeg stadium (40 -50% van de patiënten) Meestal peripancreatisch, geen wand Beloop: Vaak spontane regressie (50%) Kan evalueren in pseudocyste Abcederen • 2. (Peri) pancreatische necrose • • Niet vitaal pancreas weefsel ‘pasta-achtige’ consistentie Wel of niet geïnfecteerd Beloop: Kan beperkt blijven tot pancreas regio Kan evalueren in pseudocyste Wordt omgezet in fibreus weefsel • 3. Pseudocyste • • • Ontstaat na 4 -6 weken Collectie pancreas-sap in of buiten de pancreas Typisch in bursa omentalis (vult de bursa) Wand: granulomateus weefsel (géén epitheel) Steriel of geïfecteerd zijn Wel of geen necrose bevatten • • Puscollectie in of rond de pancreas Bevat géén necrotisch pancreas materiaal • 4. Pancreas abces

Acute Pancreatitis Vochtcollecties pancreatitis steriel Geïnfecteerd Met necrotisch materiaal Pancreasnecrose (Pseudocyste) Zonder necrotisch materiaal Acute vocht collectie (Pseudocyste) Abces (Pseudocyste)

Acute Pancreatitis Vochtcollecties pancreatitis steriel Geïnfecteerd Met necrotisch materiaal Pancreasnecrose (Pseudocyste) Zonder necrotisch materiaal Acute vocht collectie (Pseudocyste) Abces (Pseudocyste) Supportive care Drainage Operatie (Necrosectomie) Supportive care Drainage Supportive care