Hemorroiden behandeling door chirurg PG Doornebosch Chirurgische behandeling

Hemorroiden: behandeling door chirurg PG Doornebosch

Chirurgische behandeling anno 2014 • Key issues: – – pijn resultaten (korte en lange termijn) veiligheid anorectale functie 2

Behandeling • Onze praktijk: – 1 -2 sessies RBL – Als geen verbetering andere behandeling • Opties na RBL: – Hemorroidectomie – Geniete anopexie – (DG-HAL) 3

(Klassieke) hemorroidectomie 4

Geniete anopexie 5

DG-HAL 6

Pijn

Pijn • Na (klassieke) hemorroidectomie • Horror-verhalen • Heropnames, veel pijnstilling nodig 8

Pijn na hemorroidectomie Nivo van bewijs 1 Aanbeveling graad A Joshi, Br J Surg 2010 9

Pijn na hemorroidectomie Start pre-operatief Nivo van bewijs 1 Aanbeveling graad A Joshi, Br J Surg 2010 10

Pijn na hemorroidectomie Level of Evidence 1 Aanbeveling graad A Joshi, Br J Surg 2010 11

Andere interventies? 12

• Heterogene studies • Geen informatie over pijnbestrijding peri-operatief 13

Pijn na geniete anopexie? 14

Pijn na 24 uur 15

Pijn bij eerste defecatie 16

Pijn na 1 -2 weken 17

Opnameduur 18

Hervatten dagelijkse werkzaamheden 19

Pijn na DG-HAL? • Na DG-HAL significant: – minder pijnstilling – kortere opnameduur – sneller hervatten werkzaamheden Bursics et al, Int J Colorectal Dis 2004 20

Succesvolle behandeling? 21

Recidief prolaps 22

Echter: • Patiënt tevredenheid hoger na geniete anopexie • Methodiek wisselend

Geniete anopexie vs hemorroidectomie • In alle reviews hoger recidief-% (3 -24%) • Als geniete anopexie: – Voldoende ervaring – Altijd start RBL (stage migration? ) – Inclusief spierweefsel Festen, Colorectal Dis 2012

Resectie meer weefsel? • Introductie van hoog-volume staplers • Prospectieve niet gerandomiseerde studie • November 2011 - Maart 2013 • 20 patiënten traditionele stapler • 23 patiënten hoog volume stapler Nonner et al

Hoog-volume stapler T-SD HV-SD p-value Age (yrs) 51, 6 (SD 15, 7) 46, 7 (SD 12, 5) 0, 26 Sex (% male) 60 39, 1 0, 172 Blood loss Nill Weight resected tissue (gr) 6, 4 (SD 0, 71) 10, 3 (0, 68) § 0, 00 No difference post-operative pain, analgesia requirements and hospital stay

Maar…. . • Minder recidieven? • Introductie nieuwe problemen? – Urge – Complicaties • Meer (histopathologisch) onderzoek nodig! 27

DG-HAL vs geniete anopexie • Geen verschil tav recidivering 28

Veiligheid van procedures 29

Complicaties 30

Ernstiger complicaties na geniete anopexie? • Geen ernstige complicaties in RCT’s • Wel case reports met ernstige complicaties 31

• Vanaf 2000 29 publicaties over complicaties bij 40 patiënten • Zelfs na doorlopen van leercurve “zelfs ervaren chirurg heeft soms problemen” 32

Oorzaken 1. 2. 3. 4. Full thickness resectie met naadlekkage Late dehiscentie staplerrij Bloeding Obstructie • • Mortaliteit 10% Vroege herkenning essentieel! 33

DG-HAL • Geen verschil in complicaties tov anopexie • Geen verschil in complicaties tov hemorroidectomie? 34

Anorectale functie? 35

Anorectale functie • Na hemorroidectomie 0 -28% incontinentie • Oorzaak: – – Retractor (Parks-spreider) Sfincterletsel Afgenomen sensitiviteit rectum Verminderde capaciteit 36

• Bij patiënten met incontinentie na hemorroidectomie: – 20% extern sfincterletsel (EAUS) 37

Anopexie versus hemorroidectomie • • 1 studie continentiestoornissen na hemorroidectomie Echter: 36 events in 18 trials…… Pooled data geen verschil Anale manometrie geen verschil pre-/postoperatief 38

Take home messages • Hemorroidectomie: – minder recidieven – pijn grootste probleem • Geniete anopexie/DG-HAL: – goed alternatief – CAVE ernstiger complicaties na anopexie