Hyponatrimie Sebastiano A G Lava Geriatrische Universittsklinik Spitalnetz

Hyponatriämie Sebastiano A. G. Lava Geriatrische Universitätsklinik, Spitalnetz Bern, Zieglerspital, Bern 19. April 2010 www. sebastianolava. ch

Inhaltsverzeichnis 1. Fall 2. Relevanz 3. Physiologie “body fluids metabolism” 4. Hyponatriämie 1. 2. Behandlung… 5. 1. 6. Symptome Einteilung (“rationale”) SIADH-Th + SIADH-Ursachen Take home

Frau E. , 30. 1. 1913 Einweisungsgrund: Sturz Fx ISG Probleme 1. Kardiopathie (valv. , rhytm. und koronare) 2. Niereninsuff. (schwer) 3. Hyponatriämie 4. Gangstörung mit Sturz Schambeinast-Fx links 5. Pneumopathie 6. Anämie (hyperchrom makrozyt. ) 7. Vit. D Mangel 8. Makuladeg. bds Medik. 1. ASS, β-Blocker, Nitro, Liquemin 2. Torem, Laxoberon 3. Atrovent, Ventolin 4. Temesta, Trittico, … 5. Pantozol, Motilium 6. Morphin, Paracet. ,

Hyponatriämie: Relevant? l rel. hohe Prävalenz bei älteren Leuten: l ca. 6%, aber bis 30% in Pflegeheimen (Schrier RW, 2010) l 60 x ↑ in Morbidität und Mortalität (Reddy & Morandian, 2009) l schlechter prognostischer Faktor (CHD, liver cirrhosis, …)

Physiologie 1: Kompartmente l l l ♀: 50% KG ♂: 60% KG Alter: Fett ↑, H 2 O ↓ %- H 2 O : ↓ Intrazell. Extrazell. 2/3 1/3

Physiologie 1: Kompartmente l l l ♀: 50% KG ♂: 60% KG Alter: Fett ↑, H 2 O ↓ Intrazell. 2/3 v. a. K+ %- H 2 O : ↓ Extrazell. 1/3 v. a. Na+

Physiologie 1: Kompartmente l l l ♀: 50% KG ♂: 60% KG Alter: Fett ↑, H 2 O ↓ %- H 2 O : ↓ 2/3 1/3 Intrazell. interstit. 2/3 intravasc. 1/3 v. a. K+ v. a. Na+

Physiologie 2: Regulation Volumenregulation > Osmoregulation l l Volumen: Na+ l RAAS l Natriuretic Peptides (ANP, BNP, …) l … Osmolalität: H 2 O l ADH l Durst

Physiologie 3: Na+-Resorbption ENAC 5 - 1 0% Na Cl (TSC) 1. Na+/… Co. Transp. 2. Aldost. 60 -70% Na+/H+- 20 -30% Exchanger Na+ K+ Cl- Selective Sodium Channel Aldost.

Hyponatriämie 1: Symptome l Faktoren l l l l Hyponatremic encephalopathy Cerebral edema Neur. : < 120 -123 mmol/L und akut (: = < 48 h) l l Reizbarkeit, Nausea, Erbrechen Verwirrtheit <120 mmol/L l Hypoosmolalität (…) l l Elderly: falls, attention and neuropsyc. tests, … Progn. Faktor! <125 mmol/L l “asymptomatisch”? l l [Na+], Zeit! l Kopf-Sz Somnolenz <115 mmol/L l l ↑ Reflexe Epilepsie Koma Tod aus Surf Med

Hyponaträmie 2: Einteilung Harrison’s, 17 th ed.

Hypo-Na+ 1. Osmolalität ↓ ↓ ↑ ↓ ↔ ↔ ↑ ↑ 2. Volumen 3. Urin-Konz. (U-Osm. bzw. U-Na+)

Serum Osmolality ↓ Hypovolemic hypotonic hyponatremia ↓ Hypotonic Hyponatremia ↔ Isotonic Hyponatremia ↔ Euvolemic hypotonic hyponatremia ↑ Hypervolemic Hypotonic hyponatremia ↑ Hypertonic hyponatremia

Frei adaptiert aus: • Harrison’s 17 th • Reddy P, Mooradian AD; Int J Clin Pract, 63(10), 2009 • Surf Med Hyponatremia : = <135 mmol/L Serum Osmolality ↔ Isotonic Hyponatremia ↑ Hypertonic hyponatremia Volume (ECF) Pseudohyponatremia: 1. Hyperprot. 2. Hyperlipid. Bladder irrigation (es. TURP) Other osmoles…: • Hyperglycemia • Mannitol ecc. ↓ Hypovolemic hypotonic hyponatremia ↔ Euvolemic hypotonic hyponatremia ↑ Hypervolemic Hypotonic hyponatremia U-Na+ (& Osm. ) U-Osmolality U-Na+ (& Osm. ) [Na+] < 20 1. 2. 3. ↓ Hypotonic Hyponatremia extra real losses Remote diuretic use Remote vomiring [Na+] > 20 1. 2. 3. 4. Na+-wasting nephropathy Hypoaldo. Diuretic Vomiting < 100 mosm/kg 1. 2. 3. 4. 5. Primary polydypsia Beer potomania Reset osmostat (that is: maximal vol. of max. dilute urine) > 100 mosm/kg 1. 2. 3. 4. Adrenal insuff. Hypothyroidism CSW SIADH Na+ < 20 1. 2. 3. CHF Nephrot. Sy. Liver cirrhosis [Na+] > 20 Renail failure (/insuff. )

Frei adaptiert und vereinfacht aus: • Harrison’s 17 th • Reddy P, Mooradian AD; Int J Clin Pract, 63(10), 2009 • Surf Med ↓ ↔ ↑ Hypotonic Hyponatremia Isotonic Hyponatremia Hypertonic hyponatremia Pseudohyponatremia Other osmoles ↓ ↔ ↑ Hypovolemic hypotonic hyponatremia Euvolemic hypotonic hyponatremia Hypervolemic Hypotonic hyponatremia ↓ extra renal losses ↑ ↓ ↑ 1. 2. 3. Primary polydypsia Beer potomania Reset osmostat 1. 2. 3. 4. Adrenal insuff. Hypothyroidism CSW SIADH ↓ ↑ 1. 2. 3. CHF Nephrot. Sy. Liver cirrhosis Renail failure/insuff.

Frau E. : Labor l Na+: 124 mmol/L l Plasma-Osm. : 276 mosm/kg l Volumen: ↓ ↓ zuerst trocken/normal dann ↑↑ 2, 8 kg in 4 Tage > Aber: /!: unter Diuretika-Th (loop-d. + Aldact. ) l Urin-Na+: 42 mmol/L ↑ l Urin-Osm. : 445 mosm/kg ↓/↔/↑ 407 -755 mosm/kg (♂493± 184 mosm/kg, ♀ 657± 127 mosm/kg) (Parlindungan S, Setiati S; Urine Osmolality in the Elderly; Indones J Intern Med, 42 (1), January 2010)

Frei adaptiert und vereinfacht aus: • Harrison’s 17 th • Reddy P, Mooradian AD; Int J Clin Pract, 63(10), 2009 • Surf Med ↓ Hypotonic Hyponatremia ↓ Hypovolemic hypotonic hyponatremia ↓ extra renal losses ↔ Isotonic Hyponatremia ↑ Hypertonic hyponatremia Pseudohyponatremia Other osmoles ↑ Hypervolemic Hypotonic hyponatremia ↔ Euvolemic hypotonic hyponatremia renal losses ↑ ↓ ↑ 1. 2. 3. Primary polydypsia Beer potomania Reset osmostat 1. 2. 3. 4. Adrenal insuff. Hypothyroidism CSW SIADH ↓ ↑ 1. 2. 3. CHF Nephrot. Sy. Liver cirrhosis Renail failure/insuff.

Behandlung (Prinzipien) 1. Ödemat. Pat. , CHF, hepat. Zirrhose, NI Hypervolemic, hypotonic 2. Volumenverlust Hypovolemic, hypotonic 3. unkontr. DM Hypertonic 4. SIADH Reset osmostat Euvolemic, hypotonic Primary polydypsia Adrenalinsuff. , Hypothyroidismus 5. 6. 7.

Behandlung (Prinzipien) 1. Hypotonisch, hypervoläm 2. Hypotonisch, hypovoläm Isotone Na. Cl –L. (± hypert. ) 3. Euvoläm H 2 O Restriktion Kompliziert, differenziert SIADH: V 2 -Rez. Antag. + kausal Faustregel: H 2 O-Restr. , (± isot. ) ± hypert. ± Schleifendiuretika (Surf Med, Reddy 2009) 4. /!: Endokrin kausal hypertone Na. Cl-L. nur bei schweren u. /o. symptomatische Hyponatriämie!

SIADH mit isotonic saline? l Isotonic l l + 547 Hypertonic l -500 Hypertonic + loop diuretic l l - 1280

SIADH - Behandlung 1. 2. Ursächlich H 2 O-Restr. Aber /!: Pneumonie, Meningitis, … H 2 O geben! (Colombo SM et al. , Akute Meningitis mit Hyponatriämie = SIADH = Syndrom des inappropriaten ärztlichen diagnostischen Hirnreflexes? ; Poster, SGPSSP 2002 von Vigier RO, Colombo SM, Stoffel PB, Meregalli P, Truttmann AC, Bianchetti MG: Circulating sodium in acute meningitis. Am J Nephrol 21: 87 -90) 3. 4. Hypert. Na. Cl ± Schleifendiuretika (Furosemid, Torasemid, …)

SIADH: Ursachen Onko. : v. a. SMLC 1. l Lungen: (Pneumonie), CF, St. asthmaticus ZNS: Infektionen, CVI, … Medik. : 2. 3. 4. 5. 6. 7. Oropharynx, GIT, genitourinary tract, Lymphomen, Ewing sarcomas, … l Diuretika (v. a. Thiazide), Antidepressiva (v. a. SSRI), l Antiepileptika, Antipsichotika, Anästhetica, … Nausea, Sz. , Stress Exercice associated (aber…) Idiopatisch

Teaching points l Hyponatriämie 1. 2. 3. 4. differenziertes Handeln zuerst denken, dann agieren (Physiol. , PPH, PHA) Pat. behandeln, nicht Labor (riskant!) “asymptomatische” Hyponatriämie ? ? l Alter(n): anfällig(er) werden? l Sturz: Morbidität und Mortalität l Ende des Lebens

Literatur: 2 wichtige Angaben l l Reddy P, Mooradian P; Diagnosis and management of hyponatremia in hospitalised patients; Int J Clin Pract, October 2009, 63(10): 1494 -1508 Schrier RW, Does ‘asymptomatic hyponatremia’ exist? , Nature Reviews Nephrology, Vol. 6, April 2010: 185 Zur Vertiefung: Vertiefung l Goh PK, Management of Hyponatremia, Am Fam Physician, 69 (10), May 2004 l Hoorn EJ et al. , SIADH and hyponatremia: why does it matter? ; NDT Plus, 2009, 2 [Suppl 3]: iii 5 -iii 11 l Parlindungan S, Setiati S; Urine Osmolality in the Elderly; Indones J Intern Med, 42 (1), January 2010

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Sebastiano A. G. Lava www. sebastianolava. ch