Formation insomnie prise en charge nonmdicamenteuse de linsomnie

Formation insomnie : prise en charge non-médicamenteuse de l’insomnie et communication visiteur-médecin (l’entretien motivationnel) Farmaka - Bruxelles – 3, 8 et 15 février 2011 Christophe Dierickx, Psychologue - Psychothérapeute

Faisons connaissance. . . • Tour de table • Sujets abordés : • Prise en charge non-médicamenteuse de l’insomnie • Une méthode de communication : l’entretien motivationnel

Prise en charge non-médicamenteuse de l’insomnie

Information du patient alias psycho-éducation Hygiène du sommeil + contrôle du stimulus 3 semaines Carnet journalier Réévaluation Si suivi correct des recommandations et pas d’amélioration après plusieurs semaines Référer SSMG

Information du patient alias psycho-éducation Pas de preuve univoque d’efficacité Droit à l’information Prise de décision partagée 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. SSMG Objectifs Informer – « Corriger idées fausses » Structure sommeil Quatre premières heures ge Nombre d’heures Reflet du fonctionnement diurne Veille détente sommeil Psychotropes Prévalence Conditionnement Cercle vicieux

Information du patient alias psycho-éducation 1. Structure sommeil • 1 nuit = 4 – 6 cycles • 1 cycle = 5 phases 2. Quatre premières heures 3. ge 4. Nombre d’heures 5. Reflet du fonctionnement diurne 6. Veille détente sommeil 7. Psychotropes 8. Prévalence 9. Conditionnement 10. Cercle vicieux • Phase 1 – Transition veille et sommeil – Endormissement - Dizaine de minutes – Sensibilité aux stimuli extérieurs • Phase 2 – Sommeil léger - 30 minutes Récupération • Phase 3 – Sommeil profond – Non-perception des stimuli • Phase 4 – Sommeil le plus profond physique Sommeil progressivement moins profond • Phase 5 – Sommeil paradoxal ou REM – 10 minutes Récupération • Réveil bref psychologique • Nouveau cycle SSMG After rechtschaffen & Kales, 1968, Kalat, 2005, Weiten 2004 (voir avec Sandra De Craene)

Information du patient alias psycho-éducation 1. Structure sommeil 2. Quatre premières heures Il y a diverses façon de dormir 3. ge 4. Nombre d’heures 5. Reflet du fonctionnement diurne 6. Veille détente sommeil 7. Psychotropes 8. Prévalence 9. Conditionnement 10. Cercle vicieux On dort comme on vit Personnes âgées • moins d’heures • moins profondément • réveils plus fréquents (WASO) • réveil plus tôt Normal Durée • = paramètre moins important que qualité • 5 -12 h, moyenne 7, 5 h • Fonction activité journée • « ceux du soir » « ceux du matin » • « petits dormeurs » « grands dormeurs » quantité de sommeil profond comparable SSMG Charles M. Morin and Colin A. Espie, Insomnia, A clinical guide to assessment and treatment, Kluwer Academic/Plenum Publishers New York 2003

Information du patient alias psycho-éducation 1. 2. 3. 4. 5. Structure sommeil Quatre premières heures ge Nombre d’heures Reflet du fonctionnement diurne Sommeil = état suivant naturellement la détente 6. Veille détente sommeil 7. Psychotropes 8. Prévalence 9. Conditionnement 10. Cercle vicieux Apprendre à se détendre physiologiquement & psychologiquement SSMG

Information du patient alias psycho-éducation Hypnotiques 1. 2. 3. 4. 5. 6. Structure sommeil Quatre premières heures ge Nombre d’heures Reflet du fonctionnement diurne Veille détente sommeil 7. Psychotropes 8. Prévalence 9. Conditionnement 10. Cercle vicieux Palliatifs - Curatifs Tolérance – Accoutumance – Dépendance Effets indésirables: vigilance, chutes, cognition, ↘ Sommeil profond & paradoxal Interactions médicamenteuses & alcool Alcool ↘ Temps endormissement Réveil 2ème moitié nuit ↘ Sommeil paradoxal SSMG

Information du patient alias psycho-éducation 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Structure sommeil Quatre premières heures ge Nombre d’heures Reflet du fonctionnement diurne Veille détente sommeil Psychotropes 8. Prévalence 9. Conditionnement 10. Cercle vicieux Belgique – Enquête 2008 - ≥ 15 ans 1 personne sur 5 mentionne des troubles du sommeil durant les 2 semaines précédentes 1 personne sur 5 Etranger – Personnes présentant des troubles du sommeil 10% voient leur fonctionnement perturbé en journée 10 – 15% consultent un médecin SSMG Réf 3, 4, 10 FT

Information du patient alias psycho-éducation 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Structure sommeil Quatre premières heures ge Nombre d’heures Reflet du fonctionnement diurne Veille détente sommeil Psychotropes Prévalence 9. Conditionnement 10. Cercle vicieux Dès 2 - 3ème semaine Lit Stimulus neutre SSMG Rester éveillé Lit Stimulus négatif

Information du patient alias psycho-éducation Pensées & attitudes 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Structure sommeil Quatre premières heures ge Nombre d’heures Reflet du fonctionnement diurne Veille détente sommeil Psychotropes Prévalence Conditionnement 10. Cercle vicieux Tensions Insomni e Conséquences Mauvaises habitudes

Information du patient alias psycho-éducation 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Structure sommeil Quatre premières heures ge Nombre d’heures Reflet du fonctionnement diurne Veille détente sommeil Psychotropes Prévalence Conditionnement Pensées & attitudes S’inquiéter sur ses capacités à dormir, sur les conséquences de l’insomnie 10. Cercle vicieux Tensions émotionnelles, cognitives, Insomnie physiologiques Conséquences Fatigue, diminution des prestations, trouble de l’humeur, … Mauvaises habitudes Rester au lit trop longtemps, sieste, …

Information du patient alias psycho-éducation Hygiène du sommeil + contrôle du stimulus 3 semaines Carnet journalier Réévaluation Si suivi correct des recommandations et pas d’amélioration après plusieurs semaines Référer SSMG

Hygiène du sommeil + contrôle du stimulus Pas de preuve d’efficacité en monothérapie Efficacité démontrée sur le sommeil Associer Hygiène du sommeil + contrôle du stimulus SSMG

Hygiène du sommeil + contrôle du stimulus 1. 2. Se lever à la même heure Eviter de rester éveillé au lit pendant de longues périodes 3. N’utiliser le lit que pour dormir ou faire l’amour 4. Eviter les siestes en journée ou limiter durée sieste 5. ↘ alcool, caféine, hypnotiques 6. Eviter repas lourd avant le coucher 7. Chambre: température, ventilation, obscurcissement 8. Eviter activités stressantes les heures avant le coucher 9. Légère activité en soirée permise 10. Activité physique diurne recommandée SSMG 1. 2. 3. Se coucher dès somnolence Si éveillé après 10 -20 minutes autre pièce activité utile, délassante ou ennuyeuse (y réfléchir à l’avance) ne retourner au lit que si somnolence Répéter si besoin

Information du patient alias psycho-éducation Hygiène du sommeil + contrôle du stimulus 3 semaines Carnet journalier Réévaluation Si suivi correct des recommandations et pas d’amélioration après plusieurs semaines Référer SSMG

Référer Diagnostique Thérapeutique Polysomnographie Thérapies cognitives et comportementales TCC ssi hypnotique SSMG

Thérapies cognitives et comportementales – TCC Efficacité démontrée Adultes et personnes âgées Souvent association d’interventions éducatives et motivationnelles Effet modéré à important versus témoins (méta-analyse & RCT’s) Pas d’argument en faveur de la supériorité d’une technique particulière Versus hypnotique: au moins aussi efficace, et efficacité se maintient mieux à long terme (RCT’s) En association temporaire avec hypnotique ? (RCT’s) A court terme, peut être plus efficace qu’une monothérapie A long terme, hypnotique peut réduire l’efficacité de TCC FT

Thérapies cognitives et comportementales – TCC Efficacité démontrée (RCT’s) QUI ? Information du patient Hygiène du sommeil Contrôle du stimulus Relaxation (respi. abdo, autogène, muscu, yoga, imagerie mentale, mindfulness, autohypnose, …) Restriction du sommeil Traitement paradoxal Thérapie cognitive Thérapie comportementale TCC Kinésithérapeutes Thérapeutes du comportement Hypnothérapeutes Individuel ou groupe Préférence patient Acceptabilité Disponibilité régionale Monothérapie ou association FT SSMG Privé Centre de planning familial Centre de santé mentale Ecole du sommeil Internet

Thérapie cognitivocomportementale n Principe: utiliser ses capacités cognitives pour réduire ses émotions négatives n But: modifier ses attitudes et ses comportements dans des situations spécifiques n Attitudes du thérapeute: actif et directif (apprentissages de techniques) n Patient: actif aussi en dehors des séances (exercices et entraînement)

Thérapie cognitivocomportementale Analyse situation Pensée automatique Phantasme Feed Back Souvenirs conscients & inconscients Emotion Sensation Action Fight or Flight Anticipation

Thérapie cognitivo comportementale (suite) n Durée: limite dans le temps, objectif spécifique n Individuel ou de groupe n Indications: troubles anxieux (attaque de panique, agoraphobie, phobies, TOC, PTSD, anxiété généralisée), insomnie, assuétudes, troubles sexuels, troubles somatoformes, dépression non psychotique, troubles de la personnalité… n Pour des personnes attendant un résultat assez rapide en réponse à un problème 23 Techniques alternatives

Thérapie cognitivo comportementale (suite) Quelques techniques 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Analyse fonctionnelle (ce qui déclenche, maintient) Restructuration cognitive (ex: généralisation) Pensée positive (+ et - du chgmnt, +et- du non-changement) Gestion du temps ( priorités, planification) Mise de limites (désirs, devoirs) Affirmation de soi (passif, agressif, assertif) Exposition en imagination et exposition 24 contrôlée (dont relaxation)

Une nouvelle vague en thérapie cognitivo-comportementale… n La première vague: les thérapies comportementales n La deuxième vague: les thérapies cognitives n Une troisième vague: les thérapies métacognitives et/ou émotionnelles

La première vague: les thérapies comportementales n Idée centrale: les troubles psychopathologiques proviennent d’apprentissages dysfonctionnels. Les interventions psychologiques doivent modifier ces apprentissages supprimer les réponses de fuite et d’évitement en les remplaçant par une réponse de relaxation

La deuxième vague: les thérapies cognitives n Idée centrale: les émotions et les comportements sont déterminés par des représentations. Les interventions psychologiques doivent modifier les représentations dysfonctionnelles remplacer les pensées automatiques dysfonctionnelles par des pensées plus adaptées

Une troisième vague: les thérapies méta-cognitives et/ou émotionnelles n Idée centrale: les troubles psychopathologiques proviennent d’un refus ou d’une suppression de l’émotion. Les interventions psychologiques doivent promouvoir, l’exposition aux, et l’acceptation des émotions n Thérapie comportementale dialectique (Linehan) Thérapie de d’acceptation et de d’engagement (Hayes) n

Les techniques de relaxation et techniques psycho-corporelles 1. 2. 3. 4. 5. Les techniques respiratoires Les techniques musculaires La concentration sur les perceptions sensorielles Les relaxations par pensée et imagerie mentale Autres possibilités

1. Les techniques respiratoires n Respiration abdominale: (répéter 10 fois) n Petite inspiration n Arrêt 2 à 3 secondes n Expiration profonde n En cas de crises d’hyperventilation: sac de plastic

2. Les techniques musculaires n Training autogène de Schultz et relaxation rapide n Prise de conscience de son propre corps par induction verbale n Concentration sur toutes les parties du corps en partant du sommet du crâne, descente progressive et remontée par la face antérieure, arrêt sur respiration abdominale, continuer jusqu’au visage n Relaxation partielle: ex uniquement nuque, épaules, bras n Peut être réalisé assis ou debout (même en

2. Les techniques musculaires (suite) n Technique de Jacobson n Alternance de contractions décontractions n Utile pour ceux qui ne perçoivent pas les tensions

3. La concentration sur les perceptions sensorielles n Hydro et thalasso thérapie n Principe: l’eau est le premier milieu de notre vie (intra-utérin) => « ancrage fœtal » n Depuis le simple bain => jacuzzi => techniques diverses n Massages n Effet immédiat n Mais temporaire n Dépendance au masseur 33 Techniques alternatives

3. La concentration sur les perceptions sensorielles (suite) n Hypnose et EMDR n L’hypnose et les mouvements oculaires rapides sont des techniques corporelles permettant d’aider à faire une thérapie en mettant l’individu dans un état modifié de conscience et non une technique de psychothérapie en soi. n Regarder pour se relaxer n Ecouter pour se relaxer n Les parfums relaxants

4. Relaxation par pensée et imagerie mentale n Méditation et contemplation dont la Pleine conscience "Etat de conscience qui résulte du fait de porter son attention, intentionnellement, au moment présent, sans juger, sur l’expérience qui se déploie moment après moment". Kabat-Zinn, 2003. n n n Indications principales: pour la prévention de la rechute dépressive, la régulation du stress, . . . >< la rumination mentale et pour la régulation émotionnelle La pleine conscience est intégrée dans différentes formes de psychothérapies et d'interventions psychologiques.

4. Relaxation par pensée et imagerie mentale n Sophrologie n Principe: recherche des lieux du corps procurant du bien-être et non sur les tensions. Partir de ces lieux de bien-être vers le reste du corps. n Passive: recherche d’un état sophroliminal (entre la veille et le sommeil) n Dynamique: pour les sportifs

5. Autres n Yoga n Taï-Chi n Activité physique quelconque, aérobique, régulière. . . n

Quelques liens et livres… n Sites Internet n www. act-on-life. be (catégorie matériel) n http: //www. association-mindfulness. org (ADM) n http: //www 2. ulg. ac. be/aemtc (AEMTC) n Livres self-help book n « Comment retrouver le sommeil par soi-même » par le Dr Sylvie Royant-Parola, Odile Jacob. n « Savoir se relaxer + cd » , « Savoir gérer son stress » par le Dr Charly Cungi, Retz. n « Méditer pour ne plus déprimer + cd » par Mark Williams, John Teasdale, Zindel Segal, Jon Kabat. Zinn, Odile Jacob.

Une méthode de communication : l’entretien motivationnel de William Miller et Stephen Rollnick

Avant d’aller plus loin. . . • Qu’en est-il de votre disposition à participer à cette formation? Ø la « règle »

Avant d’aller plus loin. . . • Comment faites-vous pour évaluer et développer la motivation de vos patients (du médecin) ?

L’approche de l’entretien motivationnel de William Miller et Stephen Rollnick

« Si tout apprentissage consiste à passer de zéro à dix, alors la partie la plus importante est de passer de zéro à un. » Monty Roberts (2001)

Développement de l’ « Entretien Motivationnel » n Développé dans les années 80 par deux psychologues Ø n Première description clinique Ø Ø n William R. Miller & Stephen Rollnick Miller en 1983 appliqué aux problèmes de boisson Développement au niveau international et dans différents champs car Ø Ø Ø aborde la question répandue de la résistance au changement approche flexible efficacité démontrée dans différents domaines transmissible efficacité significative en quelques séances

DEFINITION

Définition de l’ « Entretien Motivationnel » Une méthode de communication directive centrée sur la personne pour augmenter la motivation intrinsèque au changement par l’exploration et la résolution de l’ambivalence

L ’AMBIVALENCE

L’ambivalence ou le dilemme du changement n Vouloir le changement et ne pas le vouloir en même temps n Conflit « approche-évitement » n Source de frustration, stress, perplexité, confusion, inertie n Expérience humaine banale n Etape dans le processus normal de changement

L’ambivalence ou le dilemme du changement n Question centrale à explorer dans l’EM n « Manque de motivation » = ambivalence non résolue n Chance pour le changement n Fonction du contexte de vie

L’ambivalence comme une bascule n La personne ambivalente est partagée entre la perception : - des coûts à ne pas changer et des bénéfices à changer - des coûts à changer et des bénéfices à ne pas changer n Elle n’est pas toujours consciente de cette balance n Elle ne prend pas de décisions rationnelles sur cette base

Imaginez que. . . n Pensez pour vous-même à un changement de comportement pour lequel vous ressentez de l’ambivalence. Si vous n’en trouvez pas rappelez-vous d’un changement passé pour lequel vous étiez ambivalent.

Les réponses paradoxales des personnes ambivalentes n La punition d’un comportement problématique peut le maintenir ou l’exacerber plutôt que l’éliminer! n La persuasion entraîne de la « réactance psychologique » . n Une déstabilisation du contexte habituel peut radicaliser un comportement problématique.

Comment éviter les réactions paradoxales d’une personne ambivalente ? n Eviter le « réflexe correcteur » : blâmer/condamner/punir démontrer/argumenter proposer des solutions alternatives Ces attitudes entraînent chez la personne la défense de l’option inverse ! « On se persuade mieux, pour l’ordinaire, par les raisons qu’on a soi-même trouvées, que par celles qui sont venues dans l’esprit des autres » . Blaise Pascal

CONDITIONS DU CHANGEMENT

Les 3 conditions nécessaires au changement de comportement n Importance : Dans quelle mesure la personne (le médecin, patient) estime ce changement de comportement important (l’apprentissage de nouvelles connaissances, mieux gérer son sommeil)? n Confiance : Dans quelle mesure la personne a-t-elle confiance dans ses capacités à effectuer ce changement de comportement (à apprendre, mieux gérer son sommeil) ? n Priorité : Dans quelle mesure ce changement de comportement (cette apprentissage, mieux gérer son sommeil) est une priorité dans la vie de la personne (du médecin, du patient)? Des questions à poser ET à se poser!

Les conditions nécessaires au changement de comportement So utien IMPORTANCE Décision de CHANGEMENT CONFIANCE Être PRÊT Autonomie

Exercice par groupe de deux n Un petit échauffement. . .

L ’ESPRIT

L’esprit (CEA) Esprit élevé Esprit bas n Collaboration: n Confrontation: l’intervenant explore et négocie les idées et les inquiétudes de la personne (le MG), considère la personne (le MG) comme un partenaire l’intervenant adopte une position rigide, confronte et essaie de persuader la personne (le MG) de la nécessité de changer

L’esprit (CEA) Esprit élevé Esprit bas n Evocation: n Education: l’intervenant fait parler la personne (le MG) de ses valeurs et de ses motivations et ressources pour changer l’intervenant informe, éduque la personne (le MG), lui donne ses propres raisons logiques de changer

L’esprit (CEA) Esprit élevé Esprit bas n Autonomie: n Autorité: l’intervenant accepte et respecte le fait que la personne (le MG) fasse ses propres choix l’intervenant impose à la personne (au MG) ce qu’elle doit faire et comment

Exercice par groupe de deux n Revenons à nos moutons. . . Ø Collaboration Ø Evocation Ø Autonomie

PRINCIPES

Les 4 principes : la règle des « 4 E » 1. Eviter le réflexe correcteur 2. Explorer et comprendre les motivations propres de la personne 3. Ecouter avec empathie 4. Encourager l’espoir et l’optimisme et renforcer la personne

(1) Eviter le réflexe correcteur n n Problèmes de changement de comportement = personnes (MG) ambivalentes Ne prenez pas parti pour « le bon côté » du débat intérieur de la personne (MG) n Evitez la lutte n C’est à la personne (MG) d’exprimer les arguments pour le changement

(2) Explorer et comprendre les motivations de la personne n n Le changement a plus de chance d’être déclenché par les propres raisons de la personne (MG) plutôt que par les vôtres Porter intérêt aux préoccupations, valeurs et motivations de la personne (du MG) n Le changement est motivé par la perception d’une divergence entre : - le comportement présent - et les valeurs ou les objectifs personnels n Pas forcément un processus long

(3) Ecouter la personne n Temps d’écoute ≥ temps d’information n Lors de problèmes de changement de comportement, les solutions sont souvent du côté de la personne (du MG) n Identifier celles-ci requiert un certain degré d’écoute n ECOUTER les réponses de la personne (du MG) = complexe n L’écoute réflective maîtrisée est fondamentale

(4) Encourager la personne n Personnes (MG) actives dans leur soins = meilleurs résultats n Personne (MG) = experte sur sa vie personnelle et sur la manière d’accomplir le changement n Le crédit de la personne (du MG) quant à sa capacité de changer et celui de l’intervenant quant à la capacité de changer de la personne (du MG) sont des éléments importants de la motivation n Utilisez votre expertise pour amener la personne à partager la sienne avec vous n Renforcez l’espoir qu’un changement est possible et qu’il aura des effets

L’ EM en résumé c’est : n Un ESPRIT Ø Ø Ø n Des PRINCIPES Ø Ø n Collaboration Evocation Autonomie Eviter le réflexe correcteur Explorer et comprendre les motivations propres de la personne Ecouter la personne Encourager la personne Des METHODES

METHODES

Les 5 premières méthodes: n Les questions Ouvertes n La Valorisation Ou. VER n L’Ecoute réflective n Le Résumé n La sollicitation du discours-changement

Les questions ouvertes: exemples n n n « Qu’est-ce qui vous a amené à accepter cette rencontre ? » « Que savez-vous au sujet de l’insomnie ? » « Quel est votre expérience de ce type de problèmes ? » « Je présume, puisque vous êtes ici, que vous aimeriez parler de certaines choses. De quoi voulezvous que nous discutions? » « J’aimerais comprendre comment vous voyez les choses. Qu’est-ce qui vous a amené ici? » « Je vois que vous êtes préoccupé par votre sommeil.

Les questions ouvertes: exemples n «Comment cela s’est passé cette semaine au niveau de votre sommeil » n « Racontez-moi ce que vous avez remarqué dans l’évolution de votre poids, année après année. Quels changements avez-vous remarqué et comment cela vous a-t-il affecté? » n « Pourriez-vous me parler de ce que vous avez fait comme activité physique cette semaine? » n « Depuis que vous êtes en incapacité de travail, comment se passe vos journées? »

Les questions ouvertes: recommandations n Posez une question ouverte sur ce que vous souhaitez explorer n Ensuite, poursuivez par une écoute réflective n Evitez de poser 3 questions d’affilées

L’écoute réflective: exercice n En individuel, prenez 5 minutes pour réfléchir à cette question : « Qu’est-ce que c’est pour vous l’inverse d’une écoute réflective? » . n Débriefing en groupe

L’écoute réflective: les « impasses relationnelles » n n n Ordonner, diriger, commander Alarmer, mettre en garde, menacer Conseiller, faire des suggestions, fournir des solutions Démontrer, argumenter, enseigner Dire aux gens ce qu’ils doivent faire, moraliser Désapprouver, juger, critiquer, blâmer Exprimer son accord, approuver, féliciter Faire honte, ridiculiser, étiqueter Interpréter, analyser Rassurer, sympathiser, consoler Questionner, mettre à l’épreuve Se mettre en retrait, penser à autre chose, plaisanter, changer de sujet

L’écoute réflective: exercice : il est impossible de ne pas communiquer n Par groupe de deux n Chaque personne choisit un thème qui lui tient à coeur et qu’elle veut bien partager avec son binôme n Une personne parle pendant que l’autre l’écoute dans un silence ABSOLU et avec toutes ses aptitudes non verbales n 5 minutes puis changement n Débriefing en groupe

L’écoute réflective: le modèle de Thomas Gordon

L’écoute réflective: Petites remarques sur : « Ce que celui qui écoute pense. . . » n Exercice jeune impoli vs la gentille maman n Exercice dans la rue n Exercice dans le tram

L’écoute réflective: exercice : penser de manière réflective n Par groupe de 3 ou 4. n Chaque personne complète la phrase suivante : « une chose que j’aime bien chez moi c’est que je. . . » (une caractéristique personnelle relativement abstraite : « je suis organisé » plutôt que « mon bureau est bien rangé » . n Une personne dit son affirmation puis les deux autres écoutent et répondent 5 fois minimum sur le mode « est-ce que tu veux dire que. . . » . n Celui qui a dit sa phrase répond UNIQUEMENT par oui ou non. n Quand le questionnement touche à sa fin, passez à la personne suivante. Ne discutez pas entre les tours.

L’écoute réflective: Qu’est-ce qu’un bon reflet? n Hypothèse de ce que pense celui qui parle n Sous la forme d’une affirmation et non d’une question n La différence se fait dans l’inflexion de la fin de la phrase Ø n Exemples de début de reflet : Ø Ø n Vous êtes triste ? VS Vous êtes triste. « Vous vous dites que. . . » « On dirait que. . . » « Vous vous demandez si. . . » « Vous. . . » Restez souple!

L’écoute réflective: exercice : faire des reflets n Par groupe de 3 ou 4 n Chaque personne prépare 3 phrases sur le mode: « une chose que je voudrais changez chez moi c’est. . . » (une caractéristique personnelle relativement abstraite : « d’être plus organisé » plutôt que « ranger davantage mon bureau » n Une personne dit son affirmation puis les deux autres écoutent et répondent par des reflets (pas de questions et pas d’impasses) n Celui qui a dit sa phrase répond à chaque fois par oui ou non ou plus. . . n Prenez en compte les éventuelles nouvelles informations. n Quand la suite de reflets touche à sa fin passez à la personne suivante. Ne discutez pas entre les tours. n Débriefing en groupe.

L’écoute réflective: un processus actif stratégique n décider ce qu’on reflète et comment on le fait Ex. : en minimisant une émotion exprimée; en reformulant la signification des propos tenus renforcer certains aspects du discours de la personne (le discours-changement) n n changer un peu le sens des propos de la personne n relancer la réponse de la personne à une question ouverte par une écoute réflective n « consacrer la moitié du temps à des reflets/reformulations »

La valorisation n soutenir et valoriser la personne par des remerciements, des expressions de compréhension, des compliments… n construit la relation entre l’intervenant et la personne et renforce l’élaboration ouverte de celle-ci n remarquer et valoriser le discours-changement de la personne, ses efforts de compréhension et de changement ainsi que ses ressources de changement n l’intervenant adapte la valorisation à la personne et à son contexte

La valorisation: Quelque chose à expérimenter n Faites l’expérience ici et/ou avec vos proches. . .

Le résumé n lie entre eux des propos de la personne n permet de témoigner à la personne de l’attention quant à ses propos n favorise l’exploration et l’élaboration par la personne n reflète à la personne son discours-changement et renforce ainsi les chances d’engagement et de premier pas

Le résumé: 3 types n Résumé de cumul: résumé de plusieurs éléments de discours-changement au cours du processus d’exploration pour favoriser l’élaboration et promouvoir le changement « Vous dites que … Par ailleurs, vous sentez que … Et vous espérez que… Quoi d’autre? » n Résumé de lien: lien avec un discours antérieur pour favoriser l’exploration de relations entre des éléments «D’un côté, … D’un autre côté… » n Résumé de transition: passage d’un centre d’intérêt à un autre; annonce de début/clôture d’une séance, « Résumons-nous. Nous avons d’abord… Ensuite, vous… Enfin… »

Le résumé: Exercice 1 n Par groupe de deux n Une personne parle pendant 2 minutes d’un comportement ou d’une situation ou d’un dilemme qu’elle aimerait bien changé n L’autre personne ECOUTE et n’essaie pas de résoudre le problème ni de donner son avis. Son objectif est de résumer de manière fidèle les propos de la personne n La personne fait un résumé n Puis les rôles sont échangés n Débriefing en groupe

Le résumé: Exercice 2 n Par groupe de deux n Une personne parle pendant 2 minutes d’un comportement ou d’une situation ou d’un dilemme qu’elle aimerait bien changé n L’autre personne ECOUTE et n’essaie pas de résoudre le problème ni de donner son avis. Son objectif est de résumer les propos de la personne. Le résumé peut comporter ce qu’elle pense du sens, des sentiments ou du dilemme sous-tendus par les propos de l’autre personne. n La personne fait un résumé n Puis les rôles sont échangés

Pour rappel : n Un ESPRIT Ø Ø Ø n Collaboration Evocation Autonomie Des METHODES Ø Ø Questions Ouvertes Valorisation Ecoute réflective Résumé

Ou. VER : Exercice intégratif n Par groupe de 3 ou 4. n Un participant choisit un changement de comportement pour lequel il se sent ambivalent ou joue un MG ambivalent par rapport à la réception des informations que vous avez à lui communiquer. n Un autre participant utilise les méthodes de base (Ou. VER) dans l’esprit de l’EM (CEA) pour avoir la meilleure compréhension possible de la personne. n Un autre participant utilise une grille d’observation Ou. VER pour identifier les méthodes utilisées par l’intervenant. n L’intervenant peut à tout moment stopper l’entretien, prendre l’avis de l’observateur et recommencer où il veut. n Après 10 minutes, les participants tournent. n Débriefing en groupe.

DIFFERENTS TYPES DE DISCOURS

Les différents types de discours

Discours-changement

Les dimensions du discours-changement n Désir « J’ai envie d’en savoir plus à ce sujet » « J’aimerais mieux dormir » n Capacité « Cela ne doit pas être bien difficile à apprendre et à faire » « Je suis capable de m’endormir sans medicament et d’apprendre à me relaxer » n Raisons « C’est important pour moi d’être au courant de ce que dit la recherche sur ce sujet» « Mal dormir m’empêche de bien travailler, me rend désagréable » n Besoins « Il est indispensable que je mette à jour mes connaissances à ce sujet » « Il faut que j’arrive à mieux dormir, je ne peux plus continuer comme cela » n Engagement « Je vais prendre rendez-vous avec vous et du temps pour cela » « Je vais lire un livre sur l’insomnie et remplir cette grille d’observation de mon sommeil » n Premiers pas « J’ai été m’acheter un livre sur les troubles du sommeil et je vais prendre le

Les dimensions du discours-changement DESIR CAPACITE RAISONS BESOINS ENGAGEMENT CHANGEMENT DE COMPORTEMENT PREMIERS PAS

Le discours-changement: Exercice d’identification n A partir de la situation exposée, identifiez et classez les différents éléments du discours-changement et notez un exemple ou plus par catégorie. n Débriefing en groupe.

Discours-maintien

Les dimensions du discours-maintien n n n Désir du statu quo « Ce sujet ne m’intéressé pas » . « Mon rythme de sommeil me convient comme cela » . Incapacité à changer « Je n’ai pas le temps » . « Je ne vois pas comment je pourrais faire pour aller dormir plus tôt » . Raisons pour maintenir le statu quo « De toute façon la science évolue tellement vite … » . « La nuit, je peux lire ou étudier sans être dérangé » . Besoins du statu quo « Je n’ai pas besoin de ces informations, je connais déjà » . « Je ne crois pas avoir besoin de changer » . Engagement du statu quo « Je ne vous (r) appellerai pas » . « Je ne suis pas prêt à changer l’heure à laquelle je

Résistance

n 4 catégories de comportements de résistance Argumenter La personne conteste l’exactitude, l’expertise, l’intégrité de l’intervenant Contester/Remettre en cause/Manifester de l’hostilité n Interrompre La personne interrompt l’intervenant de manière défensive Parler en même temps/Couper la parole n Nier La personne refuse de reconnaître ses problèmes, de coopérer, d’accepter ses responsabilités ou de recevoir des conseils Accuser/ « Oui mais… » /S’excuser/Minimiser/Se faire prier/… n Ignorer La personne ignore ou ne suit pas l’intervenant Manquer d’attention/Répondre à côté/Se taire/Changer de sujet

La résistance du client… n Phénomène qui apparaît uniquement dans un contexte relationnel ou un système donné n Signal d’une dissonance dans la relation de conseil/d’aide n Prédicteur d’un faible changement de comportement n Variable susceptible de s’aggraver ou de diminuer en fonction du style relationnel de l’intervenant

Rôle de l’intervenant dans la résistance du client n Réactions d’affrontement/Contre-résistance Lutte n « Réactions-plaidoyers » n Quelques réactions-plaidoyers suffisent à dégrader une consultation entière ou une relation thérapeutique! n Plutôt que s’opposer à la personne, mieux vaut se focaliser sur l’élaboration des motivations intrinsèques de la personne pour le changement n « Primum non nocere » !

6 types de réactions-plaidoyers de l’intervenant n Argumenter en faveur du changement n Jouer un rôle d’expert n Critiquer, culpabiliser ou blâmer n Cataloguer ou étiqueter n Etre pressé n Affirmer sa prééminence

La résistance : Exercice d’identification n Un participant choisit et expose une situation personnelle d’ambivalence par rapport à un changement de comportement ou joue une situation d’ambivalence tirée de sa pratique (avec MG). n La moitié des participants intervient (chaque participant l’un après l’autre). Leur objectif est d’utiliser les 4 premières méthodes de base (Ou. VER) et de tenter de « motiver » la personne. L’autre moitié des participants a comme objectif d’identifier les comportements de résistance et d’en noter un exemple. n Débriefing en groupe.

LA SOLLICITATION DU DISCOURSCHANGEMENT

Pour rappel : les 5 premières méthodes n Les questions Ouvertes n La Valorisation Ou. VER n L’Ecoute réflective n Le Résumé n La sollicitation du discours-changement

La sollicitation du discours-changement Stratégies pour résoudre l’ambivalence et solliciter le discours-changement: n poser des questions ouvertes n utiliser la règle de l’importance n explorer la balance décisionnelle n élaborer le discours-changement n questionner les extrêmes n regarder en arrière n se projeter dans l’avenir n explorer les objectifs et les valeurs

Questions ouvertes pour faire émerger le discourschangement n DESIR: « Pourquoi souhaitez-vous nous rencontrer? » . « Pourquoi voudriez-vous apprendre à mieux gérer votre sommeil ? » n CAPACITE: « Pensez-vous que vous serez capable de mettre cela en pratique ? » « Si vous décidiez de changer votre hygiène du sommeil, comment feriez vous? Qu’est-ce qui est possible? » n RAISONS: « Que pensez-vous que cela vous apportera ? » « Quels sont les avantages majeurs que vous voyez dans le fait de mieux gérer votre sommeil ? » n BESOIN: « Dans quelle mesure estimez-vous nécessaire de nous rencontrer et d’en savoir plus au sujet de l’insomnie ? » « A quel point est-il important pour vous de mieux dormir ? » n ENGAGEMENT: « Avec ces nouvelles informations sur l’insomnie qu’envisagez -vous de faire ? » . « Que pensez-vous faire au niveau de vos habitudes de sommeil ? » n PREMIERS PAS: « Qu’avez-vous déjà fait pour vous renseigner sur ce sujet ? » .

Utiliser la règle d’importance/de confiance n « Sur une échelle de 1 à 10, à quel point estimezvous important/avez-vous confiance dans vos capacités(possibilités) n n pour nous rencontrer et apprendre ce que nous avons à vous expliquer sur le sommeil pour changer vos mauvaises habitudes liées à votre sommeil pourquoi vous situez-vous à x/10 et non à 1/10? » n « Que faudrait-il pour passer de x à x+1? »

Explorer la balance décisionnelle n Discuter avec la personne (le MG) des avantages et des inconvénients du statu quo et du changement. Centrez-vous davantage sur les avantages du changement et les inconvénients du statu quo.

Explorer la balance décisionnelle n Discuter avec la personne (le MG) des avantages et des inconvénients du statu quo et du changement. Centrez-vous davantage sur les avantages du changement et les inconvénients du statu quo.

Elaborer le discours-changement n Faire émerger plus de discours-changement après l’évocation d’une raison de changer n Demander des éclaircissements, un exemple, des détails, une journée type, … quand la personne exprime un discours-changement

Questionner les extrêmes n Demander à la personne de décrire ses inquiétudes (ou celles des autres) jusqu’à leurs limites « Quelle est la pire chose qui pourrait se passer si vous ne vous teniez pas au courant des dernières avancées sur le traitement (médicamenteux et nonmédicamenteux) de l’insomnie ? « Qu’est-ce qui vous inquiète le plus au niveau de vos insomnies ? » « Si vous continuez comme ça, quelle serait la pire chose qui pourrait se passer ? » n Demander à la personne de décrire les conséquences les plus favorables d’un éventuel changement « Si vous changiez (vous teniez au courant de ces informations), quels seraient les bénéfices les plus importants pour vous ? » « Qu’est-ce que ça changerait vraiment pour vous ? »

Regarder en arrière et se projeter dans l’avenir n n Comparaison de la situation actuelle avec celle antérieure à l’apparition du problème « Vous vous souvenez lorsque vous teniez au courant de l’actualité scientifique ? » « Vous souvenez-vous de l’époque où les choses allaient bien pour vous? Qu’est-ce qui a changé depuis? » Comparaison de la situation actuelle avec celle postérieure au problème (résolu ou non) « Si vous décidiez de vous tenir au courant de ces informations, qu’est-ce que cela pourrait vous apporter ? « Si vous décidiez de changer, qu’est-ce qui sera mieux dans votre vie ? » « Si vous ne vous tenez pas au courant de l’actualité scientifique, qu’est-ce que cela donnera dans 5 ans ? » « Si rien ne change, comment sera votre vie dans 5 ans? »

Explorer les objectifs et les valeurs n Identifier les valeurs et les objectifs de la personne et explorer si le comportement actuel de la personne est en accord ou non avec ceux-ci. n Explorer et développer la divergence entre les valeurs et les objectifs de la personne et son comportement « Vous souhaitez aider les personnes au mieux et d’un autre côté vous ne vous tenez pas au courant de l’actualité scientifique qui pourtant est le résultat du travail de nombreuses personnes qui ont pour rôle d’essayer d’améliorer la qualité des soins. » «Vous ne pouvez pas vous empêcher d’aller dormir tard. Vous êtes régulièrement fatigué et arrivé en retard à votre travail qui pourtant est important pour vous. Comment concilier cela ? »

REPONDRE AU DISCOURSCHANGEMENT ET A LA RESISTANCE

Répondre au discours-changement

La réponse au discours-changement (+ Ou. VER) n Elaborer le discours-changement: répondre avec intérêt et demander une élaboration n Valoriser le discours-changement: commenter positivement le discours-changement n Ecoute réflective du discours-changement: reformuler pour approfondir l’exploration et l’élaboration reformuler pour solliciter le discours-changement n Résumer le discours-changement: synthétiser les éléments de discours-changement

Solliciter et répondre au discourschangement : Exercice n n n n Un exercice en groupe. Un participant choisi une situation d’ambivalence soit personnelle, soit issue de sa pratique (MG), soit imaginée. Chacun des autres participants choisit UNE méthode pour solliciter le discours-changement. Les participants interviennent chacun à leur tour en utilisant cette méthode ou en utilisant les différentes méthodes pour répondre au discours-changement (Ou. VER). Une fois qu’un participant a utilisé la méthode choisie pour solliciter le discours-changement, il n’utilise plus que celles pour répondre au discours-changement. Le tour s’arrête quand tout les « intervenants » ont utilisés leur méthode pour solliciter le discours-changement. On change de situation et de participant. Débriefing en groupe.

Bon à savoir n Selon Tim Apodaca, les 4 comportements des intervenants qui significativement prédisent un discours-changement sont: Ø Valoriser Ø Questions ouvertes Ø Reflets complexes Ø L’emphase sur le contrôle

Répondre à la résistance

Comment répondre à la résistance ? n Variations de l’écoute réflective n Autres réponses

Comment répondre à la résistance ? Variations de l’écoute réflective n Reflet simple : simple reconnaissance du désaccord de la personne, de ses sentiments ou de sa perception n Reflet amplifié : reformulation sous une forme exagérée de la résistance, de manière empathique, franche, positive et transparente n Double reflet :

Comment répondre à la résistance ? Autres réponses n Changer de focus : - détourner la conversation d’un point d’achoppement - désamorcer les inquiétudes initiales, puis porter l’attention sur une question plus facilement acceptable n Recadrer : - valider les observations de la personne en proposant une nouvelle signification ou interprétation des faits, plus utile et plus porteuse pour le changement

Comment répondre à la résistance ? Autres réponses n Approuver en nuançant : - approuver, tout en ajoutant un changement de direction - refléter, puis recadrer légèrement n Mettre l’accent sur le choix et le contrôle personnels : conforter la personne dans sa liberté de choix et d’action n Aller dans le même sens : - faire un reflet simple - suggérer de continuer le comportement, sans rien changer - procéder à un reflet amplifié du non-changement pour susciter un discours-changement

Comment répondre à la résistance ? Pour simplifier n n n Changer de focus Recadrer Approuver en nuançant Mettre l’accent sur le choix et le contrôle personnels Aller dans le même sens Sinon rappelez-vous que la résistance est un signal pour changer d’attitude : Ø Ralentissez!!! Ø Reflétez Ø Revenez à l’esprit de l’EM : Collaboration, Evocation, Autonomie

Comment répondre à la résistance: Exercice n En groupe. n Un participant joue le rôle d’un intervenant. n Les autres participants, chacun à leur tour, expriment un comportement de résistance. n L’intervenant répond à la résistance. n Quand tous les participants ont exprimé un comportement de résistance, le tour s’arrête et un autre participant prend la place de l’intervenant. n Débriefing en groupe.

ECHANGER DE L’INFORMATION

Echanger de l’information et des conseils n Quand la personne le demande… n Demander la permission n Reconnaître et renforcer l’autonomie n Demander – fournir – demander n Suggérer plusieurs options, pas seulement une

PROCHAINE ETAPE

« Et c’est quoi la prochaine étape? » DESIR CAPACITE RAISONS BESOINS ENGAGEMENT CHANGEMENT DE COMPORTEMENT PREMIERS PAS

Exercice récapitulatif n En groupe. n Deux participants viennent devant. n L’un joue une personne issue de sa pratique professionnelle (MG), l’autre joue l’intervenant. n Les autres participants observent et se préparent à aider l’intervenant en cas de demande de la part de celui-ci. n Débriefing en groupe.

CONCLUSIONS

Conclusions L’Entretien Motivationnel ce n’est n ni une liste de techniques ou d’outils relationnels n ni une psychothérapie n ni une solution miracle n surtout pas un moyen de faire à quelqu’un ce qu’il ne souhaiterait pas faire !!!

Conclusions L’Entretien Motivationnel c’est n un véritable style relationnel fondé sur un esprit et constitué de principes et de méthodes n un respect de la personne, de son autonomie, de ses valeurs n une réponse aux personnes dites « résistantes » n un confort majeur dans les entretiens

Conclusions N’oubliez pas que … n Votre style est un puissant déterminant des résistances et des changements des personnes n L’argumentation est une méthode peu efficace pour induire le changement n Si vous fixez sur les résistances, la personne aura tendance à ne pas changer n La motivation émerge des interactions entre l’intervenant et la personne n L’ambivalence est normale et non pathologique n Vous augmenterez la motivation en changeant de stratégies n « Soyez le changement que vous voulez voir dans le monde » Ghandi Ø On n’apprend pas à jouer du piano en deux jours!

En savoir plus Miller WR, Rollnick S, L'entretien motivationnel : aider la personne à engager le changement, trad. de Lecallier D, Michaud P, Inter. Editions. Dunod, 2006 Rollnick S, Miller R, Butler C. Pratique de l’entretien motivationnel Communiquer avec le patient en consultation, trad. De Languérand E, Lecaillier D. , Michaud P, Inter. Editions-Dunod, 2009 www. entretienmotivationnel. be (Site belge de l’EM : informations, supervisions, etc. ) www. entretienmotivationnel. org (Site de l’AFDEM : lettre d’information, articles, bibliographie, etc. ) www. motivationalinterview. org/library/biblio. html (Site du MINT : bibliographie exhaustive)

Références n n n n L’entretien motivationnel – Aider la personne à engager le changement, W. R. Miller & S. Rollnick Pratique de l’entretien motivationnel – Communiquer avec le patient en consultation, S. Rollnick, W. R. Miller, C. C. Butler Mémoire de DES (UCL) : Psychothérapie cognitivocomportementale et Entretien Motivationnel, C. de Neckere Nos formations (niveaux 1 et 2, de formateurs) ICMI 2010 (Stockholm) Farmaka 2011 Campagne fédérale pour un usage rationnel des benzodiazépines 2011

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