CAT devant un traumatisme fracturaire de la cheville

CAT devant un traumatisme fracturaire de la cheville Dr Marchaland JP Chirurgie orthopédique et traumatologie 1

Circonstances de survenue • • • Accident de sport Accident de travail Accident voie publique Accident domestique Accident balistique 2

Clinique • Douleur +++, angoisse • Impotence totale du membre inférieur • Examen local – Déformation – Œdème, hématome – Etat cutané: ouverture? Phlyctènes? – Examen vasculo – nerveux: • Pouls difficile en tibial postérieur donc pouls pédieux ou pouls pulpaire • Bouger les orteils, sensibilité dos et plante du pied 3

Ecchymoses Œdème Phlyctènes 4

Ouverture 5

• Examen loco – régional – Tibia, fibula – Genou – Autres articulations • Examen général – « L’arbre qui cache la forêt » • Sujet âgé • Polytraumatisé • Tares (alcool, diabète, etc. . ) 6

Premiers gestes • Perfusion, bilan, analgésie, pansement – – – – VVP, NFSP, TP – TCA – INR +/- iono, ECG, RP si sujet âgé ou ATCD particuliers Meopa® Analgésie IV: ATA, AINS, Morphiniques, +/- Benzo etc. . Analgésie péri neurale: Bloc Glaçage si possible Si ouverture, asepsie, pansement, suture, antibio prophylaxie IV (Augmentin®, Vancomycine®) (protocole hospitalier) 7

• Si déplacement important, ré axer ( « arrache botte » ) et immobiliser (attelle gonflable, orthèse, attelle plâtrée, botte plâtrée) – Prévient les complications cutanées – Calme la douleur, l’angoisse – Primordial en plus patient si pas opéré tout de suite 8

• Manœuvre de l’arrache - botte 9

• Dans tous les cas: protéger la peau car risque de développement rapide de phlyctènes par souffrance cutanée 10

• Attention au plâtre – Bien rembourré (coton, Vel bande) – Pas trop serré sinon phlyctènes – Pas de zone de compression sinon nécroses surtout chez les patients âges, diabétiques ou artéritiques 11

• Qu’est qui fait l’urgence de la prise en charge des fractures de cheville ? LA PEAU Source de contre indication opératoire - Problème de cicatrisation - Problème d’infection - Nécessitant parfois la pose d’un fixateur externe 12

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• Radiographies – Cheville F + P – Idéal Face avec rotation interne pour aligner malléole interne et externe dans le plan frontal (plus facile si cheville immobilisée et patient analgésié) – Sinon demander 2 incidences orthogonales – Compléments radios sur le pied, la jambe, le genou etc. …. 14

– Signes radiographiques • Traits de fracture – – Simple, comminutif Fracture Uni, bi, tri malléolaire (médiale, latérale, Destot) Fracture pilon tibial Fracture supra malléolaire • Déplacement, diastasis tibio – fibulaire, tibio – talien (indice de Skinner), luxation tibio – talienne associée • Problème du dépistage des lésions ostéo – chondrales du dôme talien associées Pas Facile en urgence Discussion du scanner 15

• Indice de Skinner 16

• Luxation tibio – talienne associée 17

Fractures uni, bi, tri malléolaires Fractures équivalent bi malléolaires : une malléole + une lésion ligamentaire sur l’autre malléole 18

Fracture uni malléolaires +/- fracture équivalent bi - malléolaire Fracture équivalent bi – malléolaire: - Notion clinique - Fracture malléole + douleur / œdème sur trajet ligament malléole opposée 19

Fracture équivalent bi - malléolaire 20

Fractures bi malléolaires 21

Fractures tri malléolaires 22

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Fracture du pilon tibial: trait de prenant au moins 1/3 de la surface articulaire du tibia 24

Fracture du pilon tibial 25

Fractures supra malléolaires 26

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• Fractures complexes échappant à toute description anatomique 28

• IRM : NON • Scanner – Parfois en urgence – Fractures du pilon tibial – Préciser les traits de fracture, les déplacements, le nombre de fragments, les tassements ostéo – cartilagineux – LODA 29

Lésion Ostéo chondrale du Dôme Astragalien 30

Principes thérapeutiques • Dès le service d’urgence • Quand appeler le chirurgien? • Grandes lignes 31

• Aux urgences: – Réduction ( « arrache – botte » ) – Immobilisation • Si œdème +++ : fendre le plâtre ou attelle • Si instabilité +++ : plâtre cruro - pédieux 32

• Quand appeler le chirurgien ? – Echec ou difficulté de réduction – Problème cutané, ouverture – Fractures instables – Indice de Skinner anormal – Après bilan bio +/- RP, ECG chez sujet âgé 33

• Grandes lignes du traitement chirurgical – Botte plâtrée ou cruro – pédieux ou orthèse • Avantages: évite les complications de la chirurgie • Inconvénients: déplacement secondaire, cutané, surveillance Rx régulière • 6 à 8 semaines 34

Feuille de surveillance pour le patient HBPM, surveillance des plaquettes 35

Mais ……. . Traitement pas toujours adapté 36

• Ostéosynthèse – À foyer ouvert 37

• Ostéosynthèse – À foyer fermé 38

Les suites • • 6 à 8 semaines de botte plâtrée sauf si FE HBPM jusqu’à reprise d’appui (environ 6 semaines) Arrêt de travail (environ 3 mois) Arrêt sport mettant en contrainte la cheville (environ 6 mois) • Ablation du matériel environ 1 an + arthroscopie de cheville • Complications: raideurs, douleurs chroniques, cal vicieux, Sd algoneurodystrophique, troubles de cicatrisation, sepsis ostéo articulaire, arthrose 39