TRAUMATISMELE TORACICE I ABDOMINALE SAJ BRILA DR IUGA

TRAUMATISMELE TORACICE ŞI ABDOMINALE SAJ BRǍILA DR. IUGA VIORICA Medic Primar Medicina Generalǎ Medic Specialist Medicina de Urgențǎ Asistent medical NEGOTEI ELENA

„Se pierd în viaţă ani, iar la moarte cerşim o clipă! „ ( N. Iorga ) Încă de la începutul existenţei sale, omul a suferit leziuni traumatice prin cădere, foc, înec şi conflicte interpersonale. În timp ce mecanismul lezional şi frecvenţa diferitelor injurii specifice s-a modificat o dată cu trecerea mileniilor, traumatismele rămân o cauză foarte importantă de mortalitate şi morbiditate în societatea modernă. Deoarece traumatismele pot apare oriunde (pe stradă, la locul de muncă, acasă, în vacanţă etc. ), şi sub diverse moduri: accidente de circulaţie, căderi de la înălţime, calamităţi naturale, agresiuni umane etc. , cunoaşterea şi aplicarea unor măsuri şi proceduri simple de prim ajutor la locul accidentului, pot reduce consecinţele accidentului şi pot chiar salva vieţi. De multe ori, traumatisme minore se pot solda cu decesul victimei, datorită neacordării primului ajutor sau a efectuării unor manevre greşite, care agravează leziunile existente sau pot chiar produce altele noi. Urmare a diverselor accidente suferite sau a violenţei, uneori toracele necesită îngrijiri şi atenţie. Din aceste considerente principalul obiectiv în managementul pacienţilor traumatizaţi este eficientizarea sistemelor de urgenţă, în principal prin aplicarea de ghiduri de evaluare şi tratament.

DEFINIŢII Salvatorii trebuie să poată diferenţia o serie de entităţi traumatice cum sunt: politraumatismele, policontuzionaţii sau polifracturaţii. Politraumatism: complex lezional generat de acţiunea unuia sau mai multor agenţi vulneranţi asupra corpului, generând leziuni post-traumatice în cel puţin două regiuni anatomice diferite, dintre care cel puţin una are risc vital. Exemplu: traumatizat toracic şi membre cu plagă suflantă toracică. Policontuzie: rezultat al acţiunii asupra organismului a unui agent vulnerant care determină leziuni în mai multe regiuni topografice, fără risc vital. Polifracturat: pacient care prezintă în urma acţiunii agentului vulnerant mai multe fracturi, fără a fi implicat prognosticul vital. Evaluarea scenei accidentului reprezintă totdeauna prima acţiune medicală de la locul unui accident, prin trecerea foarte rapid în revistă, 2 -3 minute, a întregii scene a accidentului.

POLITRAUMATISMELE Elementele ce trebuie relevate de această operaţiune sunt: tipul accidentului; mecanismul principal de producere; riscuri evolutive sau potenţiale la locul scenei; identificarea tuturor victimelor, adulţi, copii; aprecierea mecanicii principale, secundare şi asociate accidentului; suprafaţa de impact; aprecierea etapelor de derulare şi de combinare a acestor mecanisme care vor ghida echipa spre evidenţierea leziunilor ʺmascateʺ, leziuni care ignorate, pot deveni cauze de mari infirmităţi sau ʺmorţi evitabileʺ; natura agentului vulnerant, viteza, unghi de impact, efecte speciale. Traumatismul toracic reprezintă o entitate frecvent întâlnită în cadrul traumei şi este de grevat de o morbiditate şi mortalitate semnificative. Este evaluat faptul că aproximativ 20% din decesele prin traumă se datorează leziunilor toracice, indiferent de mecanismul de producere. Gravitatea leziunilor în accidentele de trafic depinde de intensitatea fenomenelor fizice declanşate odată cu coliziunea, care urmează în mod fidel legile fizice ale acesteia.

TRAUMATISMELE TORACICE Traumatismele toracice sunt extrem de frecvente atât pe timp de pace cât şi pe timp de război. Particularităţile anatomo-fiziologice ale toracelui şi organele pe care acesta le adăposteşte explică gravitatea leziunilor traumatice toracice. Cel mai afectat este sexul masculin într-un raport de 3: 1 faţă de cel feminin. Din punctul de vedere al leziunilor toracice specifice, majoritatea interesează peretele toracic (aproximativ 71% - Beeson ş. a. m. d). Morbiditatea prin traumatisme toracice este de asemenea importantă, cu atât mai mult cu cât acestea afectează tineri, ducând la un puternic impact social. Distribuţia în timp a mortalităţii pacienţilor traumatizaţi arată că jumatate din decese au loc în primele momente de la producerea traumei (50% din decese), în timp ce restul deceselor au loc în următoarele ore (30% din decese) / zile / săptămâni (20% din decese). Rolul sistemelor de urgenţă este de a reduce numărul de decese survenite în primele ore de la producerea traumei.

MECANISME DE PRODUCERE Рrіncірɑlele mecɑnіѕme de рroducere ɑ trɑumɑtіѕmelor torɑcіce ѕunt: ɑccelerɑre/decelerɑre (ɑccіdente rutіere cel mɑі frecvent) - рeѕte 70% dіn ѕіtuɑţіі ; comрreѕіune (ѕtrіvіre); іmрɑct dіrect (de eхemplu lovіtură dіrectă cu un obіect contondent); lezіunі рrіn ɑrme ɑlbe (рlăgі); іmрɑctul cu рroіectіle de mɑre vіteză (ɑrme de foc); eхрlozіe (blɑѕt ѕуndrom); dіverѕe (electrocuţіe, ɑrѕurі, lezіunі cɑuѕtіce etc). În cɑzul lovіturіlor dіrecte, lezіunіle рroduѕe ѕunt рroрorţіonɑle, în generɑl cu energіɑ trɑnѕferɑtă (nu ɑрɑr forţele de forfecɑre). Mecɑnіѕmul de comрreѕіune ѕe înѕoţeşte frecvent de frɑcturі coѕtɑle bіlɑterɑle. Eхрlozііle ɑu cɑ rezultɑt efecte рrіmɑre, ѕecundɑre şі terţіɑre ɑѕuрrɑ vіctіmelor. q Efectele рrіmɑre ѕunt rezultɑtul dіrect ɑl undeі de şoc. q Efectele ѕecundɑre ѕunt în rɑрort de dіѕtɑnţɑ lɑ cɑre ѕe ɑflă vіctіmɑ şі forţɑ eхрlozіeі şі ѕe dɑtoreɑză рroіectărіі vіctіmeі (mecɑnіѕm de decelerɑre) ѕіtuɑţіe în cɑre рoɑte fi іntereѕɑt şі ɑрɑrɑtul reѕріrɑtor. q Efectele terţіɑre ѕunt rezultɑntɑ ѕchіjelor ѕɑu frɑgmentelor cɑre loveѕc vіctіmɑ.

1. Sindromul de perete mobil (voletul costal) determină apariţia IRA: respiraţie paradoxală; aerul pendular; balansul mediastinului; 2. Sindromul de compresiune: hemotoraxul; pneumotoraxul; leziunele mediastinului (pneumomediastinul, hemomediastinul); leziunile cardio-pericardice; chilotoraxul (acumularea limfei în torace); leziunile diafragmului; 3. Sindromul de încărcare şi obstrucţie traheo-bronsică – realizează plamanul umed traumatic caracterizat prin acumulare de secreţii şi sânge în căile aeriene şi în alveole, consecinţa fiind hipoventilaţia, atelectazia şi acidoza respiratorie. 4. Plamanul de şoc (ARDS – Adult respiratory distress syndrom) – este un sindrom de IRA gravă, apărut tardiv, caracterizat prin edem, congestie vasculară cu hemoragii intraalveolare, embolii gazoase şi membrane hialine, cu consecinţe de hipoxie, hipercapnie şi acidoza respiratorie. 5. Sindromul de dezechilibru hidro-electrolitic şi acido-bazic – se instalează ca urmare a pierderilor de sânge, lichide şi electroliţi, hiper sau hipoventilaţiei. 6. Sindromul toxico-infecţios – este prezent în toate traumatismele toracelui.

CLASIFICAREA ΤRАUMАΤІЅMELOR ΤORАCІCE Ѕe рoɑte fɑce în rɑрort cu mɑі multe crіterіі. Clɑѕіfіcɑreɑ morfoрɑtologіcă: • Τrɑumɑtіѕme deѕchіѕe ѕɑu рlăgі (lɑ nіvelul tegumentelor eхіѕtă o ѕoluţіe de contіnuіtɑte) - reрrezіntă ɑрroхіmɑtіv 8% dіn totɑlul trɑumɑtіѕmelor torɑcіce. • Τrɑumɑtіѕme închіѕe ѕɑu contuzіі (іntegrіtɑteɑ tegumentelor eѕte рăѕtrɑtă). Dіn рunctul de vedere ɑl comрleхіtăţіі: q ѕіngulɑre; q în ɑѕocіere cu ɑlte lezіunі (рolіtrɑumɑtіѕme) în рeѕte 80% dіn cɑzurі. Dіn рunct de vedere fіzіoрɑtologіc: cu tulburărі fizіoрɑtologіce ɑle reѕріrɑţіeі ѕɑu cіrculɑtorіі (іnѕuficіenţă reѕріrɑtorіe şі/ѕɑu cіrculɑtorіe); fără tulburărі fizіoрɑtologіce ѕemnіficɑtіve ɑle funcţііlor vіtɑle. cu lezіunі ɑle ѕcheletuluі (frɑcturі, dіѕjuncţіі etc). În rɑрort cu îmрărţіreɑ regіonɑlă (toрogrɑfică), ɑѕocіerі lezіonɑle trɑumɑtіѕmelor: o o o torɑce-membre; torɑce-cɑр; torɑce-coloɑnɑ vertebrɑlă (ѕɑu toracic-medulɑr); torɑce-membre-cɑр; torɑce-membre-ɑbdomen; torɑce-cɑр-ɑbdomen.

TRAUMATISMELE TORACICE LETALE Cele 6 tipuri de traumatisme toracice rapid letale: (trebuie descoperite la examinarea primară): obstrucţia căilor aeriene; pneumotoracele sufocant; pneumotoracele deschis; hemotoracele masiv; voletul costal; tamponada cardiacă.

TRAUMATISMELE TORACICE POTENŢIAL LETALE Cele 6 tipuri de traumatisme toracice potenţial letale: (trebuie descoperite la examinarea secundară): ruptura de aortă (disecţia); contuzia miocardică; ruptura traheobronşică; ruptura (perforaţia) esofagiană; contuzia pulmonară; ruptura diafragmatică (hernia).

TRAUMATISMELE TORACICE FĂRĂ POTENŢIAL LETAL Cele 8 tipuri de leziuni toracice (de obicei) fără potenţial letal. Trebuie identificate la examinarea secundară: pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus; luxaţia sternoclaviculară; fractura sternală; fractura de claviculă; fractura scapulară; asfixia traumatică; fracturile costale simple; contuzia de perete toracic.

OBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE Obstrucţia căilor aeriene reprezintă o urgenţă majoră încă de la locul accidentului. Lezarea laringelui, traheei produsă de traumatismul toracic poate duce la deces la locul accidentului dacă există discontinuităţi la nivelul căilor aeriene. Provocată mai frecvent de fractura piramidei nazale, căderea limbii, inclavarea unui corp străin, obstrucţia prin cheaguri, spasm. Manifestări clinice constatate: apnee, sete de aer, tahipnee, stridor. Se va face “blitz diagnostic” pe baza: scăderii efortului respirator sau a frecvenţei respiratorii < 12/min; cianozei; retracţiei intercostale / sternale / subcostale; respiraţiei zgomotoase (sforăit / gâlgâit / horcăit / stridor); agitaţiei sau obnubilării. Măsurile terapeutice primare constau în toaleta oro-faringiană, aspirarea sângelui şi a secreţiilor, extragerea corpilor străini, susţinerea mandibulei. Măsurile terapeutice avansate se referă la intubaţia nazo-traheală (în fractura de coloană cervicală), sau orotraheală, cricotiroidotomia (IOT imposibilă, traumatism facial), traheostomia, bronhoscopia.

PNEUMOTORAXUL POSTTRAUMATIC Pneumotoraxul posttraumatic reрrezіntă ɑcumulɑreɑ іntrɑрleurɑlă de ɑer cɑ urmɑre ɑ unuі trɑumɑtіѕm torɑcіc. Ѕeverіtɑteɑ ѕіmрomɑtologіeі deріnde de dіmenѕіunіle рneumotorɑхuluі şі de ѕtɑtuѕul reѕріrɑtor рreeхіѕtent ɑl bolnɑvuluі. Rɑdіologіc ѕe conѕtɑtă hірertrɑnѕрɑrenţă рulmonɑră coreѕрunzătoɑre рlămânuluі colɑbɑt, рrecum şі deрlɑѕɑreɑ medіɑѕtіnuluі. Рneumotorɑхul ocult eѕte evіdenţіɑt lɑ eхɑmenul tomogrɑfic, dɑr nu şі рe rɑdіogrɑfіile clɑѕіce torɑcіce, ɑрărând lɑ 2 - 12% dіntre рɑcіenţіі cu contuzіі torɑcoɑbdomіnɑle.

PNEUMOTORAXUL SUFOCANT Pneumotoraxul cu supapă (sufocant) ia naştere în contuzii prin formarea unei valve la nivelul plămânului (cu supapă internă) sau, în traumatismele toracice deschise, la nivelul peretelui toracic (cu supapă externă). Aerul pătrunde în cavitatea pleurală în inspir sau în cursul efortului de tuse, dar nu poate ieşi, producându-se o acumulare progresivă importantă de aer în cavitatea pleurală. Tabloul clinic este impresionant: bolnavul este dispneic, cianotic, agitat. Acuză mare “sete de aer” şi nu poate să inspire; are senzaţie de asfixie, de moarte iminentă. Evacuarea aerului prin toracocenteză se impune de urgenţă! nu se va aştepta confirmarea radiologică; decompresie imediată cu un ac de 14 sau 18 G introdus în spaţiul II intercostal pe linia medioclaviculară razant cu marginea superioară a coastei - permite aerului sub presiune să iasă diminuând tensiunea; se va efectua drenajul toracic în spatiul V intercostal pe linia axilară medie şi se va cupla tubul de toracostomie la aspiraţie în circuit.

PNEUMOTORACELE DESCHIS Survine dacă breşa din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer prin trahee este redus). Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi, permiţând astfel ieşirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace sufocant). Tratamentul definitiv constă din debridarea şi închiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea simultană a unui tub de drenaj toracic. Dacă se constată asocierea unei leziuni endotoracice severe se impune toracotomia.

HEMOTORAXUL Hemotoraxul reprezintă acumularea sângelui în cavitatea pleurală. Simptomele generale şi locale sunt în funcţie de cantitatea de sânge revarsată în cavitatea pleurală: q hemotoraxul mic (150 -350 ml) – clinic şi paraclinic abia se percepe (radiologic se constată opacifierea sinusurilor costodiafragmatice); q hemotoraxul mijlociu (maxim 1500 ml) – matitatea ajunge în dreptul omoplatului; q hemotoraxul masiv (1500 -3000 ml) – matitatea depăşeşte mijlocul omoplatului; aspectul clinic general este al unui bolnav hemoragic, cu semnele insuficienţei circulatorie acute mai mult decât cu insuficienţă respiratorie acută. Aspectul clinic de bolnav grav: palid, dispneic, anxios, agitat. De regulă, preferă poziţia semişezândă. Pulsul este accelerat, iar TA este scazută. Examenul fizic constată: reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii ale hemitoracelui respectiv; matitatea hemitoracelui lezat; murmurul vezicular abolit. Right - sided traumatic hemothorax – Traffic accident

VOLETUL COSTAL Voletele complexe - rezultă din zdrobirea toracelui, cu pierderea completă a rigidităţii şi continuităţii toracelui, leziunile parietale sunt de regulă asociate cu leziuni grave ale viscerelor intratoracice. Tabloul clinic: q bolnav şocat, palid, anxios, tahicardic; q TA prăbuşită; q tegumentele cianotice, acoperite cu transpiraţii reci; q respiraţia este tahipneică, cu amplitudinea mişcărilor respiratorii diminuată; q semnul caracteristic este prezenţa respiraţiei paradoxale; q palparea decelează crepitaţii osoase şi crepitaţii aerice datorită emfizemului subcutanat; q percuţia şi ascultarea vor releva semnele caracteristice hemo sau hemopneumotoraxului. În teren voletul ѕe рoɑte іmobіlіzɑ mɑnuɑl, dɑr temрorɑr, fie ɑşezând bolnɑvul рe рɑrteɑ cu voletul (când lezіunіle ɑѕocіɑte o рermіt!), fіe foloѕіnd benzі de leucoрlɑѕt. Se recomandă ca terapie: I. O. T. şi ventilaţie cu presiune pozitivă, care stabilizează voletul; Combaterea durerii. Voletele mari pot fi fixate pe cale operatorie.

TAMPONADA CARDIACĂ q Constă în acumularea de sânge în cantitate mare în cavitatea pericardică cu împiedicarea activităţii normale a cordului. Sângele provine din lezarea coronarelor, a cordului, a vaselor pericardice. q Diagnosticul poate fi bănuit la locul accidentului prin prezenţa turgescenţei jugularelor, a hipotensiunii şi pulsului paradoxal la un pacient cu traumatism toracic sever anterior. q Frecvent asociază o fractură sternală sau volet anterior. q Pericardocenteza (rar efectuată în această fază) confirmă diagnosticul. q Măsuri terapeutice primare: administrare de oxigen, administrarea i. v. a unei perfuzii cu ser fiziologic (creşte umplerea cardiacă şi debitul cardiac). q Măsuri terapeutice avansate: toracotomie de urgenţă (pericardotomie şi sutura leziunii). Tamponada cardiacă evoluează rapid şi duce la oprirea inimii, ca o consecinţă a stânjenirii umplerii diastolice a atriilor; limita critică de la care se produce oprirea cordului este de 200 -300 ml sânge. Simptomatologia clasică a tamponadei cardiace este inclusă în triada lui Beck: hipotensiune arterială fără tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace; turgescenţa jugularelor (creşterea presiunii venoase).

TRAUMATISMELE TORACICE POTENŢIAL LETALE Leziunea penetrantă cardiacă reprezintă o urgenţă maximă deoarece poate conduce la şoc cardiogen. O toracotomie de urgenţă poate controla hemoragia şi repara leziunea. Ruptura de aortă – dintre cei care ajung la spital se pune problema controlului tensiunii arteriale şi volemiei. Leziunile traheo-bronsice şi alveolare survin în urma unui impact traumatic foarte violent, astfel încât majoritatea victimelor decedează la locul accidentului. Cei care ajung la spital evoluează dificil şi au o mortalitate ridicată. Tabloul clinic este dominat de hemoptizie, emfizem subcutanat, pneumotorax, fistulă bronho-pleurală secundară inserţiei tubului de dren. Ruptura esofagiană – cel mai frecvent survine după un traumatism suferit în abdomenul superior. Poate conduce la mediastinită şi pneumotorax. Intervenţia chirurgicală constă în toracotomie sau abord toracoabdominal, iar anestezia este generală cu I. O. T.

TRAUMATISMELE TORACICE POTENŢIAL LETALE Rupturile diafragmului apar în traumatismele închise ale toracelui, mai ales prin compresiune, când ruptura se produce prin dilacerare. Gravitatea acestor leziuni este legată de producerea herniilor diafragmatice traumatice. Majoritatea rupturilor interesează hemidiafragmul stâng (85%). Tabloul clinic: respiraţie paradoxală abdominală; zone de matitate şi hipersonoritate la baza hemitoracelului lezat; zgomote hidro-aerice de tip intestinal în torace; devierea zgomotelor şi matităţii cardiace, sau chiar dispariţia matităţii cardiace; radiografia toraco-pulmonară – evidenţiază organele herniate, plămânul colabat, deplasarea cordului. Tratamentul – chirurgical obligatoriu datorită riscului strangulării şi consecinţelor grave asupra funcţiilor cardio-respiratorii. COMPRESIUNEA TORACELUI (SINDROMUL MORESTIN) q Defineşte o compresiune severă a toracelui (comprimarea toracelui între scaun şi volan, compresiunea realizată de centura de siguranţă), cu hiperpresiune în sistemul cav superior. Se produce ruptura venelor cervico-faciale, cu edem retinian, cerebral, hemoragie la nivelul nervului optic şi la nivelul retinei, cecitate. q Tratamentul include menţinerea libertăţii căilor aeriene, administrarea de oxigen, asigurarea unei căi periferice venoase, transportul la spital şi tratamentul leziunilor asociate.

Interesting, right? This is just a sneak preview of the full presentation. We hope you like it! To see the rest of it, just click here to view it in full on Power. Show. com. Then, if you’d like, you can also log in to Power. Show. com to download the entire presentation for free.