TRAUMATISMES DE LA CHEVILLE Traumatismes de la cheville

TRAUMATISMES DE LA CHEVILLE

Traumatismes de la cheville • Entorse de cheville • Fractures bimalléolaires • PENSER AUSSI • • Fractures du pilon tibial Fracture du talus Rupture tendon achiléen Luxation tendons fibulaires

Généralités (1) • Anatomie – Mortaise/tenon, – Stabilisation ligamentaire et musculaire

Generalités ( 2 ) • Ligament collatéral : comporte 3 faisceaux : – fibulo-talien antérieur – fibulo-talien postérieur – fibulo-calcanéen • Ligament collatéral médial (Fx superficiel & profond) *Ligament s tibio-fibulaires inférieurs (Fx ant & post) = tubercules =tubérosités

Entorses de cheville (1) • Fréquent (15 -55 ans), T en inversion • Ligament Collatéral Latéral, • Classification selon gravité: – Bénigne – Modérée – Sévère • Séquelles: – instabilité ( 20%) – arthrose

Entorses de cheville (2) Pièges!! : – – luxation des tendons péroniers, rupture du tendon d’achille, fracture malléole externe, base de M 5 Entorse Lisfranc

Entorses de cheville (3): diagnostic • Interrogatoire: récidive, signes fonctionnels • Clinique: œuf de pigeon • Radiographie: – Ottawa • >55 ans • Impossibilité de faire 4 pas • Douleur à la palpation d’une malléole • Douleur sur naviculaire ou base M 5

Entorses de cheville (4) • Diagnostiquer la gravité: signes radio-cliniques (pas toujours évident) • Traitement habituel et recommandé – BENIGNE tolérance correcte Fonctionnel: RICE ( grec) et attelle 3 à 4 s / rééducation précoce – Proprioceptive +++ – BENIGNE ou MODEREE mal tolérée ou grave Orthopédique: botte 4 s à 6 semaines – GRAVE ou SEVERE / SPORTIF ou fragment ostéochondral CHIRURGIE • Kinésitherapie +++ • Rééducation proprioceptive +++

Reeducation propriceptive • Ligamentoplastie court fibulaire lateral

Autres • Fracture du pilon tibial – Classification, état cutané, parties molles – Refends, enfoncement, comminution – Chirurgical (arthrose) • Fracture du talus – Rare, vascularisation précaire (nécrose) – Totale, parcellaire – Chirurgical

Principes Généraux et Prise en charge Fracture et Luxation de la cheville Urgences 2014 DR MEBTOUCHE / DR LERAT SERVICE Pr BEGUE HOPITAL BECLERE HOPITAUX Universitaires PARIS SUD

Rappel anatomique La mortaise tibio-talienne avec un TALUS CENTRE , ELEMENT FONDAMENTAL AVEC UN INTERLIGNE ARTICULAIRE REGULIER PEAU +++

RADIOGRAPHIE DE FACE • PIED EN ROTATION MEDIALE DE 20° à 30° DANS L’AXE DU 4 eme METATARSIEN • dérouler toute l’articulation et vérifier l’existence d’ un INTERLIGNE ARTICULAIRE REGULIER +++ • U INVERSE • A = B = C

RADIOGRAPHIE DE FACE U INVERSE A = B = C centrage talien +++

Criteres d’Ottawa • Les critères d'Ottawa indiquent un examen radiologique et sont applicables dans la majorité des cas : • Impossibilité de se mettre en appui et de faire 4 pas (2 fois 2 pas pour chaque pied) • Patient de plus de 55 ans • Douleur à la palpation osseuse du bord postérieur de la fibula ou du tibia sur une hauteur de 6 cm ou au niveau de la pointe d'une des 2 malléoles • Douleur à la palpation du scaphoïde tarsien ou de la base du 5 ème métatarsien

Fractures de la malléole latérale dans les fractures bimalléolaires - Les traits sont : transversaux, spiroïdes ou comminutifs - - Situation à définir par rapport aux ligaments tibio-fibulaires (DANIS) ou aux tubercules malléolaires (DUPARC) ou tubérosités : Classifications des fractures bimalléolaires fondées sur la hauteur du trait malléolaire latérale par rapport à ces structures. - Fract. sus-ligamentaires - Fract. inter-ligamentaires - Fract. sous-ligamentaires

Fractures de la malléole médiale dans les fractures bimalléolaires Les traits sont transversaux ou obliques (parfois, presque verticaux). Ils commencent très souvent au niveau de l'interligne. Les fractures de la pointe correspondent à des arrachements du LLI.

Classification des fractures des malléoles ( Danis , Weber , Duparc ) 1 / Les fractures en adduction SOUS-TUBERCULAIRES sous –ligamentaires ( mécanisme d’entorse mais les ligaments ont tenu et c’est donc la malléole , qui casse ) interet des critères d’ OTTAWA FRACTURES RARES +++ 2 / Les fractures en Abduction Prédominante +/- rotation externe sus-tuberculaires sus -ligamentaires 3 / Les fractures en rotation externe Prédominante de loin les plus fréquentes ++++ ( mécanisme à l’opposé des fractures en adduction rares qui donnent les entorses ) inter –tuberculaires • inter-ligamentaires

2 PRINCIPAUX MECANISMES TRAUMATOLOGIE DE LA CHEVILLE • Valgus abduction et/ou rotation latérale • Fracture bimalleolaire INTER +++++ • varus adduction et/ou rotation médiale • ENTORSE LCL

FRACTURES en ROTATION EXTERNE +++ et ABDUCTION , valgus De loin les plus fréquentes +++ INTER-ligamentaires / INTER tuberculaires Stade 1 Stade 2 Rupture du ligament tibio-fibulaire ant. PARTIEL TENANT la fibula PROXIMAL Fracture SPIROIDE de la malléole latérale +/- respect du ligament tibio-fibulaire post. Stade 3 Fracture de la malléole médiale (trait transversal) ou LCM

Fracture en ABDUCTION sus tuberculaire - sus ligamentaire Stade 1 Fracture horizontale de la malléole médiale ou LCM Stade 2 - Rupture des ligaments Tibio-fibulaires : diastasis - Rupture de la membrane interosseuse Stade 3 Fracturede la fibula (horizontale si abduction pure)

FRACTURES en Abduction sus- ligamentaires Fr de DUPUYTREN

FRACTURE en ABDUCTION SUS LIGAMENTAIRE / TUBERCULAIRE

1/ FRACTURES en ADDUCTION SOUS LIGAMENTAIRES Mécanisme : DISTENSION OU RUPTURE DU ligament collatéral SI LE LIGAMENT RESISTE C’EST LA MALLEOLE QUI CEDE - Arrachement de la malléole latérale ou - Fracture horizontale sousligamentaire

FRACTURES en ADDUCTION SOUS LIGAMENTAIRES STADE 1 - Rupture du ligament collatéral ou - Arrachement de la malléole externe ou - Fracture horizontale sous-ligamentaire STADE 2 Arrachement de la malléole latérale ou - Fracture horizontale sous-ligamentaire + Fracture malléole médiale (souvent verticale)

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• LA FIBULA peut se casser très haut fracture de MAISONNEUVE FRACTURE DE LA MALLEOLE MEDIALE : 1. Examiner toute la longueur de la fibula péroné , y recher une fracture haute et une atteinte du NERF FIBULAIRE COMMUN 2. PRESCRIRE UNE RADIOGRAPHIE DE LA JAMBE ENTIERE 3. ATTENTION AU DIASTASIS TF

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EQUIVALENT BIMALLEOLAIRE • FRACTURE DE LA MALLEOLE laterale + RUPTURE DU LIGAMENT INTERNE • Zone douloureuse interne • ( rotation / abduction ) • tres instables

EQUIVALENT BIMALLEOLAIRE

LESIONS ASSOCIEES • MARGE POSTERIEURE du PILON TIBIAL ( inf. au 1/3 de la surface articulaire • Ou volumineux FRAGMENT DU PILON TIBIAL ( sup. au 1/3 de la s. a. ) s’apparente alors aux fractures du pilon tibial (cuneo picot , …) • Enfoncements cartilagineux • Dôme talien

Fracture luxation cheville URGENCE EXTREME / AVALEMENT COU DE PIED

FRACTURE - LUXATION • URGENCE EXTREME AVALEMENT COU DE PIED • DOULEUR ET LESIONS CUTANEES médiales +++ • EVOLUANT DE PLUS TRES VITE +++AGGRAVE LE PRONOSTIC • MANŒUVRE ARRACHE BOTTE EN URGENCE AUX URGENCES. • NE PLUS VOIR CES RX ++

CONDUITE A TENIR IMMOBILISER ET REDUIRE IMMEDIATEMENT SANS ATTENDRE PAR MANŒUVRE DE L’ARRACHE BOTTE , en flechissant le genou en enchainant par le plâtre , tout en maintenant la réduction , si ouverture pansement bétadiné et antibiotiques (Augmentin )

Principes du traitement • QUELQUE SOIT LE TYPE DE TRAITEMENT : • PRINCIPE DE LA REDUCTION ANATOMIQUE / ABSOLUMENT PARFAITE SI CHIRURGICALE +++ ET TALUS CENTRE SI ORTHOPEDIQUE • TALUS CENTRE DE FACE ET DE PROFIL DS TOUS LES CAS !!!!

Principes du traitement • LE PLUS SOUVENT CHIRURGICAL • CAR LES CALS VICIEUX de cette articulation à FORTE CHARGE SONT MAL TOLERES (PINCE ETROITE , PINCE LARGE AVEC INSTABILITE, marche d’escalier cartilagineuse +++ ) • • DOULEURS ET ARTHROSE

Synthèse des fractures des malléoles

Vis Hauban

Fixateur externe lésions cutanees / mieux qu’un plâtre d’attente

Traitement des fractures malléolaires Fractures déplacées : Ostéosynthèse à tout âge avec immobilisation postopératoire systematique

Fracture bimalléolaire + marginale postérieure Ostéosynthèse par simples vis

Toujours face et profil +++ règle fondamentale ++++

Fracture en Abduction sus-ligamentaire Ostéosynthèse de la fibula par plaque Réduction du diastasis T-F inf par 1 vis + Suture du LCM

Traitement des fractures malléolaires En cas d’ouverture cutanée : synthèse à minima possible (1 vis, broches, fil)

COMPLICATIONS • ETAT CUTANE +++ • Prise en charge initiale fondamentale • Reste une urgence …!!! Le meilleur traitement d’attente est l’immobilisation apres réduction. . !!! • Aggravation d’une AOMI • Lésions associées • Vasculo – nerveuses rares …

COMPLICATIONS • • TVP ALGODYSTROPHIE RAIDEURS Infections et retards de consolidation rares • DEPLACEMENTS SECONDAIRES • CALS VICIEUX

COMPLICATIONS • ARTHROSE TT • • Arthrodèses -

Complications des fractures de cheville Algodystrophie Cal vicieux

Cal vicieux en varus

Cal vicieux et subluxation postérieure

Cal vicieux en abduction et rotation externe Ostéotomie Résultat