LES FRACTURES BIMALLEOLAIRES A MENADI Service dorthopdie traumatologie

LES FRACTURES BIMALLEOLAIRES A. MENADI Service d’orthopédie traumatologie CHU IBN ROCHD -ANNABA Faculté de médecine ANNABA dr_menadi@yahoo. fr

INTRODUCTION-DEFINITION • Les fractures bimalléolaires sont définies comme une solution de continuité qui touche la malléole interne et la malléole externe de la cheville. • Elles entraînent une instabilité frontale et sagittale ou antéro-postérieure, lorsque la troisième malléole représentée par le tubercule postérieur du tibia est fracturée. • Ce sont des fractures articulaires qui nécessitent une réduction parfaite de la surface articulaire, afin d’éviter le cal vicieux qui conduira inéluctablement vers l’arthrose de la cheville. . • Le traitement de ces fractures malléolaires est souvent chirurgical. Il vise à restaurer une articulation plus congruente et à permettre une rééducation précoce et efficace de la cheville.

RAPPEL ANATOMIQUE et PHYSIOLOGIQUE 1 - Rappel anatomique: - Les os de la cheville: La cheville, ou articulation tibio-tarsiienne, est la principale articulation du cou de pied. C’est une articulation trochléenne formée d’un tenon, l’astragale introduit dans une mortaise formée par les deux malléoles. Ces deux malléoles et les ligaments latéraux de la cheville stabilisent l’astragale dans le plan frontal et l’empêche de se déplacer en dehors et en dedans. Il existe aussi une troisième malléole le appelée le tubercule postérieur du tibia qui participe avec les ligaments latéraux à la stabilité sagittale de la cheville 1 2 Malléole interne Pilon tibial Malléole externe

RAPPEL ANATOMIQUE et PHYSIOLOGIQUE -Les ligaments de la cheville: La cheville est stabilisée passivement par deux ligaments latéraux. Ligament latéral externe Ce ligament se compose de trois faisceaux : un faisceau antérieur ou ligament péronéo-astragalien antérieur, un faisceau moyen ou ligament péronéo-calacanéen et un faisceau postérieur ou ligament péronéo-astragalien postérieur. Ce ligament latéral externe est le ligament le plus lésé dans les entorses de la cheville. Ligament latéral interne Il est constitué de deux faisceau profond qui s’insère sur le sommet de la malléole interne et en arrière du corps de l’astragale ; faisceau superficiel, ou ligament deltoïdien, qui s’insère sur le sommet de la malléole interne et se termine en éventail sur l’astragale et le calcanéum. Ligaments tibio-péroniers inférieurs de la cheville. Ce sont deux ligaments, antérieur et postérieur, qui participent avec les ligaments latéraux à la stabilité frontale de la cheville. Ces ligaments tibio-péroniers antéroinférieur et postéro-inférieur peuvent entraîner une instabilité frontale de la cheville.

RAPPEL ANATOMIQUE et PHYSIOLOGIQUE • Les ligaments de la cheville Ligaments tibio-péroniers postéro-inférieur Ligament latéral interne Ligament latéral externe

RAPPEL ANATOMIQUE et PHYSIOLOGIQUE 2 -Rappel physiologique: *L’articulation tibio-tarsienne, ou articulation de la cheville, est une trochléenne qui ne permet que l’extension ou la flexion dorsale, qui est de 20°, et la flexion, ou plus précisément la flexion plantaire, qui est de 30° à 50°. -Cette stabilité est réalisée grâce à l’intégrité de la malléole interne et de la malléole externe, et à celle des ligaments tibio-péroniers, antéro-inférieur et postéro-inférieur. *Pendant la marche, l’articulation tibio-astragalienne supporte 5 fois poids du corps, c’est-à-dire que ce petit os court, l’astragale, supporte 5 fois le poids de l’organisme. Cette charge énorme que subit l’astragale est supportée grâce à la réparation équilibrée des forces de pressions de l’organisme sur les surfaces articulaire de l’articulation tibio-astragalienne.

ETIOLOGIE-MECANISME 1 -ETIOLOGIE: +Accident de sport, sports de contact, tels que le football et les sports martiaux. +Accident de voiture lors d’un freinage brutal ou par choc direct au niveau de la cheville. +Accident de moto lorsque le pied se bloque entre les roues. +Accident de travail avec chute d’un lieu élevé comme chez les maçons. +une chute de la taille d’une hauteur, comme c’est noté chez les personnes âgées. +un trébuchement chez les femmes porteuses d’un soulier à talon long. +une chute des escaliers ou lors d’une glissade. 2 -MECANISMES: -Mécanisme indirect: +Abduction : l’axe du pied est écarté de celui de la jambe. +Adduction : l’axe du pied est rapproché de celui de la jambe. +Rotation externe ou éversion : c’est une combinaison de l’abduction et de la pronation de l’avant-pied. Lorsque le pied se met en rotation externe, la jambe se mettra automatiquement en rotation interne. Ce mouvement est observé lorsque le pied reste bloqué au sol et que le corps chute en dedans du pied. +Dans ces trois mouvements principaux des fractures bimalléolaires, l’arrière-pied est toujours en position de pronation ou de supination. -Mécanisme direct Les fractures bimalléolaires par mécanisme direct sont rares, et s’accompagnent de lésions associées et ostéo-articulaires

ANATOMIE PATHOLOGIQUE classification DUPARC-HANSEN Type 1 -La fracture bimalléolaire par adduction-supination selon Lauge Hansen ou par adduction selon Duparc. • Elle constitue 5 % des fractures bimalléolaires. Le trait de fracture au niveau de la malléole externe est transversal et sous-articulaire. Au niveau de la malléole interne, ce trait est vertical. Dans ce type de fracture, les ligaments tibio-péroniers antéro-inférieur et postéroinférieur et la membrane interosseuse sont indemnes. 1 2

ANATOMIE PATHOLOGIQUE classification DUPARC-HANSEN Type 2 -La fracture bimalléolaire par abduction-pronation selon Lauge Hansen ou par abduction selon Duparc. Elle constitue 20 % fractures bimalléolaires. Le trait de fracture au niveau de la malléole externe est comminutif et susarticulaire. Ce trait est transversal au niveau de la malléole interne. Dans ce type de fracture, les ligaments tibio-péroniers antéro-inférieur et postéro-inférieur et la membrane interosseuse sont rompus. 1 2

ANATOMIE PATHOLOGIQUE classification DUPARC-HANSEN Type 3 -la fracture bimalléolaire par rotation externe pronation selon Lauge Hansen ou par rotation externe et sus-tubérculaire selon Duparc. • Elle constitue 20 % fractures bimalléolaires. Le trait de fracture au niveau de la malléole externe est oblique ou spiroïde et sus-articulaire. Ce trait est horizontal au niveau de la malléole interne. Dans ce type de fracture, les ligament tibiopéroniers antéro-inférieur postéro-inférieur et la membrane interosseuse sont rompus, et on peut avoir une fracture du tubercule postérieur du tibia à la place de la rupture du ligament TPI 1 2

ANATOMIE PATHOLOGIQUE classification DUPARC-HANSEN • TYPE 4 -La fracture bimalléolaire par rotation externe supination selon Lauge Hansen ou par rotation externe et inter-tubérculaire selon Duparc. Elle constitue 50 % fractures bimalléolaires. Le trait de fracture au niveau de la malléole externe est oblique ou spiroïde et inter-articulaire. Ce trait est horizontal au niveau de la malléole interne. Dans ce type de fracture, le ligament tibio-péronier antéro-inférieur est toujours rompu, mais le postéroinférieur ne l’est qu’une fois sur deux et la membrane interosseuse est indemne, et on peut avoir une fracture du tubercule postérieur du tibia à la place de la rupture du ligament tibio-péronier postéro-inférieur. 1 2

ANATOMIE PATHOLOGIQUE -Fracture unimalléolaire Elle est secondaire à un choc direct au niveau de la malléole externe ou de la malléole interne qui provoque leur fracture. Il faut toujours recher une rupture du ligament latéral controlatéral à la fracture, à la recherche de l’équivalent-fracture malléolaire, qui intéresse la malléole externe. Il s’agit donc d’une fracture de la malléole et d’une rupture du ligament latéral interne. 1 2 3

ETUDE CLINQUE 1 2 -Type de description : Fracture bimalléolaire par rotation externe supination: Interrogatoire Heure du traumatisme Cause du traumatisme Souvent, c’est une chute sur un pied bloqué en inversion survenant à suite d’un accident sportif. . Mécanisme. Signes fonctionnels Douleur , Impotence fonctionnelle du pied et de la cheville. Examen physique -Inspection La cheville présente des déformations caractéristiques. De face : on remarque le pied, dévié en dehors, est en rotation externe, c’est-à-dire que la plante du pied regard en dehors. On note du côté externe la présence d’un sillon entre le pied et la jambe comme un coup de hache. Ce sillon correspond à la fracture de la malléole externe. . De profil : un raccourcissement du pied , une saillie osseuse antérieure qui correspond au pilon tibial. , une saillie postérieure qui correspond au calcanéum. une concavité postérieure au-dessus du calcanéum qui correspond au relâchement du tendon d’Achille. . Palpation : Examen cutané -l’ecchymose et les écorchures , les plaies cutanées, qui entraînent une fracture ouverte qu’on doit classer selon la classification de Cauchoix et Duparc. , les phlyctènes, qui sont des bulles pleines d’un liquide séreux. Elles s’installent quelques heures après le traumatisme. Leur présence retard le traitement chirurgical de la fracture bimalléolaire. Examen vasculaire , On apprécie les pouls pédieux et tibial postérieur et le pouls capillaire au niveau des ongles des orteils. Examen neurologique On teste la sensibilité et la motricité du pied pour explorer le nerf saphène interne et externe, et en particulier ce dernier, car il cravate au cours de son trajet, le col du péroné qui se fracture dans les fractures bimalléolaires de Maiso-neuve. La lésion nerf saphène externe se manifeste par une anesthésie du dos du pied et un déficit de la flexion dorsale du pied et des orteils.

Imagerie médicale 1 -Radiologie standard *On demande des radiographies de la cheville traumatisée de face, de profil et de trois quarts. On demande aussi la radiographie du pied, de la jambe et du genou. Si un segment du membre est déformé, ce qui fait suspecter une lésion ostéo-articulaire. *On étudie le siège du trait de fracture au niveau des deux malléoles et sa direction, ainsi que le nombre des fragments osseux et leur déplacement 1 2

Imagerie médicale • Les éléments RADIOLOGIQUES de la bonne réduction d’une fracture bimalléolaire sont représentés par : 1 -la réduction parfaite de la malléole externe, surtout concernant sa longueur et son axe. 2 -La réduction de la malléole interne. 3 -La congruence articulaire tibio-tarsienne, surtout la hauteur de l’interligne. 4 -L’axe du tibia, qui doit passer par le centre de l’astragale. *On parle de fracture bimalléolaire grave lorsque : 1 -la malléole externe est comminutive 2 -l’espace tibio-péronier inférieur est élargi, indiquant une rupture des ligaments tibio-péroniers inférieurs. 3 -Une fracture comminutive du pilon tibial est associée à la fracture bimalléolaire.

EVOLUTION 1°- Evolution favorable: Elle se voit dans les fractures bimalléolaires traitées en urgence et rééduquées précocement, surtout si elles sont simples, non comminutives et sans ligamentaires. La consolidation est obtenue en 8 à 12 semaines. 2°- Les complications: *complications immédiates -complications cutanées les fractures ouvertes doivent être traitées de façon urgente et correcte, sinon elles se compliquent d’infection. Complications vasculo-nerveuses : elles sont rares Complications ostéo-articulaires : ce sont les fractures et les luxations associées, telles qu’une fracture du tibia, de l’astragale, du calcanéum ou une luxation sousastragalienne et médio-tarsienne ou une autre lésion ostéo-articulaire régionale. Complications tendineuses, telles qu’une incarcération des tendons péroniers dans le foyer de fracture, obligeant à réduire chirurgicalement la fracture bimalléolaire. *Complications secondaires Complications cutanées C’est l’apparition de phlyctènes, qui sont des bulles pleines d’un liquide séreux. Ces phlyctènes s’installent quelques heurs après le traumatisme. Leur présence retard le traitement chirurgical de la fracture bimalléolaire. Si le blessé a été traité par plâtre, ces phlyctènes vont s’infecter et se manifester par une mauvaise odeur émanant de la jambe plâtrée : Déplacement secondaire de la fracture

EVOLUTION 3 - Complications tardives -troubles trophiques: Oedeme cheville -raideur cheville- syndrome algodystrophique -pseudarthrose: malléole interne+++ -cal vicieux cheville: articulaire -arthrose cheville: 1 1 2 3 2

TRAITEMENT 1 -Buts et principes: Le but de traitement est d’obtenir une cheville indolore et fonctionnelle grâce à un traitement orthopédique ou chirurgical qui aboutit à une réduction parfaite de la fracture bimalléolaire et à une articulation tibio-astragalienne congruente. Ce traitement sera complété par une rééducation précoce et prolongée. La fracture bimalléolaire représente une urgence thérapeutique. Elle doit être traitée de façon précoce et correcte avant l’installation des complications cutanées

TRAITEMENT 2 -Moyens orthopédiques: La réduction de la fracture bimalléolaire est obtenue le plus souvent par la manœuvre d’arrache botte. Elle est facile dans les fractures luxations postérieures de la cheville. Lorsque la fracture est réduite, elle sera contrôlée cliniquement et surtout radiologiquement. Si la réduction est satisfaisante, la cheville est immobilisée dans un plâtre cruropédieux prenant le genou en fléchi à 20° et la cheville à 90°. La réeducation doit commencer sous le plâtre par des contractions isométriques des muscles de la cuisse et de la jambe. Si la cheville est oedématiée, on doit contenir la cheville dans une attelle postérieure cruro-pédieuse de façon temporaire jusqu’à disparition de l’oedéme, puis on la remplace par un plâtre circulaire cruro-pédieux. La réduction de la fracture bimalléolaire doit être contrôlée radiologiquement au dixième jour, puis après mois pour guetter un déplacement secondaire de la fracture. Après six semaines, on remplace le plâtre cruro-pédieux par une botte plâtrée qu’on garde encore pendant six autres semaines. Après cette date et après s’être assuré du cal osseuse de la fracture bimalléolaire, on commence la rééducation ; elle sera passive au départ, puis active.

TRAITEMENT 3 -Moyens chirurgicaux: • La fixation d’une fracture bimalléolaire se fait à l’aide de plusieurs moyens d’ostéosynthèse, tels que : • les vis malléolaires, qui après la réduction, fixent la fracture malléolaire. On les utilise souvent dans les fractures de la malléole interne. • Les broches de Kirchner renforcées par le fil d’acier en haubanage. Ce montage permet une compression de la fracture et favorise sa consolidation. C’est un embrochage-haubanage. Il est utilisé dans la fracture de la malléole interne, mais aussi de la malléole externe surtout lorsque la fracture est plus basse. • La plaque vissée est utilisée souvent pour fixer une fracture de la malléole externe située au-dessus de la base de la malléole externe, surtout si elle est complexe. • Le fixateur externe est utilisé pour stabiliser une fracture bimalléolaire ouverte ou une fracture fermée mais complexe qui se réduit grâce à l’effet du ligamentotaxis.

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