CAT DEVANT UN RISQUE RABIQUE DR A FILALI

CAT DEVANT UN RISQUE RABIQUE DR A. FILALI SERVICE DES MALADIES INFECTIEUSES UNIVERSITE DE CONSTANTINE 3

INTRODUCTION 1 La rage humaine est une zoonose virale toujours mortelle une fois de clare e chez l'Homme. Elle se transmet par la salive lors d'un contact avec un animal (le chage, griffure et/ou morsure). Sa pre vention en post exposition demeure le seul traitement efficace qui passe par une prise en charge pre coce et correcte de tout cas expose au risque rabique.

INTRODUCTION 2 Dans le monde, selon l’OMS, plus de 55 000 personnes de ce dent de rage chaque anne e soit un de ce s toutes les 10 minutes. En Alge rie: ü La rage est une maladie a de claration obligatoire. ü Se vit a l'e tat enzootique. ü Chaque anne e 900 cas de rage animale sont de clare s, pre s de 120 000 personnes sont expose es au risque rabique et il est de ploré entre 15 a 20 cas de rage humaine clinique.

APPRECIATION DU RISQUE RABIQUE A. Nature de l’exposition B. Etat de l’animal en cause

APPRECIATION DU RISQUE RABIQUE A. Nature de l’exposition : Catégorie (garde) I § Contact direct avec l’animal § Léchage de la peau intacte Catégorie (grade) II § Morsure (s) ou griffure (s), sans saignement siégeant ailleurs que la tête, les extrémités et les organes génitaux. Catégorie (grade) III § Morsure (s) ou griffure (s), même sans saignement, siégeant à la face, à la tête, au cou, aux mains, aux pieds, aux organes génitaux § Morsure ou griffure unique ou multiple avec saignement § Morsure par un animal sauvage § Exposition à une chauve souris (morsure ou griffure ou manipulation) § Léchage ou contamination des muqueuses par la salive, projection de bave sur les muqueuses (yeux) § Léchage sur peau lésée

NATURE DE L’EXPOSITION GRADE III

APPRECIATION DU RISQUE RABIQUE B. Etat de l’animal en cause : apprécié par le vétérinaire sur les éléments suivants : Si l'animal est connu et vivant, vaccine ou non contre la rage : le ve te rinaire doit le mettre obligatoirement en observation pendant 15 jours avec de livrance du certificat a J 0, J 7 et j 14; toutefois cette mise en observation n'est applicable que lorsqu'il s'agit d'un chien ou d’un chat de compagnie. Lorsque l'animal en cause est un animal d'e levage (bovin, mouton, che vre, cheval, âne. . . ) : le conside rer comme potentiellement enrage : il faut abattre l'animal et acheminer sa te te au laboratoire de l'Institut Pasteur d'Alge rie (IPA) ou au Laboratoire ve te rinaire Re gional (LVR) le plus proche a des fins d'examen.

APPRECIATION DU RISQUE RABIQUE Si l'animal est abattu ou retrouvé mort : il faut acheminer sa te te au laboratoire de l’IPA ou au LVR le plus proche a des fins d'examens. Si l’animal est en fuite ou sauvage (me me en captivité): il y a lieu de le conside rer comme potentiellement enrage.

Lorsque l’exposition à l’animal est réelle (griffure et/ou morsure et/ou léchage sur peau lésée), le traitement antirabique doit être immédiatement mis en route et ce, quel que soit l’état de l’animal en cause. La décision de poursuivre ou d’arrêter le traitement sera prise par le médecin traitant sur la base des résultats du laboratoire.

PROPHYLAXIE ANTIRABIQUE APRES EXPOSITION 1. PRINCIPES : La prophylaxie antirabique après exposition est un CAS D’URGENCE quelle que soit l’ancienneté de l'exposition au risque rabique. Ainsi, les sujets qui se présentent en consultation, même des semaines après avoir été exposés au risque rabique, doivent recevoir le même traitement que dans le cas d’un contact récent. La prophylaxie antirabique doit être entamée IMME DIATEMENT sans attendre 1 es résultats du diagnostic de laboratoire ni ceux de l'observation de l'animal en cause. L'immunoprophylaxie N’EST PLUS INDIQUÉE après un délai de 8 jours après le début de la vaccination antirabique.

PROPHYLAXIE ANTIRABIQUE APRES EXPOSITION Les soins locaux, en cas de plaie (s), doivent être pratiqués IMPÉRATIVEMENT et IMMÉDIATEMENT quels que soient l’état de l’animal en cause et la date de l’exposition au risque rabique. LES PLAIES NE DOIVENT PAS ÊTRE SUTURÉES : si la suture de la plaie est ine vitable (pronostic fonctionnel ou esthe tique et impe ratifs d'he mostase), elle ne doit l'e tre qu'en milieu chirurgical et apre s infiltration avec les Ig antirabiques de la plaie qui a fait l'objet de soins locaux au pre alable et ce, afin de permettre la diffusion des anticorps dans les tissus environnants ( au maximum 6 à 8 h après la morsure).

PROPHYLAXIE ANTIRABIQUE APRES EXPOSITION 2. Armes thérapeutiques : q. LES SOINS LOCAUX q. LES IMMUNOGLOBULINES ANTIRABIQUES (SERUM ANTIRABIQUE) q. VACCINS ANTIRABIQUES

LES SOINS LOCAUX Les soins locaux doivent être entrepris aussi rapidement que possible, même quand le sujet consulte tardivement, et dans tous les cas, quelle que soit la nature du contact. Ils agissent mécaniquement en réduisant la quantité des virus et en inactivant ceux qui demeurent dans la plaie par leur action désinfectante. Ils interviennent dans la prévention de la surinfection bactérienne. Ces soins consistent a : ü nettoyer en profondeur la plaie a l’eau sous un jet d'eau a forte pression pendant au moins 15 minutes avec du savon liquide antiseptique ou de Marseille puis a l'eau javellisée a 12° ; ü rincer abondamment et appliquer sur la (les) plaie(s) de l'alcool a 70° ou une solution d'alcool iode e ou de la povidone iode e ; ü laver abondamment a l'eau ou au se rum physiologique pour les muqueuses.

LES IMMUNOGLOBULINES ANTIRABIQUES (SÉRUM ANTIRABIQUE) But : ü Immunisation passive pour neutraliser le virus avant qu’il n'atteigne le système nerveux. ü Protection immédiate qui est nécessaire avant que le système immunitaire ne réponde a l'immunisation active (vaccination) qui doit être débutée en même temps. Points essentiels : ü Les Ig antirabiques doivent être toujours associées, dès le premier jour, a la vaccination antirabique. ü Les Ig antirabiques ne doivent pas être administrées dans la me me seringue que le vaccin antirabique et ne doivent pas e tre injecte es au delà du 8 e me jour apre s le de but du traitement vaccinal. ü Apre s toute administration d’Ig antirabiques, il y a lieu de maintenir le sujet en observation pendant au moins 15 minutes et ce, afin de faire face a d'e ventuelles réactions se ve res.

LES IMMUNOGLOBULINES ANTIRABIQUES (SÉRUM ANTIRABIQUE) Présentation : ü Origine équine ü Flacon de 5 ml ü Titre à 200 UI/ml Posologie : ü 40 UI/kg ü Jamais inférieure à 800 UI (même pour les enfants pesant moins de 20 Kg) ü Ni supérieure à 3000 UI ( surdosage peut inhiber la production active d’anticorps et entrainer des accidents graves) ü Dose à injecter en ml = 40 UI X Poids corporel (Kg) / Titre du flacon (UI/ml)

LES IMMUNOGLOBULINES ANTIRABIQUES (SÉRUM ANTIRABIQUE) Mode d’administration : Il y a lieu de vérifier avant l’administration d’Ig antirabiques : ü T° de conservation du sérum : 2°C-8°C (jamais congelées); ü Vérification du titre du flacon (variable d’un lot à un autre); ü Vérification de la date de péremption (jamais utiliser les Ig après la date limite); ü S’assurer de la disponibilité (obligatoire) de l’adrénaline et des corticoïdes (éventuelle réaction anaphylactique).

LES IMMUNOGLOBULINES ANTIRABIQUES (SÉRUM ANTIRABIQUE) Mode d’administration : La majorité voire la totalité de la dose d’Ig antirabiques doit donc e tre infiltre e en profondeur et autour de la plaie ou des plaies, me me si celles-ci sont cicatrise es. Le reste e ventuel de la dose doit e tre injecte par voie IM au niveau du muscle fessier : ü pour faciliter la re sorption des Ig antirabiques, il faut multiplier au besoin les points d'infliltration ; ü lorsque le siège de la lésion ne permet pas une infiltration (œil et oreille), l'infiltration pe ri-le sionnelle devra e tre privilégiée et le reste e ventuel de la dose doit e tre injecte par voie IM au niveau des muscles fessiers ; ü Si la dose calculée s'ave re insuffisante pour infiltrer toutes les plaies, le produit est dilue avec du SS pour obtenir la quantité ne cessaire, jusqu'a dilution de 1/3.

LES IMMUNOGLOBULINES ANTIRABIQUES (SÉRUM ANTIRABIQUE) Test de tolérance : Il y a lieu d’injecter une quantité de 0, 1 ml d’Ig antirabiques dilué a 10 volumes en ID dans l'avant- bras, puis laisser le sujet en observation pendant au moins 15 min : ü Pas réaction allergique (test négatif) : administrer la dose requise en infiltrant la plaie ou les plaies et le reste en intramusculaire. ü Réaction allergique (test positif) : appliquer la méthode de BESREDKA qui consiste a injecter 0, 25 ml d’Ig en SC dans la région pe ri-ombilicale et au bout d'un quart d'heure s'il n'y a pas de réaction, injecter le maximum de la dose en infiltration et le reste en IM. Dans le cas contraire, administrer tous les quarts d'heure 0, 25 ml d’Ig antirabiques en infiltration jusqu'a épuisement de la dose recommandée.

LES IMMUNOGLOBULINES ANTIRABIQUES (SÉRUM ANTIRABIQUE) Effets indésirables : ü Ce sont des re actions allergiques locales (œde mes au point d'injection, urticaire, rougeur) qui re gressent et ce dent aux antihistaminiques. ü Dans le cas, de la survenue d’une réaction anaphylactique e ventuelle, qui est rare (1/45 000 cas), l’intervention consistera a : o Administrer, sans tarder, 0, 01 ml/kg (maximum 0, 5 ml) d'adre naline a 1°/°° par voie IM. Cette dose peut e tre re pe te e a un autre site d'injection, toutes les 5 a 15 minutes selon l'e tat clinique, s'il n'y a pas d'ame lioration des signes vitaux. o Coucher la personne sur le dos, les jambes sure leve es et re tablir la perme abilité des voies respiratoires supérieures, au besoin. o Surveiller les signes vitaux (TA, pouls et FR) et commencer la re animation cardiorespiratoire au besoin. o Transfe rer la personne le plus rapidement possible a l'ho pital en ambulance, les premiers soins e nume re s ci-dessus lui ayant e te administre s et une voie d'abord (veineuse) ayant e te prise.

VACCINS ANTIRABIQUES PRÉSENTATION DES VACCINS ANTIRABIQUES : Conservés au réfrigérateur T° entre 2°C et 8°C. Il doit être utilisé immédiatement ou au plus tard dans les 6 à 8 heurs après reconstitution. L’IPA commercialise 2 types de vaccins antirabiques viraux inactivés : q Vaccin préparé sur culture cellulaire (importé) : ² Boite individuelle de 5 flacons de lyophilisat et de 5 ampoules de solvant (équivalent à un traitement); ² Taux d’Ac protecteur : 3ème injection de vaccin; ² Dose identique pour l’enfant et l’adulte, seul change le site d’injection : administrée par voie IM dans le muscle deltoïde ou dans la face antérolatérale externe de la cuisse; ² Jamais dans les muscles fessiers (mauvaise absorption). q Vaccin préparé sur tissu nerveux (cerveaux de souriceaux NNÉ) : ² Fabriqué par l’IPA; ² Boite individuelle de 12 flacons de lyophilisat et de 12 ampoules de solvant (équivalent à un traitement);

VACCINS ANTIRABIQUES RÉACTIONS POST VACCINALES APRÈS VACCINATION ANTIRABIQUE : Le sujet doit être mis en observation pendant au moins 15 min après l’administration du vaccin pour faire face à d’éventuelles réactions post vaccinales sévères : ² Réactions au site d’injection (rougeur, induration, douleur, érythème, ² ² prurit) régressent aux antihistaminiques; Réactions bénignes : céphalées, nausées, douleurs abdominales, arthralgies et vertiges; Réactions d’intensité modérée (frissons, douleurs aux articulations, épisode fébrile ) peuvent se voir après l’injection de rappel; Rares cas de syndrome de Guillain Barré d’évolution favorable; Quelles que soient les réactions post vaccinales, la vaccination ne devrait jamais être interrompue.

PROPHYLAXIE ANTIRABIQUE POST EXPOSITION q CAT DEVANT UNE EXPOSITION DE CATÉGORIE (GRADE) I : AUCUNE PROPHYLAXIE

PROPHYLAXIE ANTIRABIQUES POST EXPOSITION q CAT DEVANT UNE EXPOSITION DE CATÉGORIE (GRADE) II : VACCINATION ANTIRABIQUE

PROPHYLAXIE ANTIRABIQUES POST EXPOSITION Ø Vaccination avec vaccin antirabique préparé sur culture cellulaire : Protocole dit de « ZAGREB » à 4 injections (2 -1 -1) Age 2 doses à J 0 en IM 1 dose à J 7 en IM Moins de 2 ans Dans la FALE de la cuisse 1 dose au niveau de la 1 dose dans la cuisse droite FALE de la cuisse et 1 dans la cuisse gauche 1 dose à J 21 en IM 1 dose au niveau de la FALE de la cuisse 2 ans Dans le deltoïde 1 dose dans le et plus 1 dose dans le deltoïde droit deltoïde 1 dose dans le deltoïde gauche

PROPHYLAXIE ANTIRABIQUES POST EXPOSITION Ø Vaccination avec vaccin préparé sur tissu nerveux : Age 7 doses à J 0, J 1, J 2, J 3, J 4, J 5 et J 6 par voie SC dans la région pe riombilicale 4 doses de rappel à J 1 O, J 14, J 29 et J 90 Par voie ID au niveau de la face antérieure de l’avant-bras Moins de 5 ans 1 dose de 1 ml 1 dose de 0, 1 ml 5 ans et plus 1 dose de 2 ml 1 dose de 0, 25 ml en 2 points d’injection

PROPHYLAXIE ANTIRABIQUES POST EXPOSITION q CAT DEVANT UNE EXPOSITION DE CATÉGORIE (GRADE) III : IMMUNOGLOBULINES ANTIRABIQUES VACCINATION ANTIRABIQUE

PROPHYLAXIE ANTIRABIQUES POST EXPOSITION Ø Administration d’immunoglobulines antirabiques : ü 40 UI/kg ; ü Jamais inférieure à 800 UI (même pour les enfants pesant moins de 20 Kg); ü Ni supérieure à 3000 UI ( surdosage peut inhiber la production active d’anticorps et entrainer des accidents graves); ü Dose à injecter en ml = 40 UI X Poids corporel (Kg) / Titre du flacon (UI/ml).

PROPHYLAXIE ANTIRABIQUES POST EXPOSITION Ø Administration de la vaccination antirabique : v Vaccination avec vaccin préparé sur culture cellulaire: Protocole dit de « ZAGREB » à 4 injections (2 -1 -1) v Vaccination avec vaccin préparé sur tissu nerveux : Age 7 doses à J 0, J 1, J 2, J 3, J 4, 5 doses de rappel à J 1 O, J 5 et J 6 par voie SC dans la J 14, J 24, J 34 et J 90 région pe ri-ombilicale Par voie ID au niveau de la face antérieure de l’avantbras Moins de 5 ans 1 dose de 1 ml 1 dose de 0, 1 ml 5 ans et plus 1 dose de 2 ml 1 dose de 0, 25 ml en 2 points d’injection

CAT DEVANT DES SITUATIONS PARTICULIERES

VACCINATION INTERROMPUE (retard de plus de 24 heures) Ø Sujet vacciné avec le vaccin préparé sur cerveau de souriceaux nouveau-nés : § Toute interruption de la vaccination (retard de plus de 24 heures) nécessite la reprise de la vaccination depuis le début avec de préférence le vaccin préparé sur culture cellulaire. Ø Sujet vacciné avec le vaccin préparé sur culture cellulaire : § S'il y a interruption de la vaccination (retard a la vaccination de plus de 24 heures) alors que le sujet n'a pas rec u 3 doses, la vaccination devra être reprise depuis le début. § Si le sujet a rec u 3 doses, la vaccination sera poursuivie car, le titre d'anticorps protecteur est atteint chez presque tous les sujets.

MORSURE(S) ET/OU GRIFFURE(S) PAR UN ANIMAL RONGEUR ØLe sujet ne sera pas soumis a la prophylaxie antirabique (ni vaccin antirabique, ni immunoglobulines antirabiques) si la morsure est cause e par le rat ou autres petits rongeurs.

FEMMES ENCEINTES OU ALLAITANTES ØIl n’y a pas de contre indication à la vaccination car le risque vital est en jeu.

SUJET IMMUNODÉPRIMÉ Ø Les corticoste roi des, les autres agents immunosuppresseurs, la chloroquine et les maladies qui entrai nent une immunode pression ( immunode ficience conge nitale, infection par le virus de l’immunode ficience humaine [VIH] , leuce mie, lymphome, cancer ge ne ralisé) peuvent entraver la re ponse immunitaire au vaccin antirabique. Ø Chez le sujet immunode primé, qui pre sente une le sion de cate gorie (grade) II ou III, il y a lieu d'utiliser le vaccin préparé sur culture cellulaire par la mise en œuvre du protocole dit de “Essen” a 5 injections associé a l’administration d’Ig antirabiques.

SUJET IMMUNODÉPRIMÉ Schéma de vaccination par le vaccin antirabique préparé sur culture cellulaire selon le protocole dit de « ESSEN » d’un sujet immunodéprimé : Age 1 dose par voie IM à J 0, J 3, J 7, J 14, J 28. Moins de 2 ans 1 dose au niveau de la FALE de la cuisse 2 ans et plus 1 dose au niveau du deltoïde ou au niveau de la FALE de la cuisse Ø A la fin du traitement, une sérologie (dosage d’anticorps antirabiques) recommandée pour évaluer la nécessité du rajout ou non d’une 6ème dose de vaccination antirabique.

TRAITEMENT ANTICOAGULANT Ø Chez le sujet pre sentant une thrombope nie ou une he mophilie ou sous anticoagulants, l’injection IM est contre indiquée car elle peut provoquer des hématomes IM et des saignements. Ø Le vaccin devra alors e tre administré par voie sous cutane e et une pression locale au point d'injection doit e tre exerce e pendant au moins dix minutes.

SUJET ANTÉRIEUREMENT VACCINÉ Ø Cas du sujet antérieurement vacciné par un vaccin préparé sur culture cellulaire : § Privilégier la revaccination par le vaccin préparé sur culture cellulaire sans administration d’Ig antirabiques. Statut Vaccination antirabique vaccin antérieure < 1 an antirabique Titre des Ac suffisant (≥ 0, 5 UI/ml) Vaccination antirabique antérieure > 1 an et < 5 ans ou sérologie non pratiquée Vaccination antirabique antérieure > 5 ans Enfant < 2 ans 2 doses à J 0 et J 3 3 doses à J 0, J 3 et J 7 Injection IM Au niveau de la FALE de la cuisse Revaccination sans administration d’Ig antirabiques Enfant ≥ 2 ans Adulte 2 doses à J 0 et J 3 Injection IM Au niveau du deltoïde ou FALE de la cuisse Revaccination sans administration d’Ig antirabiques 3 doses à J 0, J 3 et J 7 Injection IM Au niveau du deltoïde ou de la FALE de la cuisse

SUJET ANTÉRIEUREMENT VACCINÉ Ø Cas du sujet antérieurement vacciné par un vaccin préparé sur tissu nerveux : § Considérer que le sujet n’a jamais été vacciné et reprendre le traitement prophylactique antirabique selon la catégorie (grade) du risque (vaccination ou sérovaccination) en privilégiant la revaccination par le vaccin préparé sur culture cellulaire. § En cas de non disponibilité du vaccin préparé sur culture cellulaire, reprendre le traitement prophylactique antirabique selon la catégorie (grade) du risque (vaccination ou sérovaccination) avec le vaccin préparé sur tissu nerveux.

SUJET ANTÉRIEUREMENT VACCINÉ Ø Cas du sujet immunodéprimé antérieurement vacciné par un vaccin préparé sur tissu nerveux : § Revacciner le sujet en utilisant le vaccin antirabique fabriqué en culture cellulaire par la mise en œuvre du protocole dit de « Essen » à 5 injections associé à l’administration d’Ig antirabiques.

PERSONNEL EXPOSÉ Ø La vaccination préventive des personnels exposés (personnel de laboratoire, des abattoirs…) fait appel au vaccin antirabique préparé sur culture cellulaire et se fait selon le schéma suivant : § Une injection à J 0, J 7 et J 28 avec un rappel à un an puis tous les 5 ans; § Faire un contrôle sérologique à 6 mois, afin d’apprécier l’état immunitaire du sujet vacciné.

PERSONNEL EXPOSÉ Ø Le personnel soignant non préalablement vacciné et soumis accidentellement aux liquides biologiques (salive, larmes, liquides de régurgitation, de vomissements et respiratoire, LCR) d’un humain infecté par contact avec une plaie fraiche ou une muqueuse devra bénéficier d’une prophylaxie antirabique de catégorie (grade) III (sérovaccination).

PRÉVENTION DU TÉTANOS Ø Prophylaxie antitétanique en fonction du statut vaccinal suite à une exposition au risque rabique : Statut vaccinal contre le tétanos Vaccin anti diphtérique antitétanique Immunoglobulines antitétaniques hétérologues (SAT) Sujet correctement vacciné dernière dose < 5 ans NON Dernière dose entre 5 et 10 ans UN RAPPEL NON Dernière dose > à 10 ans UN RAPPEL OUI Sujet non vacciné : Vaccination incertaine Vaccination incomplète Une dose de vaccin puis compléter la vaccination selon le calendrier vaccinal OUI

PRÉVENTION ET LUTTE CONTRE L’INFECTION BACTÉRIENNE Ø Les germes les plus incriminés lors de la morsure ou griffure sont : Pasteurellas, Staphylocoques, Streptocoques et les anaérobies. Ø Prescrire une ATB aux sujets présentant un risque d’infection : diabétiques, sujets aux âges extrêmes de la vie, les sujets immunodéprimés ou sous immunosuppresseurs : § Durée : minimale 5 jours, en cas de plaie infectée 10 à 15 jours § La prescription se fait comme suit :

PRÉVENTION ET LUTTE CONTRE L’INFECTION BACTÉRIENNE Age Prescription des ATB 1ére intention 2éme intention Adultes Amoxicilline-Acide Doxycycline 2 gélules à clavulanique 2 à 3 g/j en 3 prises 100 mg/j en prise unique Femmes enceintes Amoxicilline-Acide clavulanique 2 à 3 g/j en 3 prises Enfants âgés > 8 ans Amoxicilline-Acide clavulanique 80 mg/kg/j en 3 prises Enfants âgés < 8 ans Amoxicilline-Acide clavulanique 80 mg/Kg/j en 3 prises Doxycycline 1 gélules à 100 mg/j

PRÉVENTION ET LUTTE CONTRE L’INFECTION BACTÉRIENNE Ø En cas d’allergie aux Bétalactamines et/ou aux cyclines sont indiqués : § Soit Pristinamycine à raison de 2 à 3 g/ j chez l’adulte et 50 à 100 mg/Kg/j chez l’enfant; § Soit Clarithromycine à raison de 1 g/j en 2 prises orales chez l’adulte et 2 doses poids par voie orale chez l’enfant.

CONCLUSION La rage humaine quoi qu’accidentelle , existe toujours. Cliniquement déclarée , elle est toujours mortelle. Les dispositions à prendre ne doivent souffrir d’aucun délai dès que l’indication est posée. L’application de la prophylaxie doit être rigoureuse : sérovaccination antirabique + lutte contre la rage animale.

MERCI POUR VOTRE ATTENTION