Intrt de lchographie dans lvaluation des entorses de

Intérêt de l’échographie dans l’évaluation des entorses de cheville à radiographies normales : - Echographie de la cheville TALOS 23/10/2010 6 e journées de l’Hôpital Sud avant, pendant, après TALOS JN. Ravey C. Dubois L. Pittet-Barbier

I. Avant TALOS - Echographie de la cheville TALOS 23/10/2010 6 e journées de l’Hôpital Sud

Problématique Pb de santé publique 6000 / jour en France x % d’évolutions défavorables Pb diagnostique Pas de corrélation anatomo-clinique Pas de gold standard paraclinique Et donc pas de consensus thérapeutique ! Pb organisationnel Codifier la prise en charge aux urgences

Tableau d’entorse de cheville Radiographies simples Fracture-avulsion malléolaire Entorse grave Quid des séquelles ? Quel bilan radio ? Autre fracture normales Diagnostic différentiel ? Fractures méconnues Télos normal = non grave Laxité = grave Pb de la mise en oeuvre Pb de la douleur Pb de faux négatifs Pb de l’aggravation potentielle

II. Pendant TALOS - Echographie de la cheville TALOS 2007 -2011

Examen clinique Radiographie cheville ± pied Fracture Luxation tendineuse Autres entorses Objectif principal : mesurer le résultat fonctionnel à moyen terme Entorse talocrurale Diagnostic clinico-radiologique de gravité Inclusion Signature du consentement N=390 RICE : Repos, Glace, Compression, Elévation, Antalgique Randomisatio n Radiographies en stress N=130 Echographie N=130 Radiographie en stress + Echographie N=130 Objectif secondaire : codifier la prise en charge diagnostique Diagnostic de grativé Bénigne Attelle 5 j + kinésithérapie Moyenne Attelle 30 j + kinésithérapie Grave Plâtre 30/45 j + kinésithérapie Hyperalgique : Pansement glycériné Revue à 48 h 00 Suivi à 1 an : CAIT, LEFS Suivi à 2 ans : CAIT, LEFS Hyperalgique Plâtre Plus hyperalgique : Echo et/ou télos puis prise en charge selon la gravité de l’imagerie Analyse descriptive à mi-étude

Répartition par gravité et par sexe bénin moyen grave Hommes Diag Diff. Diag bénin moyen grave Diff. Femmes

Sur 188 patients inclus Télos Echo + Echo Bénin Télos Echo + Echo Moyen Grave Télos Echo + Echo Diag différentiel

L’échographie induit une différence (très) significative !

1. Elle permet le diagnostic positif On voit les ligaments ! Etat normal vs état pathologique - critères morphologiques - critères fonctionnels - corrélation écho-clinique Datation : récente – ancienne – itérative

Aspects normaux - LTFA Hyperéchogène Structure interne fibrillaire Hypoéchogène (Anisotropie) Contours

Ligament bifurqué 0, 7 mm !

repos dorsiflexion varus

Controlatéral normal Avulsion malléolaire LTFA

2. Elle permet le diagnostic de gravité Sémiologie échographique de la gravité Intact Elongation Rupture partielle Rupture complète

Elongation LTFA

Elongation LCF

JF 23 ans

JF 23 ans

JF 23 ans

44 2 LTFA partiel, LCF complet JF 23 ans

3. Elle permet le diagnostic différentiel et des lésions associées

Lésions associées Diagnostics différentiels Sur 188 patients analysés • 36 entorses associées – 11 syndesmoses, – 19 du médiopied – 10 sous-taliennes • 10 fractures dont 7 du rostre (bec de la grande apophyse du calcanéum) • 2 luxations des fibulaires • 1 luxation du tibial postérieur 26 % • 17 entorses non talocrurales – 4 syndesmoses tibio-fibulaire – 13 du médio-pied • 2 fractures du rostre • 1 luxation des fibulaires • 1 LLI isolé • 2 absences complètes de lésion 40% 13 %

Elongation LTFA

syndesmose Elongation LTFA + Elongation LTFAI

Médiopied pathologique normal

pathologique Médiopied normal

Même patient… Sous talienne

Luxation du tibial postérieur

Fractures et avulsions

III. Après TALOS - Echographie de la cheville TALOS 23/10/2010 6 e journées de l’Hôpital Sud

Examen clinique - indispensable mais insuffisant - Valeur d’orientation plus que de décision Echographie = outil de référence - morpho-fonctionnelle - requalifie ou affine le diagnostic > 40% des cas - complète les radiographies standard (ne les remplace pas !) - validée par les patients - PBQM 004 = 37, 80 euros Clichés en stress au télos = outil par défaut - change la prise en charge dans 12 % des cas - n’aggrave pas les lésions - intérêt en chronique - prémédiquer - seuil en varus 10° plutôt que 12°

CONCLUSION L’échographie est Simple Fiable à Reproductible Diagnostiquer l’entorse Qualifier la gravité Identifier des lésions associées Etablir un diagnostic différentiel dans la majorité des cas gold standard Limites en aigu: - glace appliquée immédiatement - insuffisance ligamentaire chronique sous jacente (entorse itérative ; hyperlaxité constitutionnelle) - lésions proximales du LCF - opérateur expérimenté et disponible

Merci !

Entorse syndesmose méconnue

Aspects normaux LCF repos dorsiflexion