Guide dinterprtation du scanner dans le traumatisme abdominal

Guide d’interprétation du scanner dans le traumatisme abdominal fermé H. Abdelouahhab, H. Ramdani, S. El. Arabi, S. Nasri, I. Kamaoui, I. Skiker Service de Radiologie CHU Mohammed VI, Oujda

Introduction • Les traumatismes abdominaux sont relativement fréquents mais graves dans les pays en développement, survenant le plus souvent au cours d’un polytraumatisme. • La détection et la description précise des lésions permet une prise en charge multidisciplinaire optimale.

Objectifs • Savoir adapter le protocole d’examen tomodensitométrique. • Décrire les lésions élémentaires. • Décrire les lésions des organes pleins selon la classification AAST scannographique. • Identifier l’atteinte des organes creux, mésentérique, diaphragmatique et pariétale. • Orienter la prise en charge thérapeutique

MATÉRIELS ET MÉTHODES • Il s’agit d’une étude rétrospective à propos de 224 cas, colligés au service de radiologie du CHU Mohammed IV d’Oujda sur une période d’un an (2017 -2018). • Tous nos patients ont bénéficié d’un scanner abdomino-pelvien, selon le protocole suivant: • Passage en contraste spontané: hyperdensités spontanées. • Un temps artériel (délai de 30 secondes ) permettra une analyse des structures artérielles. • Le passage au temps portal (délai de 70 à 90 s) : analyse des parenchymes, des parois digestives et de l’ensemble des axes vasculaires. • Un passage au temps sécrétoire (délai d’au moins 10 minutes) en cas de suspicion de lésion de l’appareil urinaire. • Analyse en fenêtre tissu mou, PP( pneumopéritoine) et osseuse. • Reconstructions multiplanaires

RESULTATS • Age moyen: 36 ans sujet jeune • Sexe Ratio: 4 H / 1 F prédominance masculine • Contexte de poly-traumatisme à été retrouvé chez tous nos patients dans le cadre d’un accident de la voie publique ou une chute d’une hauteur excédant les deux mètres

Organes atteints: Foie : 112 cas Rate: 140 cas. Une atteinte digestive : 21 cas. Mésentérique: 7 cas. Pancréas : 14 cas. une rupture diaphragmatique: 7 cas Une atteinte arbre urinaire: 84 cas Surrénale: 14 cas Hématome paroi abdominale: 35 cas Rate Foie Rein paroi abd TD pancréas Surrénale Mésentère Diaphragme • • • 0 tan 8 ar 8 0 tan 19 ar 19 0 tan 29 ar 29 0 tan 9 ar 9 0 tan 20 ar 20 0 tan 28 ar 28 0 tan 9 ar 9 0 tan 20 ar 20 0 tan 31 ar 31

Organes pleins Hématome: • Foie n= 63 Contusion: • • Foie n = 63 cas Rate: 49 cas Surrénale: 14 cas Rein: 28 cas • • Rate n= 49 • • • Mésentère n=7 Lacération/fracture: Rein n=42 • • Surrénale n= 14 Pariétal n= 35 Foie: 112 cas Rate: 140 ca. S Pancréas: 14 cas Rein: 63 cas

Organes creux Organe creux: • Pneumopéritoine: 21 cas • Rupture vésicale: 7 cas

Lésions vasculaires Lésion vasculaires: • Blush(fuite de PDC) : 1 cas • Faux anévrysme: 2 cas

Hématome splénique Reconstruction coronale d’un scanner abdomino-pelvien C+: hématome sous capsulaire Volumineux hématome sous capsulaire de la rate renfermant des zone spontanément hyperdense. Absence de saignement actif après contraste. Noter l’effet de masse sur le parenchyme splénique.

Hématome hépatique TDM en coupe axiale et reconstructions coronale: hématome intra parenchymateux ( flèche noir) et sous capsulaire(flèche blanche ) hépatique

Hématome surrénalien TDM C- en coupe axiale Surrénale gauche est tuméfié spontanément hyperdense: hématome surrénalien gauche

Lacération hépatique grade II Lacération hépatique en griffe d’ours Lacérations hépatiques avec oedème péri portal : Chercher

Lacération / fracture splénique Lacérations spléniques Fracture splénique Éclatement de la rate

Lacération / fracture du pancréas Fracture queue du pancréas: grade II Fracture corps du pancréas : grade II

Lacération / fracture du rein Lacération rénale gauche>1 cm sans extravasation du PDC : grade III Lacération rénale grade II

Hémopéritoine Epanchement liquidien intra péritonéal au niveau des gouttières pariéto coliques et au niveau pelvien

Pneumopéritoine • Présence des bulles d’air en extra digestives dans la graisse mésentérique et sous diaphragmatique mieux visible en fenêtrage large (PP): recher une lésion d’un organe creux.

Blush: fuite extra vasculaire du PDC Extravasation du produit de contraste au temps artériel exagérée au temps portal saignement actif

Faux-anévrysme Volumineux hématomes sous capsulaire et intra parenchymateux hépatique. Individualisation au niveau de hématome hépatique d’une formation opacifié au temps artérielle: faux anévrysme

Faux-anévrysme • Hématome rénal et lacération. • Faux anévrysme rénal

Dévascularisation parenchymateuse Dévascularisation du lobe hépatique gauche : grade IV Dévascularisation de la moitié du cortex rénal gauche grade IV

Rupture vésicale Extravasation du produit de contraste au temps tardif témoignant d’une rupture vésicale

DISCUSSION • La classification AAST a été appliquée pour mesurer la gravité de l’atteinte des organes pleins. • Cette classification grade les lésions et oriente la prise en charge • Elle est en principe issue des constatations opératoires et ne devrait concerner que les opérés, mais le raffinement des techniques de TDM, qui permettent en quelques minutes de fournir une représentation satisfaisante des atteintes hépatiques, ont amené à établir une classification radiologique

Critères diagnostiques Hématome: • Collection spontanément hyperdense /hypodense par rapport au parenchyme après contraste. • Siégeant en sous capsulaire ou en intra parenchymateux. Contusion: • Plage hypodense de contours mal limités , non réhaussée après injection du PDC et sans atteinte capsulaire Lacération/Fracture: • Lacération : lésion linéaire , non rehaussée, <3 cm de longueur, atteignant la capsule (profonde ou superficielle). • Fracture : lacération >3 cm de longueur ou traversant complètement l’organe atteignant la capsule (simple ou complexe)

Hémopéritoine • Densité spontanée > 45 UH • Siège: signe du caillot sentinelle • Quantité: 1 seul compartiment mineur (100 -250 ml), deux compartiments modéré (250 -500), > à deux compartiments majeur ( 500) Pneumopéritoine • Présence de bulles d’air extra digestives Lésions vasculaires • Blush(fuite de PDC) • Terminaison brusque • Spasme • Calibre irrégulier témoignant de lacération intimale • Faux anévrysme • Fistule artério-veineuse post-traumatique

Choc hypovolémique • • Petite aorte< 13 mm Spasme des artères viscérales Rehaussement hétérogène rénal et splénique VCI plate (diamètre antéro postérieur < 9 mm au niveau des veines rénales) Intestin de choc : avec œdème sous muqueux et rehaussement de la muqueuse Hyperhémie surrénalienne Hyperhémie pancréatique Rehaussement sous muqueux de la vésicule biliaire

Classification AAST : RATE

Classification AAST : Foie

Classification AAST: Pancréas

La rupture diaphragme • gauche>droite • Les signes scannographiques à recher: • Discontinuité d’un hémi diaphragme (le plus souvent gauche) • Accolement caractéristique des viscères au plan costal postérieur. • Mise en évidence d'un collet herniaire • Organes abdominaux herniés dans le thorax • Le traitement est toujours chirurgical

Atteinte Surrénalienne • droite<gauche • Hématome de la glande/ contusion • Le scanner permet de préciser l'aspect la taille et la localisation de l'hématome au sein du parenchyme surrénalien. Habituellement l'image est spontanément hyperdense pendant la phase précoce et prend l'aspect d'une opacité en cocarde. • Lacération glandulaire: infiltration de la graisse péri surrénalienne, épanchement hématique dans la loge surrénalienne • Le traitement conservateur doit être privilégié pour préserver au maximum la glande surrénale

L’appareil urinaire: les reins

L’appareil urinaire: • Atteinte des cavités excrétrices: • extravasation du produit de contraste au temps tardif • Atteinte vésicale: • Rupture sous péritonéal(traitement conservateur) • Rupture intra péritonéale(traitement chirurgical)

Intestin et mésentère Signes sentinelles • Signe de la ceinture de sécurité: marque la décélération et correspond à une infiltration de la graisse sous cutanée abdominale antérieure • Hernie pariétale lombaire: correspond à une déhiscence pariétale lombaire n’existant pas avant le traumatisme , très spécifique lorsque le collet est >4 cm • Fracture de chance survenant lors d’une hyperflexion du rachis avec une distraction des éléments postérieurs s ’associe dans 40% à un traumatisme mésentérique

Intestin et mésentère Signes d’atteinte • Infiltration mésentérique : signe très sensible mais peu spécifique • Hématome mésentérique: central de forme triangulaire • Lésion en anse de seau associe un saignement actif dans le mésentère, un épanchement liquidien inter anse, et une absence de rehaussement pariétal digestif Signes d’ischémie digestive • Solution de continuité pariétale • Défaut de rehaussement pariétal • pneumopéritoine

conclusion • le traumatisme de l’abdomen est fréquent et potentiellement grave. • La réalisation d’un protocole adéquat, la description des lésions élémentaires, et la recherche des différentes atteintes de façon systématique afin de les détecter, permettent une prise en charge optimale • Les lésions intestino-mésentériques restent de diagnostic difficile et peuvent être occultées par les autres lésions