CAT DEVANT UNE ASCITE Dr SAOULA PLAN l

CAT DEVANT UNE ASCITE Dr SAOULA

PLAN l DEFINIR l RECONNAÎTRE l ELIMINER CE QUI N’EST PAS ASCITE l RATTACHER A UNE CAUSE

DEFINITION l Épanchement liquidien dans la cavité péritonéale provenant d’une transsudation ou d’une exsudation à travers la séreuse péritonéale l 2 situations: -tableau pluri symptomatique: ascite symptôme -ascite isolée=ascite maladie Diagnostic positif facile Problème de diagnostic étiologique l l

l l l Épanchement: présence de liquide ou de gaz dans une partie du corps qui n’en renferme pas transsudation: (trans, hors; sudare, suer) suintement d’un liquide au niveau d’une surface non enflammée et obéissant seulement à des lois mécaniques; résulte d’un déséquilibre entre p hydrostatique et p oncotique Exsudat: suintement d’un liquide serofibrineux à travers une muqueuse enflammée

Diagnostic positif CAS FACILES: Ascite de grande ou de moyenne abondance l l l du périmètre abdominal Matité déclive, hydrique, à limite supérieure concave vers le haut Signe du flot Signe du glaçon CDS rennittents et bombes

Diagnostic positif Cas difficiles: Ascite de petite abondance Ascite cloisonnée : matité en damier Pannicule adipeux Masse+ascite

Diagnostic différentiel 1/Éliminer ce qui n’est pas épanchement liquidien §Grossesse §Globe vésical §Kyste ovarien , kyste du mésentère §Météorisme §Obésité 2/Éliminer ce qui n’est pas épanchement ascitique §Hemoperitoine §Choleperitoine §hydatidoperitoine

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE l ) interrogatoire et examen physique+++++ Orientation diagnostique INTERROGATOIRE: Recher arguments en faveur de: -contage tuberculeux -contage viral -toxiques(médicaments, alcool, amiante)

Diagnostic étiologique EXAMEN PHYSIQUE • Signes d’hepatopathie chronique( signes d’insuffisance hépatocellulaire, ou d’hypertension portale) • Signes d’insuffisance cardiaque droite • Signes de maladie tumorale: occlusion; nodules tumoraux palpables dans l’abdomen, tumeur rectale, foie tumoral , ganglion de troisier • Signes d’anasarque, de syndrome nephrotique, de pancreathopathie

Ponction d’ascite avec étude du liquide d’ascite Étape fondamentale de la démarche diagnostique Exploratrice; thérapeutique Technique Aspect macroscopique du liquide: jaune citrin, hémorragique; lactescent , purulent

Étude du liquide d’ascite l Étude chimique: Taux de protides: <25 g/l = transsudat >25 g/l = exsudat Selon le contexte: amylase, LDH, triglycérides, autres marqueurs l Étude cytologique: leucocytes+polynucléaires neutrophiles, Hématies, cellules mesotheliales Infection si PN > 250/mm l Étude bactériologique: examen direct et après culture l Examen histologique: à la recherche de cellules malignes

Explorations para cliniques l Échographie abdominale: foie et ses vaisseaux Organes intra abdominaux l AUTRES EXAMENS: selon la clinique(à visée cardiovasculaire, rénale, pancréatique, ovarienne) l TDM: exploration du pelvis, carcinose péritonéale l LAPAROSCOPIE: diagnostic des ascites tuberculeuses et néoplasiques Examen de la cavité péritonéale+BIOPSIES CI: troubles de l’hémostase, ascite cloisonnée insuffisance cardiorespiratoire

ETIOLOGIES 3 situations: l Cause évidente: cardiaque, rénal, hépatique l Ascite isolée l Ascite dont la cause est à recher laparoscopie

ETIOLOGIES On peut classer les ascites selon la cause en: l Ascites dues à une maladie du péritoine l Ascites indépendantes d’une maladie péritonéale Ou selon la chimie du liquide d’ascite l Ascites transsudat ives l Ascites exsudatives

l Transsudat : du à un déséquilibre entre p oncotique et p hydrostatique (insuffisance cardiaque, cirrhose) P oncotique(Sd nephrotique, cirrhose) l Exsudat : Maladie du péritoine (inflammation, néoplasie) Exsudation à travers les vaisseaux lymphatiques entero-mesenteriques dilates par une obstruction (lymphomes)ou une hyperpression (cirrhose)

ASCITES TRANSUDATIVES l l HTP: CIRRHOSE INSUFFISANCE CARDIAQUE HYPOALBUMINEMIES CAUSES OVARIENNES

ASCITES EXUDATIVES l l l TUBERCULOSE PERITONEALE CAUSES TUMORALES CAUSES PANCREATIQUES MYXOEDEME ASCITE CHYLEUSE

Cirrhose l l l Cause la plus fréquente d’ascite Mode d’installation: progressif ou brutal (déclenchée par hémorragie, chirurgie, infection) Ascite libre, abondante Signes d’insuffisance hépatocellulaire, signes d’HTP) Liquide jaune citrin, transsudat, pauci cellulaire Si hémorragique: CHC ou troubles de la coagulation Si exsudat: infection, ou carcinome hépatocellulaire

Infection du liquide d’ascite Grave Favorisée par un taux de protides < 10 g/l dans liquide Évoquée devant : fièvre, douleurs abdominales, diarrhée, Vomissements, encéphalopathie hépatique Liquide: • Louche, purulent • Taux de protides variable; pn > 250/mm • Bactériologie: examen direct et ascicultures: germes. BGN Traitement précoce : fluoroquinolones acide clavulinique, amoxicilline Puis adapter en fonction de l’antibiogramme Prevention si taux de protides < 10 g/l norfloxacine 400 mg/j

Trt de l’ascite du cirrhotique But: Assécher l’ascite en obtenant une perte de poids de 500 g/j MOYENS: Règles hygiéno-diététiques: repos au lit, régime hyposodé Diurétiques: distaux : spirinolactone cp 75 -100 mg proximaux : furosémide cp 40 mg Paracentèses massives jusqua 5 litres(sous perfusion d’albumine) Shunts peritoneojugulaire TIPS Transplantation hépatique

RHD 1 ere semaine Aldactone 1 cp 100 mg 2 eme semaine Si échec augmenter jusqu’à 400 mg/j+furosemide 40à 160 mg Ponctions évacuatrices TIPS Transplantation hépatique

Sd de budd chiari Ensemble des manifestations secondaires à un obstacle à l’écoulement du flux sanguin sus hépatique l l l HPMG douloureuse Ascite abondante Liquide: tx de protides : 20 à 40 g/l

Maladies cardiaques l l Insuffisance cardiaque droite Péricardite constrictive Hépatalgies d’effort, turgescence des jugulaires, reflux hepato jugulaire, HPM douloureuse Liquide pauci cellulaire, Tx de protides entre 20 et 40 mg Telethorax, ECG, Echocardio

Anasarques Compliquent une hypoalbuminemie l Malnutrition sévère l Entéropathie exsudative l Sd nephrotique : anasarque avec oedemes proximaux(mains , visage) liquide jaune citrin, transsudat albuminémie < 30 g/l avec protéinurie> 3 g/24 h

Causes ovariennes Sd de démons meigs: - Tumeur bénigne de l’ovaire - Épanchement pleural - Épanchement péritonéal l transsudat Ablation de la tumeur fait disparaître l’ascite Sd d’hyperstimulation ovarienne

ASCITE EXSUDATIVES : 1) Tuberculose péritonéale: Terrain: - jeune fille ou jeune femme - Notion de contage Signes d’imprégnation tuberculeuse Ascite isolée: sans signes d’HTP, ni IH cellulaire, ni tumeur abdominale. Biologie: - IDR à la tuberculine (+) - Ponction: * liquide exsudatif, riche en albumine 30 g/l * Riche en cellules > 1000/m 3 70% lymph * ADA: adénosine désaminase (+) spécifique. - Bacterio: BK n’est pas retrouvé à l’examen direct car pauci bacillaire ü Culture sur milieu de lowenstein ü Inoculation au cobaye

LAPAROSCOPIE: +++ Inflammation diffuse du péritoine Granulations blanchâtres, petites parfois confluentes sur les 02 feuillets péritonéaux Adhérence entre les 02 feuillets péritonéaux Bx: follicule de koester. TRAITEMENT: schéma national anti tuberculeux RHZ / RH

TUMEURS DU PERITOINE PRIMITIVES: mesothelium primitif du péritoine SECONDAIRES: carcinose péritonéale

Carcinose péritonéale secondaire: Cause la plus fréquente d’ascite d’origine péritonéale le Cancer IF est: digestif, ovarien. 02 cas de figures: - Kc If, connu - Carcinose révélatrice de la tumeur primitive Clinique: - Ascite, douleurs abdominales, , nausées, VMS, - syndrome occlusif - AEG. Ascite intarissable: qui se reconstitue rapidement

l l Ponction: liquide exsudatif, Cellules cancéreuses parfois retrouvées. DC facile si - Kc déjà connu - Cellules tumorales dans le liquide d’ascite Sinon : la laparoscopie avec biopsies permet de faire le DC TRT: * symptomatique: ponctions * Chimio thérapie, chimio hyperthermie locale

MESOTHELIUM PRIMITIF DU PÉRITOINE: Tumeur développée au dépend des éléments épithéliaux et mésenchymateux du Mesothelium Associé à un mesothelium pleural 50% des cas. Clinique: Ascite récidivante Masses abdominales ou pelviennes Ponction d’ascite: üliquide citrin üExsudatif üPrésence de cellule mesotheliales malignes ü LDH ascite >1 LDH sang üAcide hyaluronique. Laparoscopie: nodules et plaques disséminées sur les surfaces péritonéales TRT: chimiothérapie

3) ASCITE D’ORIGINE PANCRÉATIQUE: PANCRÉATIQUE Dans les pancréatites chroniques, en rapport avec la rupture d’un faux kyste du pancréas ou d’un canal excréteur Évoquée devant: üDouleurs pancréatiques, diarrhée üAmaigrissement üDiabète, steatorrhée Liquide exsudatif, riche en protides et en amylase Echo – TDM

Ascite myxœdémateuse: HYPOTHYROIDIE l l de la perméabilité capillaire + fuite de liquide riche en protéines polyserites parfois. TRT: opothérapie ==) régression de l’ascite d) Maladies de système, vascularites: l LED

e) Ascite chyleuse: Épanchement péritonéal fait de liquide lymphatique Mécanisme: exsudation à partir des vaisseaux lymphatiques enteromesenteriques dilates par une obstruction (lymphomes, cancers ovariens , tuberculose) ou une hyperpression (cirrhose), une fistule après traumatisme des voies lymphatiques Clinique: üOMI üLymphoedeme üChylothorax Liquide: üLactescent üLipides > 1 g/l üLymphocyte > 70% TRT: diminuer la production de lymphe en l’apport de TG à chaîne longue. v. Suppression de toutes les graisses animales et végétales v. TG à chaîne moyenne: liprocil 30 -50 g/j

PRINCIPALES CAUSES D’ASCITE maladie clinique Cirrhose §HTP protides IH Cellulaire < 20 g/l §HPMG ou atrophie du foie Ascite §Douleurs infectée §Fièvre variable §Encéphalopathie Blocs sus §HPMG douloureuse variable hépatiques 20 -40 Tuberculose §Contage §Imprégnation > 30 g/l §IDR Ascite §Amaigrissement > 30 g/l tumorale §Tumeur abdominale § Ascite cardiaque §Hépatalgies §Insuffisance cardiaque droite variable cellules Para clinique < 250 m 3 PBF > 250/m 3 PN < 250/m 3 Bacterio > 300/m 3 70% lymph §Laparoscopie Echodoppler §Bx > 300/m 3 §Laparoscopie Cellule Tm + Bx §TDM <300 ECG – echocardio

CONCLUSION l l l Fréquente Impose enquête étiologique rigoureuse, qui repose d’abord sur l’anamnèse et l’examen physique et sur l’étude du liquide d’ascite Les causes les plus fréquentes sont la cirrhose et la carcinose péritonéale