Luxations de la cheville et de larrirepied Elles

Luxations de la cheville et de l’arrière-pied Elles sont rares • Tibio-astragaliennes ou talo-crurales (exceptionnelles) • Sous-astragaliennes ou sous-Taliennes (les plus fréquentes) • Médio-tarsiennes (exceptionnelles) • Énucléations de l’astragale (exceptionnelles) = triple luxation

Les fractures-luxations de l’astragale ont été vues avec les fractures de l’astragale Stade 2 Stade 3 (énucléation post-int)

Les fractures-luxations de l’astragale ont été vues avec les fractures de l’astragale La stabilité est apportée par l’ostéosynthèse (vis ou broches)

La nécrose de l’astragale existe dans 50 % des cas

Les luxations péri-taliennes

Rappel anatomique 2 articulations + Sinus du tarse Dessins JL Besse

LIGAMENTS • Talo - Calcanéen latéral • Talo - Calcanéen post. • Interosseux (ligt en haie) Dessins JL Besse

Médio-tarsienne (Chopart) 1 – Articulation talo-naviculaire (astragalo-scaphoïdienne) Dessins JL Besse

Dessins JL Besse

Ligament bifurqué (en Y de Chopart) MEDIO-TARSIENNE : vue supérieure ligt bifurqué (en Y de chopart) Faisceau interne calcanéo-naviculaire ext. commun aux 2 articulations Faisceau externe calcanéo-cuboidien int. ligt Glénoidien ligt Calcanéo-Cuboidien dorsal insertion calcanéenne puissant - solide (Calcanéo- Naviculaire inf. ) ligt Interosseux. 1 - faisceau interne : Calcanéo-scaphoïdien externe 2 - faisceau extene : Calcanéo-cuboïdien interne Dessins JL Besse

Vascularisation Artère pédieuse et tibiale post. 1 - Pédicule antérieur et supérieur (a. Pédieuse) 2 - Pédicule interne (a. Tibiale post. ) 3 - Pédicule inférieur = arcade sinus du tarse +++ (pédieuse + tibiale post. ) 4 - Pédicule postérieur (a. péronière) inconstant Dessins JL Besse

Biomécanique Les art. sous-talienne + médio-tarsienne forment un complexe articulaire mécaniquement lié, assimilable à 1 seule articulation à 1 degré de liberté Axe de Henke Dessins JL Besse

Les 3 articulations Talo-crurale + Sous-talienne + Médio-tarsienne Ont 2 mouvements combinés INVERSION ÉVERSION • Flexion Plantaire • Flexion Dorsale • Supination • Pronation • Adduction • Abduction

Luxations Tibio-astragaliennes

Luxations Tibio-astragaliennes Traumatismes violents (flexion plantaire + torsion de la cheville) Plusieurs formes de luxations : - interne - postérieure - antéro-supérieure - externe Exemple de luxation interne

Luxations Tibio-astragaliennes Souvent ouvertes (30 % à 50 %) Lésions tendineuses (Achille - extenseurs - fibulaires ) Lésions des pédicules pédieux et/ou tibial postérieur nerf fibulaire superficiel et/ou sural

Traitement des luxations tibio-astragaliennes Réduction en Urgence ± Réparation vasculaire • Réduction + plâtre 45 jours • ± Réparation ligamentaire en fonction de la stabilité obtenue après réduction

Évolution des luxations tibio-astragaliennes • Instabilité chronique possible • Arthrose (50%) * Lésions ostéochondrales initiales * Lésions de l’art. tibio-péronière inférieure * Surtout en cas de luxation ouverte

Luxations sous-astragaliennes ou «sous-taliennes»

Luxations sous-astragaliennes Les plus fréquentes des luxations péri-taliennes Luxation de l’ensemble calcanéo-pédieux au dessous du talus maintenu dans la mortaise tibio-fibulaire 1 / Accidents du trafic 2 / Chutes de haut 3 / Sports : Sauts, torsions

Le déplacement du pied sous-talien peut être : EXTERNE ou Luxation externe INTERNE Luxation interne Dessins JL Besse

1 / Luxations internes (85 %) • Traumatisme en inversion et équinisme du pied • 1 er degré = luxation Talo-Naviculaire ( rupture ligt. Talo - naviculaire dorsal) • 2ème degré = luxation Sous-Talienne ( rupture ligt. interosseux)

Inversion forcée en flexion (rupture des ligaments externes et du ligt en haie)

Inversion forcée en flexion (rupture des ligaments externes et du ligt en haie) Vue externe Vue interne

Luxation sous-talienne et médio-tarsienne

2 / Luxations externes (15 %) Marotte R. C. O. 1979 • MECANISME Pied fixé en éversion Inclinaison latérale brutale abduction + rotation externe

2 / Luxations externes (15 %) Marotte R. C. O. 1979 • 1 er degré = luxation sous-talienne et talo-Naviculaire ( rupture du LLI puis du ligament interosseux) • 2ème degré = luxation talo-calcanéo-naviculaire-externe (rupture ligament. talo-naviculaire dorsal) Dessins JL Besse

EXT Photos JL Besse

Lésions associées aux luxations sous-taliennes Inversion * Lésion du LLE * Fracture de la malléole externe Équinisme * Fracture postérieure du Talus tubercule post-ext (Cloquet Shepherd) Lors de la luxation Talo - Naviculaire : * Fracture Naviculaire * Fracture de la tête du Talus

Fractures associées (20 % des cas) Exemple de luxation associée du Lisfranc et d’une fracture du talus Photos JL Besse

Traitement des luxations sous-taliennes et médio-tarsiennes Contrôle après réduction Réduction sous AG : Traction sur le talon en Flexion plantaire et éversion Embrochage percutané Plâtre 45 J Photos JL Besse

Traitement des luxations sous-taliennes et médio-tarsiennes Embrochage percutané Plâtre 45 J

Traitement des luxations sous-taliennes et médio-tarsiennes Embrochage percutané Plâtre 45 J

Traitement des luxations sous-taliennes et médio-tarsiennes Dans les cas instables, les 3 articulations sont stabilisées par les broches Photos JL Besse

Traiter les lésions associées Photos JL Besse

Évolution des luxations sous-taliennes et médio-tarsiennes 60 % à 80 % de douleurs et /ou de raideurs Luxations internes : évolution en général bonne Luxations externes : pronostic plus réservé (lésions associées plus fréquentes - traumatismes violents) Arthrose fréquente Photos JL Besse

LUXATIONS MÉDIO-TARSIENNES pures Très rares PARTIELLES internes externes (+ rares) TOTALES plantaires dorsales

Luxations médio-tarsiennes (Chopart) 4 formes de luxations : • internes • externes • plantaires • dorsales Luxation externe Luxation interne

Luxations médio-tarsiennes (Chopart) Luxation plantaire • Le pied est raccourci • La voûte plantaire est effacée (plantaire) ou exagérée (dorsale) Luxation dorsale

Luxations médio-tarsiennes (Chopart) Réduction Contrôle radioscopique ou chirurgical Broches percutanées Plâtre 6 semaines

Complications Fractures associées fréquentes Fract de la tête du talus Fract naviculaire Interpositions tendineuses Luxation plantaire : jambier ant. , tendons extenseur Luxation dorsale : jambier post.

Évolution des luxations médio-tarsiennes • Favorable, le plus souvent • Arthrose médio-tarsienne (ouverture cutanée, fractures associées)

Énucléation du TALUS Triple luxation du Talus 3 à 4 % des lésions du talus

Traumatismes violents (défénestration - accidents du trafic) 2 formes cliniques : Forme antéro-externe Forme postéro-interne (rare) Exemple d’énucléation externe

Exemple d’énucléation interne

• • L’ouverture cutanée est fréquente > 75 % des cas Lésions associées * tendineuses * osseuses (pilon tibial, malléoles…) Exemple d’énucléation externe de l’astragale

1/ Traitement avec conservation de l’astragale * Talus lavé, réintégré et stabilisé par des broches * Antibiothérapie Nécrose secondaire constante mais souvent bien tolérée

La nécrose secondaire est constante et suivie de graves séquelles (perte des connections vasculaires) 3 ans Exemple de luxation interne suivie de nécrose avec évolution favorable

Autre exemple de réduction maintenue par broches avec évolution favorable Photos JL Besse

2 / Traitement non conservateur Astragalectomie mauvais résultats : bascule en varus, raideur, douleurs Triple arthrodèse d’emblée consolidation difficile à obtenir car l’astragale n’est plus vascularisé Arthrodèse tibio-calcanéenne - d’emblée : avec utilisation d’auto-greffe ou allogreffe - en 2 temps : fixateur externe puis greffe

énucléation ouverte de stade 3 Astragalectomie + arthrodèse calcanéo-cuboidienne + lambeau libre (gd dorsal) Photos JL Besse

Astragalectomie + arthrodèse calcanéo-cuboidienne + lambeau libre (gd dorsal) 1 an F. D. F. P. On a pu péserver une petite mobilité Photos JL Besse

Luxations associées Luxation sous-talienne et MT + Lisfranc

Luxations associées Luxations métatarso-phalangiennes

Fin