Traumatologie de la cheville La mortaise et le

Traumatologie de la cheville

La mortaise et le tenon Les ligaments La forme de l’astragale et « l’auto serrage » dans la pince malléolaire

Mobilité de la cheville • • • La flexion dorsale se consomme pour la plus grande part, dans l'articulation tibio-astragalienne, elle est de 20° La flexion plantaire atteint 50° L’axe de flexion est oblique et passe par la pointe des 2 malléoles

Lorsque la cheville fléchit dorsalement, l’astragale provoque un écartement des malléoles (à cause de sa forme plus large en avant) La stabilité de la mortaise tibioastragalienne est directement liée à cet "auto-serrage" de la poulie astragalienne par la pince malléolaire, en fonction du degré de dorsi-flexion Les ligaments ont un rôle fondamental dans cette stabilité

L’inversion et l’éversion ont de faibles amplitudes • • L’inversion associe flexion plantaire, supination et rotation interne du pied L’éversion associe flexion dorsale, pronation et rotation externe du pied

Rappel anatomique des ligaments de la cheville • Le ligament latéral : comporte 3 faisceaux : péronéo-astragalien antérieur péronéo-astragalien postérieur péronéo-calcanéen • Le ligament interne est le ligament deltoïdien • L'articulation sous-astragalienne est stabilisée par les ligaments calcanéomalléolaires et le ligament en haie

Entorses de la cheville - Entorse bénigne, ruptures fibrillaires qui sollicitent les récepteurs proprioceptifs, abondants dans les ligaments, ce qui entraîne la réaction vasomotrice - Entorse de moyenne gravité : ruptures fasciculaires des ligaments, sans brèche capsulaire - Entorse grave : rupture d'un ou de plusieurs ligaments avec brèche de la capsule - Les ligaments sous-astragaliens sont parfois rompus, au cours des entorses externes de la cheville

Entorses externes de la cheville - Traumatisme en adduction - Sensation de rupture, souvent perçue par le blessé - Douleur aiguë constante - l'impotence immédiate n'est pas toujours complète, les blessés peuvent le plus souvent reprendre une activité après quelques minutes de douleur aiguë - Une tuméfaction externe, ressemblant à un oeuf de pigeon, signe l'hématome , l'ecchymose est plus tardive

La palpation trouve des points douloureux, en avant et sous la malléole. Recherche d’un bâillement externe avec une main, pendant qu’un doigt palpe l’interligne

Radiographies dynamiques (mesures comparatives des 2 côtés) - 10 à 15° : rupture du péronéo-astragalien antérieur - 20 à 25° : rupture de 2 faisceaux - 30° : rupture des 3 faisceaux

Mouvements de tiroir antérieur Une main empaume le talon et le tire en avant, pendant que l'autre repousse le tiers inférieur de la jambe en arrière La recherche du tiroir antérieur se fait en légère flexion La rupture d’ 1 seul faisceau crée un petit tiroir. Il augmente si les autres faisceaux du ligament externe sont rompus

Tiroir radiologique Méthode manuelle Méthode utilisant l’appareil à tiroir du genou (Lerat) (voir ligaments du genou On peut mesurer le tiroir : normalement < 7 à 8 mm

Quelles fractures, autres que malléolaires, doivent être recherchées à l'examen et à la radio, lors d'une entorse de la cheville importante ?

Quelles fractures, autres que malléolaires, doivent être recherchées à l'examen et à la radio, lors d'une entorse de la cheville importante ? • Fracture de la base du 5ème métatarsien par arrachement du court péronier latéral • Surtout fracture ostéochondrale du dôme astragalien

Fracture de la base du 5ème métatarsien

Lésions associées : Fractures ostéochondrales du dôme de l’astragale Pôle supéro-externe : contact avec la malléole ext. Pôle supéro-interne : contact avec le pilon tibial

Les ruptures externes peuvent aller jusqu’à la luxation de la cheville

Le traitement des entorses de la cheville • Bandage adhésif (strapping): contention suffisante dans les entorses bénignes ou moyennes : 15 j à 21 j • On utilise beaucoup les attelles amovibles (type "AIRCAST") qui permettent la marche et empêchent les mouvements latéraux • Anti-inflammatoires et physiothérapie • Le plâtre (botte de marche), pour les entorses graves : 45 j

La rééducation est une étape essentielle du traitement, pour retrouver une bonne stabilité La rééducation proprioceptive de la cheville sera entreprise après la période d'immobilisation, quel que soit la gravité de l'entorse et quel que soit le type de traitement adopté Plateau de Freeman

Le traitement chirurgical • Il est parfois préféré au plâtre dans les ruptures graves, surtout chez les sujets jeunes et sportifs • Il consiste en une suture des faisceaux rompus dans le but de favoriser une cicatrisation mieux organisée des fibres • L'immobilisation plâtrée suit l'intervention, comme pour le traitement orthopédique

Évolution • Favorable le plus souvent, avec un traitement adapté et bien condui • Le syndrome algodystrophique est une complication qui se voit rarement si la marche est précoce • Le syndrome d'instabilité chronique et douloureuse est fréquent après des entorses négligées ou mal traitées : tableau d'entorses à répétition • La rééducation proprioceptive bien conduite permet de stabiliser une grande partie de ces cas, sinon : chirurgie

• Plusieurs procédés ont été proposés, Les plus utilisés sont le procécé de WATSON JONES et celui de CASTAING qui utilisent le tendon du court péronier latéral • Rééducation proprioceptive avant et après l'opération • Les résultats sont en général satisfaisants

Une jeune fille sportive se fait, au cours de la réception d'un saut au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle d'entorse grave. Question N° 1 : Les 2 signes de gravité sont : A B C D E La douleur L'ecchymose L'existence d'une laxité externe en varus L'existence d'une laxité antérieure L'existence d'une laxité postérieure

Une jeune fille sportive se fait, au cours de la réception d'un saut au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle d'entorse grave. Question N° 1 : Les 2 signes de gravité sont : A La douleur B L'ecchymose C L'existence d'une laxité externe en varus D L'existence d'une laxité antérieure E L'existence d'une laxité postérieure

Une jeune fille sportive se fait, au cours de la réception d'un saut au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle d'entorse grave. Question N° 2 : Si l'on suspecte la rupture complète des 3 faisceaux du ligament externe, on doit proposer : A B C D E Une immobilisation plâtrée de 6 semaines Une arthrodèse de la cheville Une suture chirurgicale systématique Un simple strapping pendant 3 semaines Aucune immobilisation

Une jeune fille sportive se fait, au cours de la réception d'un saut au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle d'entorse grave. Question N° 2 : Si l'on suspecte la rupture complète des 3 faisceaux du ligament externe, on doit proposer : A B C D E Une immobilisation plâtrée de 6 semaines Une arthrodèse de la cheville Une suture chirurgicale systématique Un simple strapping pendant 3 semaines Aucune immobilisation

Une jeune fille sportive se fait, au cours de la réception d'un saut au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle d'entorse grave : Question N° 3: En l'absence de traitement, cette jeune fille présente, plusieurs mois après, un tableau d'instabilité majeure avec entorses à répétition plusieurs fois par jour. que faire ? A Opérer systématiquement par arthrodèse B Opérer systématiquement par un procédé de renforcement du ligament externe C Ne jamais proposer une intervention chirurgicale D Faire de la rééducation proprioceptive E Aucune de ces propositions n'est exacte

Une jeune fille sportive se fait, au cours de la réception d'un saut au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle d'entorse grave : Question N° 3 : En l'absence de traitement, cette jeune fille présente, plusieurs mois après, un tableau d'instabilité majeure avec entorses à répétition plusieurs fois par jour. que faire ? A Opérer systématiquement par arthrodèse B Opérer systématiquement par un procédé de renforcement du ligament externe C Ne jamais proposer une intervention chirurgicale D Faire de la rééducation proprioceptive E Aucune de ces propositions n'est exacte

Fin