Traumatismes du Coude D LEPAGE Service dOrthopdie de

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Traumatismes du Coude D. LEPAGE Service d’Orthopédie, de Traumatologie et de Chirurgie Plastique Pr

Traumatismes du Coude D. LEPAGE Service d’Orthopédie, de Traumatologie et de Chirurgie Plastique Pr TROPET, Pr GARBUIO - C. H. U. Jean Minjoz - Besançon

Rappels Anatomiques.

Rappels Anatomiques.

Le Coude : • Région anatomique : 2 travers de doigt au dessus et

Le Coude : • Région anatomique : 2 travers de doigt au dessus et en dessous de la ligne passant par l’épicondyle médial. • Jonction entre bras et avant bras avec valgus physiologique de 3 à 30°

 • Eléments vasculo-nerveux, protégés par groupes musculaires.

• Eléments vasculo-nerveux, protégés par groupes musculaires.

 Articulation complexe, à 3 composants : Humérus - Ulna - Radius, mariés 2

Articulation complexe, à 3 composants : Humérus - Ulna - Radius, mariés 2 à 2. 3 articulations en une seule synoviale : ? Huméro-ulnaire : trochléenne : elle oppose la trochlée de l ’humérus et la incisure trochléaire de l ’ulna : Flex/ext. ? Huméro-radiale : sphéroïde : elle oppose capitulum huméral et cupule radiale : Flex/ext et P/S. ? Radio-ulnaire prox : trochoïde : elle oppose circonférence art de la tête radiale et incisure radiale de l ’ulna : P/S.

Surfaces articulaires

Surfaces articulaires

Appareil capsulo-ligamentaire : Capsule : ? Faible en avant et en arrière. ? Excision

Appareil capsulo-ligamentaire : Capsule : ? Faible en avant et en arrière. ? Excision possible sans déstabilisation du coude. ? Renforcée par les Ligt collatéraux.

Appareil capsulo-ligamentaire : Ligt collatéral médial : 4 faisceaux. ? 2 faisceaux antérieurs +++

Appareil capsulo-ligamentaire : Ligt collatéral médial : 4 faisceaux. ? 2 faisceaux antérieurs +++ : Epicond Med vers coronoïde. Le plus ant en corde, le plus important. ? 1 faisceau postérieur : Epicond med vers olécrane en éventail. ? 1 faisceau transverse, de l ’olécrane à l ’Ap coronoïde.

Appareil capsulo-ligamentaire : Ligt collatéral médial : 4 Faisceaux.

Appareil capsulo-ligamentaire : Ligt collatéral médial : 4 Faisceaux.

Appareil capsulo-ligamentaire : Ligt collatéral : Ligt annulaire : Autour de la tête radiale.

Appareil capsulo-ligamentaire : Ligt collatéral : Ligt annulaire : Autour de la tête radiale.

Ligt Collatéral proprement dit : Faisceau ant : partie ant Ligt annulaire Faisceau moy

Ligt Collatéral proprement dit : Faisceau ant : partie ant Ligt annulaire Faisceau moy : sur partie post du Ligt annulaire Faisceau post : éventail vers olécrane Section: instabilité en varus et translation post de la tête radiale.

 Mobilité utile : Þ 125 ° en flexion / - 30 ° en

Mobilité utile : Þ 125 ° en flexion / - 30 ° en ext. ( N : 0°-140°) Þ Toute la supination est souhaitable car non compensée par l ’épaule. Stabilité statique : Þ Géométrie des surfaces osseuses et formations capsulo-ligamentaires et MIO. Stabilité Dynamique : ÞMuscles fléchisseurs, extenseurs, épicondyliens médiaux et latéraux.

Membrane interosseuse

Membrane interosseuse

Examen clinique • Interrogatoire : Mécanisme, énergie, délai. • Articulation superficielle : Repères postérieurs

Examen clinique • Interrogatoire : Mécanisme, énergie, délai. • Articulation superficielle : Repères postérieurs

 • Déformation ? (œdème) • Triangle isocèle des 3 repères du coude ?

• Déformation ? (œdème) • Triangle isocèle des 3 repères du coude ? Alignement en extension Triangle isocèle en flexion Ligne de Hunter Triangle de Nelaton

 • Mobilité • Tête radiale • Stabilité

• Mobilité • Tête radiale • Stabilité

 • État cutané ? • Pouls radial ? Ø(compression artère brachiale) • La

• État cutané ? • Pouls radial ? Ø(compression artère brachiale) • La sensibilité et motricité des doigts? Ø(médian, ulnaire, radial) • Examen clinique général Ø(lésions associées)

Examens paracliniques • Radio de coude face + profil.

Examens paracliniques • Radio de coude face + profil.

Examens paracliniques • Radio de coude face + profil. • Radio épaule et poignet

Examens paracliniques • Radio de coude face + profil. • Radio épaule et poignet si doute. • TDM si radiographies difficilement interprétables • Echographie, IRM : parties molles

Les Lésions Entorses et Luxations Fractures : Humérus : sus /intercondylienne : F palette.

Les Lésions Entorses et Luxations Fractures : Humérus : sus /intercondylienne : F palette. Radius : tête - col Cubitus : olécrâne - coronoïde. Lésions extrémité supérieure des 2 os avant bras. Traumatismes complexes du coude. Avulsions tendineuses

Entorses du coude

Entorses du coude

 • Médiale ou latérale • Bénigne ou grave • Arrachements musculaires • Testing

• Médiale ou latérale • Bénigne ou grave • Arrachements musculaires • Testing clinique • Test dynamique

Traitement : orthopédique • Strapping 10 j • Orthèse thermoformée 15 j

Traitement : orthopédique • Strapping 10 j • Orthèse thermoformée 15 j

Luxations du coude

Luxations du coude

 • 10 à 25% des traumatisme du coude. • 2 e rang après

• 10 à 25% des traumatisme du coude. • 2 e rang après l ’épaule. • 42 % : 15 à 30 ans , haute énergie, sport. • 90 à 95 % : Lux posterieure ou postéro-latérales. • Mécanisme : chute sur la main en hyperextension : augmentation du valgus physio • Début des Lésions : LCM • Prolongement dans la capsule. • Se terminent dans LCL

Luxation Postéro-externe : examen clinique. • • • Coude volumineux Élargissement antéro-postérieur L’avant bras

Luxation Postéro-externe : examen clinique. • • • Coude volumineux Élargissement antéro-postérieur L’avant bras paraît plus court L’olécrane fait saillie en arrière La palette humérale est en avant Attitude en flexion et pronation

Palpation : • En avant : – Relief de la trochlée • En arrière

Palpation : • En avant : – Relief de la trochlée • En arrière : – Olécrâne + la cupule radiale. – Les 3 repères du coude sont modifiés : triangle de Nelaton.

 • CAT : Þ Recher d’emblée les complications. – L’ouverture cutanée est rare

• CAT : Þ Recher d’emblée les complications. – L’ouverture cutanée est rare – Compression vasculaire (pouls , couleur, chaleur) – Compression nerveuse +++ (sensibilité, motricité) Þ Lésions associées : – – F Tête radiale : 5 à 10 %. F Coronoïde : 10 %. Arrachement des Epicondyles : 10 à 15%. Lésions chondrales +++. Þ Radiographies : diagnostic , avant réduction (fracture, incarcération, …. )

 • Réduction en douceur : – Traction axe avt bras, contre appui huméral,

• Réduction en douceur : – Traction axe avt bras, contre appui huméral, distraction progressive et flexion. – Sous AG++. – Permet d ’apprécier : • Stabilité réductionnelle : coude porté en extension. • Qualité des LL : varus puis valgus en supination puis pronation (test LCM). • Scopies pour recher lésions osseuses associées.

Testing • Vasculo-nerveux • Instabilité en valgus : – Rarement arrachement LCM ou épicondyle

Testing • Vasculo-nerveux • Instabilité en valgus : – Rarement arrachement LCM ou épicondyle médiale seul. – Souvent atteinte simultanée colonne externe. – TT : réinsertion épicondyle interne, ostéosynthèse tête radiale ou prothèse.

TT : Orthopédique +++ • Coude stable : – Immobilisation courte (8 à 10

TT : Orthopédique +++ • Coude stable : – Immobilisation courte (8 à 10 jours) – Rééducation active précoce et douce sans massage (évite ostéome du brachial). • Coude Instable : – Test avant-bras en pronation et extension progressive. – Immobilisation + longue ou Orthèse articulée bloquée à l’angle de récidive : 2 à 3 semaines (110 à 60° ) (rééducation active dans l ’orthèse) • ATG, AINS, glace : évite ossifications secondaires • Radiographies de contrôle : réduction anatomique, J 0, J 8 et 3 sem

TT chirurgical • Réduction impossible ou incomplète : interposition possible de l’épitrochlée Les muscles

TT chirurgical • Réduction impossible ou incomplète : interposition possible de l’épitrochlée Les muscles épitrochléens attirent le fragment qui bascule Lors des grands déplacements : compression du cubital

 • Luxation et lésions associées. Fracture Ap coronoïde Arrachement de l’épicondyle latéral

• Luxation et lésions associées. Fracture Ap coronoïde Arrachement de l’épicondyle latéral

Fracture Ap coronoïde : Ostéosynthése si > 50%

Fracture Ap coronoïde : Ostéosynthése si > 50%

Arrachement de l’épicondyle médiale

Arrachement de l’épicondyle médiale

Arrachement de l’épicondyle médial

Arrachement de l’épicondyle médial

Luxation ouverte trans-olécranienne

Luxation ouverte trans-olécranienne

Complications tardives • Dans 50 % des cas : – Raideur en extension (jusqu’à

Complications tardives • Dans 50 % des cas : – Raideur en extension (jusqu’à – 30°) – Luxations récidivante et instabilité chronique : 0 à 2 % selon série : Immobilisation trop courte – Dégénérescence arthrosique

Luxations : Formes Cliniques Luxation divergente

Luxations : Formes Cliniques Luxation divergente

Luxations : Conclusion • • • Prise en charge initiale correcte Compressions vasculo-nerveuses Réduction

Luxations : Conclusion • • • Prise en charge initiale correcte Compressions vasculo-nerveuses Réduction sous AG +++ et Testing Réparation des lésions associées. TT orthopédique ++ Þ Rééducation précoce Þ Prévient instabilité secondaire, (rare).

Fractures de l ’extrémité inférieure de l’humérus.

Fractures de l ’extrémité inférieure de l’humérus.

Fractures sus- et inter condylienne de l ’humérus : Généralités. • Fractures articulaires graves.

Fractures sus- et inter condylienne de l ’humérus : Généralités. • Fractures articulaires graves. • Adulte jeune : haute énergie • Patient âgé : basse énergie (ostéoporose)

Fractures sus- et inter condylienne de l ’humérus • Le pronostic est à la

Fractures sus- et inter condylienne de l ’humérus • Le pronostic est à la réduction anatomique des surfaces articulaires. • Ostéosynthèse difficile : anat complexe, communition. • Ostéosynthèse rigide : mobilisation précoce : évite raideur, récupération musculaire. • Raideur douloureuse : rançon de ces fractures.

Clinique. • Gros coude douloureux, œdèmatié. • Repères osseux perturbés. • Etat cutané. •

Clinique. • Gros coude douloureux, œdèmatié. • Repères osseux perturbés. • Etat cutané. • Complications vasculo-nerveuses. • Gouttière et radiographies du coude face et profil. • Rx en traction sous AG, au bloc.

Classification • Fractures extra-articulaires : 20 %. • Epicondyle, latéral ou médial : rare

Classification • Fractures extra-articulaires : 20 %. • Epicondyle, latéral ou médial : rare chez l ’adulte • Supra-condyliennes. • Classification de L ’AO : A 1, A 2, A 3.

Classification • Fractures sus et intercondylienne : 60 %. • Trait en T ou

Classification • Fractures sus et intercondylienne : 60 %. • Trait en T ou en Y. • AO : • C 1 : simple en Y ou T • C 2 : comminution métaphysaire. • C 3 : comminution articulaire.

Classification • Fractures parcellaires articulaires : 20 %. • Unicondylienne : 15 %. •

Classification • Fractures parcellaires articulaires : 20 %. • Unicondylienne : 15 %. • Articulaires pures : 5 % : 3 types. • F capitulum + partie latérale de la trochlée. ( F de Hahn Steinthal) • F diacondylienne (de Kocher) : trait frontal.

Traitement • TT orthopédique : • Fractures peu ou non déplacées. • Pers âgées

Traitement • TT orthopédique : • Fractures peu ou non déplacées. • Pers âgées très ostéoporotiques. • CI formelle à l ’anesthésie. • BABP • TT fonctionnel selon certain : remodelage articulaire : « sac à os » .

Fractures sus- et inter condylienne de l ’humérus : Indication • TT chirurgical :

Fractures sus- et inter condylienne de l ’humérus : Indication • TT chirurgical : Ostéosynthèse. • Ostéosynthèse stable et rééducation précoce.

Fractures sus- et inter condylienne de l ’humérus : Ostéosynthèse

Fractures sus- et inter condylienne de l ’humérus : Ostéosynthèse

Fractures sus- et inter condylienne de l ’humérus : Ostéosynthèse

Fractures sus- et inter condylienne de l ’humérus : Ostéosynthèse

Fractures de la tête radiale.

Fractures de la tête radiale.

Généralités • Traumatismes indirects : chute sur la main. • Douleur ou IF en

Généralités • Traumatismes indirects : chute sur la main. • Douleur ou IF en pronation/supination • Rx : F + P (+ /- 3/4 + 2 Poignets). • Recher lésions associées +++ : • LCM : instabilité en Valgus. • Ap coronoïde : luxation. • MIO et Art RUD (ESSEX-LOPRESTI). • LCL Fx Post : instabilité rotatoire.

Classification : MASON

Classification : MASON

MASON I et II • Mason I : TT fonctionnel. • Mason II :

MASON I et II • Mason I : TT fonctionnel. • Mason II : • TDM +++, Prothèse disponible. • Si possible, ostéosynthése parfaite. • Stable pour rééducation précoce. • Mini vissage, sur « Safe Zone » de 110°.

MASON I et II

MASON I et II

MASON II : TDM.

MASON II : TDM.

MASON III • Mason III : Résection. • Bon résultat, si Fracture isolée. •

MASON III • Mason III : Résection. • Bon résultat, si Fracture isolée. • Déstabilisation aiguë ou chronique si associée à lésion osseuse, ligamentaire, ou MIO.

MASON III et Essex-Lopresti

MASON III et Essex-Lopresti

MASON III et Lésions associées

MASON III et Lésions associées

MASON III et Lésions associées • MASON III et Lésions associées : Prothèse de

MASON III et Lésions associées • MASON III et Lésions associées : Prothèse de tête radiale, + ou - réparation des lésions associées. Þ Ostéosynthèse Ap coronoïde si > 50 % ( MORREY). Þ Capsule postéro-externe et Ligt annulaire. Þ Plan médial + ou - négligé. • Prothèse (spacer) : ablation quand cicatrisation obtenue (1 à 2 ans)

Fractures de la tête Radiale : Prothèse à Cupule Flottante. GUEPAR JUDET

Fractures de la tête Radiale : Prothèse à Cupule Flottante. GUEPAR JUDET

Fractures de la tête Radiale : Cas Clinique. Mme P……, 50 ans, Coude Dt

Fractures de la tête Radiale : Cas Clinique. Mme P……, 50 ans, Coude Dt

Mme P……, 50 ans, Coude Gche

Mme P……, 50 ans, Coude Gche

Mme P……, 50 ans, Coude Dt, Per op

Mme P……, 50 ans, Coude Dt, Per op

Mme P……, 50 ans, Tête radiale Gche, Per op

Mme P……, 50 ans, Tête radiale Gche, Per op

Mme P……, 50 ans, Tête radiale Gche, 2 MOIS

Mme P……, 50 ans, Tête radiale Gche, 2 MOIS

Mme P……, 50 ans, 2 MOIS

Mme P……, 50 ans, 2 MOIS

Mme P……, 50 ans, 2 MOIS

Mme P……, 50 ans, 2 MOIS

Résumons • Mason I : TT fonctionnel. • Mason II : ostéosynthèse. • Masson

Résumons • Mason I : TT fonctionnel. • Mason II : ostéosynthèse. • Masson III : • Ostéosynthèse si possible et anatomique. • Résection si isolée. • Prothèse sinon.

Fractures de l ’extrémité supérieure de l’Ulna.

Fractures de l ’extrémité supérieure de l’Ulna.

 F Olécrane : la plus fréquente avec tête radiale. Mécanisme : Direct +++

F Olécrane : la plus fréquente avec tête radiale. Mécanisme : Direct +++ : lésions cutanées Indirect : chute sur la main, coude en extension. Avulsion du triceps avec F bec olécranien : rare. Déplacement par la traction du triceps. Extension active impossible. Palpation : Douleur. Fragment mobile.

 Rx F+P : Classification : Morrey modifiée. Type I : F non déplacée.

Rx F+P : Classification : Morrey modifiée. Type I : F non déplacée. Type II A : déplacement > 2 mm, trait simple epiphysaire. Type II B : Comminutive épiphyso-métaphysaire Type III : Luxation associée trans olec ou RUP.

Traitement Fracture isolée Type I ou Agé : TT orthopédique Lésion associée Déplacée Type

Traitement Fracture isolée Type I ou Agé : TT orthopédique Lésion associée Déplacée Type II A : Haubanage Type II B : plaque

Traitement Chirurgical • VA : • Longitudinale post, décubitus latéral. • Postéro-externe si geste

Traitement Chirurgical • VA : • Longitudinale post, décubitus latéral. • Postéro-externe si geste sur tête radiale. • Hauban : 2 broches // prenant la corticale ant et cerclage en 8. • Plaque : Reconstruction 3, 5 ou 2 plaques 1/3 de Tube.

Procédé du hauban • 2 Broches • 1 fil métallique en 8 • Compression

Procédé du hauban • 2 Broches • 1 fil métallique en 8 • Compression du foyer • Mobilisation active et passive

Ostéosynthèse par plaque Plaque de reconstruction 3, 5

Ostéosynthèse par plaque Plaque de reconstruction 3, 5

Fractures de l ’extrémité supérieure des 2 os de l ’avant-bras.

Fractures de l ’extrémité supérieure des 2 os de l ’avant-bras.

 • Autant le jeune que l ’âgé. • 2 H / 1 F.

• Autant le jeune que l ’âgé. • 2 H / 1 F. • 1 / 3 polytraumatisme avec lésions associées. • Urgence. • TT : Synthése de l ’ulna + Restitution de la colonne externe + TT des fractures associées (coronoïde) ou lésions associées (instabilité R-U inf).

 Fracture trans-olécranienne du coude Mr L. . 38 ans, chute d ’un arbre,

Fracture trans-olécranienne du coude Mr L. . 38 ans, chute d ’un arbre, Cauchoix 1.

Post-op 2 plaques 1/3 tubes

Post-op 2 plaques 1/3 tubes

 Fracture Ulna + Tête Radiale

Fracture Ulna + Tête Radiale

Fractures « du Coude » : Soins post-opératoires Complications

Fractures « du Coude » : Soins post-opératoires Complications

 • Soins post opératoires : Rééducation précoce dans le secteur de stabilité (+

• Soins post opératoires : Rééducation précoce dans le secteur de stabilité (+ ou - FE articulé) • Immobilisation < 3 semaines. • Complications : • Infections : Exceptionnelles, TT précoce. • Démontages : Défaut ostéosynthèse, instabilité entraînant contraintes sur l ’ostéosynthèse. • Pseudarthrose : Défaut de montage, apport osseux précoce chez le sujet jeune.

 Fractures de l ’extrémité supérieure des 2 os de l ’avant-bras. • Cals

Fractures de l ’extrémité supérieure des 2 os de l ’avant-bras. • Cals vicieux : Ulna++, souvent bien tolérés. • Synostoses radio-ulnaires : lésion de la MIO. Traumatisme le + souvent violent ouverture , comminution, …) Récidives fréquente. • Raideurs : fréquentes, mal tolérées, origines multiples.

Avulsion distale du biceps brachial

Avulsion distale du biceps brachial

 • Patient entre 40 et 60 ans • Effort de soulèvement • Vive

• Patient entre 40 et 60 ans • Effort de soulèvement • Vive douleur au pli du coude • Hématome • Absence de palpation de la « corde » tendineuse du biceps. • Déficit moteur surtout en flexion supination++

 • Echographie ou IRM – Confirme le diagnostic – Permet d’évaluer la distance

• Echographie ou IRM – Confirme le diagnostic – Permet d’évaluer la distance de rétraction limitée par le lacertus fibrosus

 • Traitement le plus souvent chirurgical

• Traitement le plus souvent chirurgical

Post opératoire : • Immobilisation dans une orthèse • 45 jours • Rééducation douce

Post opératoire : • Immobilisation dans une orthèse • 45 jours • Rééducation douce et passive sous protection de cette orthèse • Effort à 6 mois

Merci de votre attention …

Merci de votre attention …