Anesthsie pour csarienne en urgence Dr Khalil Tarmiz

Anesthésie pour césarienne en urgence Dr Khalil Tarmiz Service d’anesthésie-réanimation Hôpital Farhat Hached Sousse

Toute parturiente admise en salle de réveil est susceptible de subir une césarienne en urgence Urgence / imprévisible Anesthésie à haut risque Conditions liées à la grossesse Mère foetus Connaissance parfaite de l’obstétrique

Modifications physiologiques au cours de la grossesse

Modifications respiratoires Œdème important des muqueuses VAS Réduction du calibre de la trachée Hypervascularisation + hypertrophie mammaire

Difficultés d’exposition et d’intubation Risque d’intubation difficile X 8

Taille de l’utérus : entrave la course diaphragmatique CRF volume de fermeture Hyperventilation alvéolaire par Vt (50% à terme) hypocapnie de base Consommation O 2

Désaturation rapide lors de l’induction Fréquence accrue des atélectasies (DD) pré oxygénation +++

Modifications cardiovasculaires débit cardiaque : Fe. VG et Fc Max : 28 – 32 SA 30 à 50% stable jusqu’au déclenchement du travail

Hypervolémie Max : 32 SA (30 à 40%) volume plasmatique 50% volume globulaire 15% Anémie de dilution [ ] protéines plasmatiques

Pression artérielle 1ère partie grossesse : PA 5 à 10 mm. Hg PAS 10 à 15 mm. Hg PAD Retour à la normale à terme RVS Tonus sympathique élevé Sensibilité des R Bêta myocardiques diminuée

Syndrome de compression aorto-cave • 2ème trimestre (Max à terme) • Compression de la VCI par l’utérus en DD • retour veineux Qc 20% • Symptomatique dans 10 à 30% des cas • Effets plus importants si compression aortique associée

Autres modifications Hypercoagulabilité Hypofibrinolyse Risque thromboembolique X 2 - 5

motricité gastrointestinale volume et acidité du liquide gastrique tonus du SIO RGO Inhalation + régurgitation

Hypersensibilité aux AL : 30% les doses Hypersensibilité aux halogénés : MAC 25 à 40%

Consultation d’anesthésie • 3ème trimestre • Détection de l’IOT difficile • Pathologies de la grossesse • Pathologies pré existantes • Bilan biologique récent (ALR) • Étude multicentrique au RU 1993 -1998 : 24/26 échec d’IOT : pas de consultation

Quelle technique anesthésique choisir ? Urgence ? Degré ? IOT difficile prévue ou non ? Existence ou non d’une APD ?

Urgences absolues : délai < 5 minutes causes fœtales : SFA anoxiques -procidence du cordon -hématome rétroplacentaire -hémorragie de Benckiser -bradycardie fœtale -hypertonie utérine Causes maternelles : -Placenta praevia hémorragique -Rupture utérine

Urgences graves (non différables) : délai 10 -15’ Causes fœtales : - Souffrance fœtale aigue - Ralentissement du RCF avec récupération Causes maternelles : - Pré rupture utérine - éclampsie Causes mécaniques : - Échec d’extraction instrumentale - Présentation dystocique enclavée

Urgences différables : délai > 30’ • • Causes mécaniques : Dystocie dynamique Défaut d’engagement Échec de déclenchement Disproportion maternofoetale Causes maternelles : • HTA mal équilibrée • Entrée en travail d’une femme programmée pour césarienne Causes fœtales : Souffrance fœtale chronique Isoimmunisation rhésus

Hammer, latto et vaughan 1997 : urgency delivery scoring system • Groupe 1 : chirurgie extrêmement urgente ne permettant pas l’ALR ou l’IOT par fibroscope oxygénation (mais la chirurgie ne peut en aucun cas être entamée si ventilation/oxygénation non satisfaisantes) • Groupe 2 : l’ALR est autorisée • Groupe 3 : intermédiaire Urgence + IOT difficile

• Pas de précipitation • Manœuvres de ressuscitation/délai supplémentaire • Concertation avec l’obstétricien • Fonctionnalité permanente des locaux et du matériel

Anesthésie générale

En France : 40% (55000) césariennes en urgence AG dans 28% des cas (15000) Aux USA : 15 à 22% des cas 6ème cause de décès maternel

RR mortalité maternelle x 17 / ALR Intubation difficile et inhalation Anesthésie à haut risque anticipation

Règles de sécurité • Détection de l’intubation difficile • Prévention de l’inhalation • Maintien de l’hémodynamique maternelle • Maintien de la contractilité utérine • Antibioprophylaxie • Thrombophylaxie

Détection de l’IOT difficile Critères de Mallampati/grade Cormack

Score de Wilson

Tiberiu Ezri and co. Difficult airway in obstetric anesthesia : A review ; Obstetrical and gynecological survey; volume 56. Number 10

Anomalies anatomiques Tiberiu Ezri and co. Difficult airway in obstetric anesthesia : A review ; Obstetrical and gynecological survey; volume 56. Number 10

Maladies avec atteintes des voies aériennes Tiberiu Ezri and co. Difficult airway in obstetric anesthesia : A review ; Obstetrical and gynecological survey; volume 56. Number 10

IOT difficile souvent imprévisible Anticiper : matériel prêt Tiberiu Ezri and co. Difficult airway in obstetric anesthesia : A review ; Obstetrical and gynecological survey; volume 56. Number 10

Algorithme d’intubation difficile en obstétrique doit être parfaitement connu

Aspiration fonctionnelle Induction anesthésie Insertion laryngoscope Disposer de plusieurs lames + manche court Intubation de la trachée Sondes de plusieurs calibres Appel à l’aide non Ventilation au masque facial possible ? oui Poursuite de la chirurgie

Ventilation au masque possible ? Non fastrach oui trachéotomie Décision de Poursuivre cricothyrotomie Ventilation possible ? non RCP 2ème tentative oui AG masque facial Non Réveil en décubitus latéral Autres techniques

Prévention de l’inhalation • Citrate de sodium • Tagamet effervescent ( contenu gastrique) • Metoclopramide • Meilleure protection : crush induction

Installation • Installation en décubitus latéral gauche • Cousin sous la fesse droite • Syndrome de compression aorto-cave • Quelque soit le type d’anesthésie

préoxygénation • Indispensable • Hypoxémie rapide • Oxygène pur pendant 3 à 5 minutes • Ou : 4 capacités vitales plus adaptée à l’urgence

Induction anesthésique • Séquence rapide • Thiopental : hypnotique de référence 5 mg/kg • Kétamine, étomidate, propofol • Succinylcholine 1 – 1, 5 mg/kg • Pression cricoïdienne (Sellick) 20 N avant la perte de connaissance et 40 N après (seringue de 50 cc)

Entretien • Curares non dépolarisants : ne traversent pas la barrière placentaire • Les plus utilisés : atracurium et vecuronium • Monitorage de la curarisation

• Morphiniques : traversent la barrière placentaire administration après clampage du cordon • Cas particulier de la prééclampsie • Dépression respiratoire néonatale

• Oxygène pur si souffrance fœtale sévère • Sensibilité accrue aux Halogénés • Utilisation possible sans danger : halothane : 0, 4 à 0, 5% Isoflurane : 0, 75% Sévoflurane

• Oxytocine (syntocinon) : dès clampage du cordon et pendant au moins 12 heures • Voie IV > voie endomyométriale (moins d’hypotension) • Privilégier la voie IV lente

Antibioprophylaxie (SFAR) Streptocoque E. Coli Staphylocoque aureus Anaérobes • Céphalosporines de 2ème génération : céfazoline, cefoxitine • Dose unique après clampage • Si allergie : clindamycine

Rachianesthésie

• Simplicité, rapidité d’action, bloc neurosensoriel de meilleur qualité que la péridurale • Peu de risque de toxicité AL mère et fœtus • Risque négligeable de retentissement respiratoire chez le NNé • Évite l’intubation • Niveau sensitif requis T 4

AL • Bupivacaïne : AL de référence • Privilégier les solutions hyperbares • 12 à 15 mg • Adjuvants : morphiniques liposolubles fentanyl (6, 25 -10µg) ou sufentanil (2, 5 -5µg) • Morphine : 100µg analgésie postopératoire

ED 50 &nd ED 95 of intrathecal hyperbaric bupivacaine coadministration with opioids for cesarean delivery Ginosar and al. Anesthesiology 2004; 100 : 676 -82

The ED 50 and ED 95 of intrathecal isobaric bupivacaine with opioids for cesarean delivery Anesthesiology 2005; 109 : 105 -12

Dose-response relationship of intrathecal morphine for postcaesarean analgesia Palmer C. M. and al. Anesthesiology, 1999 Des doses ≤ 100 µg Analgésie équivalente à des doses de 500µg

- Vérification des critères d’IOT (AG) - Ponction aiguille pointe crayon 25 -27 G réduction CPR - Injection lente / ne pas aspirer le LCR - Décubitus latéral gauche

Risques • Hypotension artérielle maternelle brutale • Bradycardie • Rachi totale • Échec refaire par MAR éxpérimenté • Céphalées

Remplissage vasculaire • Réduit la fréquence et la sévérité de l’hypotension • Pas de volume consensuel (10 -20 -30 ml/kg) • ne pas retarder la rachi afin de passer un volume donné de liquide • Recommandation : remplissage rapide au moment de la ponction

vasopresseurs Hypotension artérielle : 50 -80% Acidose fœtale Vasopresseur de référence : éphédrine (αβ 1 + indirect) PA + tachycardie Pas de vasoconstriction de l’artère utérine Augmentation de la NO synthase vasodilatation « shunt préférentiel de sang vers l’utérus » Passage transplacentaire : activité métabolique fœtale : acidose

• Innocuité non démontré en cas de SFA • Dose idéale bolus : 12 mg • Timing : au moment de la ponction ou juste après • Phényléphrine : peut être utilisé sauf bradycardie maternelle • Recommandations ASA 2007 : Éphédrine et phényléphrine peuvent être utilisées pour le traitement de l’hypotension artérielle post rachianesthésie

En pratique • Remplissage rapide instauré au moment de la ponction (1 à 2 litres de Ringer sauf condition particulière) • Dès injection de l’AL : éphédrine 12 mg IVD • Installation en DLG • Après extraction et oxytocine : restreindre les apports (effet ADH-like)

The sitting versus right lateral position during combined spinal-epidural anesthesia for cesarean delivery : block characteristics and severity of hypotension Hilde C and al. anesth analg 2006; 102 : 243 -7

Extension d’une péridurale préexistante

• 20 ml de xylocaïne 2% adrénalinée • Anesthésie chirurgicale en moins de 10’ • Toxicité des AL • Risque d’échec • Qualité d’analgésie < rachianesthésie • Ne pas tenter de rachi si échec

Transfusion • Incidence transfusion : 2 à 6% • Dans 20% des cas la transfusion est inutile • Cause invoquée : « anxiété » de l’anesthésiste • Meilleure connaissance des règles transfusionnelles • Concertation avec l’obstétricien

Analgésie postopératoire

Dose-response relationship of intrathecal morphine for postcaesarean analgesia Palmer C. M. and al. Anesthesiology, 1999 Des doses ≤ 100 µg Analgésie équivalente à des doses de 500µg

Palmer CM & coll Postcesarean epidural morphine : a dose-response study. Anesth analg 2000; 90 : 887 -91. 3, 75 mg de morphine péridurale procure un profil analgésique adéquat Au-delà de cette dose = EI sans bénéfice analgésique 3, 75 mg

• Si AG : analgésie balancée • Paracétamol • Morphine par voie systémique (PCA) • AINS : faible passage dans le lait maternel Mais restent CI

Thrombophylaxie : SFAR 2005 Risque modéré Enoxaparine 20 mg/j X 7 à 14 jours Recommandation de niveau faible

Conclusion ANESTHESIE A RISQUE ALR/AG ANTICIPATION CONSULTATION D’ANESTHESIE PRESENCE EN SALLE DE TRAVAIL PARFAITE CONNAISSANCE DE L‘OBSTETRIQUE DISPONIBILITE ET FONCTIONNALITE DU MATERIEL CONCERTATION