Tenue de dossiers par JeanPierre Deschnes ND A

Tenue de dossiers par Jean-Pierre Deschênes, ND. A.

AIDE À LA PRATIQUE PROFESSIONNELLE Motifs: n Assurer la protection du public n Avoir confiance en notre association n Être fier de notre association et de son image auprès du public n Avoir confiance en nos collègues membres de l’ANAQ 2

AIDE À LA PRATIQUE PROFESSIONNELLE n n n Favoriser le développement des compétences professionnelles de nos membres afin de répondre à notre charte des compétences Améliorer la qualité des soins naturopathiques offerts par nos membres Préserver la confiance méritée du public envers l’ANAQ et ses membres 3

AIDE À LA PRATIQUE PROFESSIONNELLE n Visites des membres n n n Confidentialité Aide entre collègues N’est pas une inspection pour prendre en faute, pour juger ou condamner n Une aide à mieux pratiquer notre belle profession 4

CAPP C OMITÉ A IDE P RATIQUE P ROFESSIONNELLE Comité d’aide à la pratique professionnelle 5

L’intention du cours n n n Uniformiser le langage professionnel Protéger le thérapeute Protéger le public (confidentialité) art. 19 Loi des services de santé et des services sociaux n n Respecter notre code de déontologie Réaliser un des points de notre charte des compétences 6

Ce qui a changé n n L’acte naturopathique a été davantage défini et les règlements généraux ainsi que le code de déontologie ont été modifié en conséquence Les documents pour l’anamnèse et la prise de cas ont été entièrement refaits avec l’intention de les rendre plus complets. La fiche d’identification est plus claire L’historique de santé constitue le document principal de 5 pages et réfère à 5 annexes (pour un total de 12 pages + le journal) : n Le bilan des situations d’urgence n L’historique médical n Les antécédents familiaux n Le bilan des symptômes par système n Un journal alimentaire 7

Changements- suite n n n Nous avons maintenant un historique de santé bébé Un questionnaire plus exhaustif sur le bilan environnemental et un bilan des symptômes par système sont aussi offerts en option Une nouvelle fiche de biométrie et de suivis des consultations Les consignes d’annotations pour la prise de cas ont été précisées Les abréviations médicales ont été compilées plus exhaustivement. 8

Contenu du dossier n n n Fiche d’identification et multidisciplinaire Historique de santé, médical, familial, bilan d’urgence, de symptômes par système (toxémie), alimentaire, environnemental Tests biométriques et d’évaluation de la vitalité ou du terrain biologique Prise de cas Recommandations naturopathiques Suivis 9

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Fiche d’identification n n n Date d’ouverture # Dossier (chiffres ou lettres) Coordonnées du client Consentement Dossier multidisciplinaire Décharge de responsabilité Signature 11

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Questionnaire des situations d’urgence n n n Faites-vous de la fièvre depuis quelque temps avec ou sans symptômes? Avez-vous des ganglions enflés et sensibles depuis plus de deux semaines sans symptôme ou cause apparente? Est-ce que vos lèvres, votre langue ou votre gorge enflent après avoir mangé ou avoir été piqué par un insecte? Ressentez-vous une douleur vive à la poitrine ou au thorax? Ressentez-vous une douleur aigüe, soudaine dans la région pelvienne ou au bas-ventre (près du nombril ou plus à droite)? 13

Questionnaire des situations d’urgence n n n Avez-vous une impression de manquer de souffle ou de faire une crise d’asthme non contrôlée par la médication? Avez-vous du sang dans vos selles (noir ou rouge vif)? Avez-vous du sang dans vos urines ou des brulements persistants ou des douleurs lorsque vous urinez? Toussez-vous ou crachez-vous du sang? Souffrez-vous de douleurs articulaires importantes et subites? 14

Questionnaire des situations d’urgence n n n Avez-vous gagné ou perdu subitement du poids ces derniers temps? Avez-vous vu apparaitre une bosse dure qui augmente de volume? Avez-vous des taches sur la peau qui évoluent, qui sont asymétriques, qui ont une couleur non uniforme, sont irrégulières et font plus de 6 mm ? Souffrez-vous de troubles d’élocution, de perte d’équilibre, une perte de vision ou une paralysie partielle avec ou sans engourdissement du visage ou des membres? Avez-vous une plaie qui ne guérit pas? 15

Questionnaire des situations d’urgence n n n Avez-vous un mal de tête soudain accompagné de vomissement, de paralysie ou de somnolence? Avez-vous des hallucinations, des images, des voix qui vous poussent à faire des choses destructrices? Souffrez-vous de dépendances? Avez-vous tendance à broyer du noir et vous sentez-vous désespéré? Avez-vous des pensées suicidaires? 16

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Historique de santé n n Date d’ouverture #Dossier (chiffres ou lettres) Coordonnées du professionnel (en haut à droite) Situation d’urgence? (En annexe) n n ⇒ référer 4 Piliers de santé: (Essentiels) n n Bilan nutritionnel Bilan de stress Bilan d’activités physiques Bilan environnemental 18

Historique de santé n n n n Raison(s) de la consultation Traitements entrepris Situations d’urgence Milieu de vie: habite avec qui? Emploi actuel Médicaments Suppléments 19

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Historique de santé n n n n Antécédents familiaux Historique médical (les 2 en annexes) Vaccinations – Détails des types et des dates approximatives Antibiotiques Stéroïdes Période d’enfance Sommaire des systèmes (annexe; similaire à MSQ) Habitudes de sommeil - Rx ou PSN pour dormir? 21

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Historique de santé n n Vitalité (nouveau) n sur 1 à 10 (tôt, AM, PM, tard) Évaluation du stress (nouveau) n Expérience majeure de changement n Changements de saison n Niveau de stress sur 1 à 10 n Que faites-vous pour relaxer? n Prenez-vous du temps pour vous? n Diagnostiqué dépression ou burn-out? n Suicidaire? n Psychothérapie? Drogues? Activités physiques et loisirs? 23

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Historique de santé n Activités physiques: n n n Fréquence Durée (Tous à évaluer entre 0 et 5) Intensité Type d’activité physique Alimentation n n Allergies ou intolérances ? Restrictions alimentaires /religion ? Diète spéciale? Repas par jour? 25

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Historique de santé n n n Alimentation (suite) n Durée du repas et mastication? n Collations? n Informations spéciales à ajouter? n Journal alimentaire (en annexe) n Sur 1 semaine, idéalement sur 2 semaines Eau et boissons n Lesquelles et combien? Environnement (annexe détaillé si nécessaire) Soins corporels Produits d’entretien ménager 27

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Historique bébé et jeunes enfants n n Besoins spécifiques ⇒ dossier spécifique Plus de détails concernant: n Grossesse n Accouchement n Allaitement n Introduction des aliments solides; aliments n Vaccinations n Maladies infantiles n Milieu de vie; stress, environnement chimique et CEM n Antécédents de santé des parents 29

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Antécédents familiaux n n n n Père Mère Frères Soeurs Grands-pères et mères paternel et maternel Oncles Tantes 31

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Historique médical n n n Diagnostics médicaux établis par le MD Blessures Examens médicaux Chirurgies Hospitalisations 33

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Bilan des symptômes n Évaluer le niveau toxémique et le système le plus hypothéqué n Tête et visage n ORL n Systèmes: n Digestif n Cardiovasculaire n respiratoire n Cutané n Ostéo-articulaire et musculaire n Nerveux n Rénal n Symptômes généraux 36

Bilan des symptômes n Interprétation des résultats n n Idéal: < 10 Faible niveau toxémique: entre 10 et 50 Niveau moyen: entre 51 et 100 Niveau toxémique élevé : >100 37

Journal alimentaire & bilan environnemental n Faire un journal sur deux (2) semaines n Faire écrire : Aliments et quantités n symptômes physiques et psychologiques à côté n Rassasié ou non n Niveau d’énergie après avoir mangé n n Bilan environnemental optionnel en annexe 38

Consultation et prise de cas Méthodologie 39

Que doit-on inscrire dans une note d’observation ? n n Notes subjectives (information client) ex: Problème de sommeil, constipation, douleur, etc. Notes objectives (signes vitaux, Bio-impédance, tests de laboratoire, éruption cutanée (observable), etc. ) 40

Consultation & prise de cas n n n Écrire lisiblement en français ou en anglais (langues officielles au Canada) N’oubliez pas dans la Fiche d’identification du client d’indiquer : n Date, n# de dossier ou lettres abrégées du client et date de la consultation n Tampon de votre pratique en haut à droite avec votre nom complet et titre Écritures de la prise de cas : n Pertinentes n Complètes n Précises n Concises (avec abréviations) 41

Notes d’observation n n Pertinentes : Toute information utile et nouvelle Complètes : Toute information pertinente n relative à la consultation Précises : Ne doit laisser aucune place à l’interprétation, dans le genre: “il me semble que…” n Concises : Utiliser des phrases courtes et éviter n les détails inutiles Abréviations: (AM, PM, T. A. , Pls, Tx) 42

Abréviations 43

Abréviations (suite) 44

Abréviations (suite) 45

Information sur les soins prodigués Recommandations n Tests (ex. : d’allergies, p. H urinaire, Indican, etc. ) n Faire des liens. . . (proposer une crème pour éruption cutanée) n ETC. n 46

Prise de cas Toujours écrire à l’encre n Ne jamais effacer n Ne jamais utiliser de correcteur (liquide ou papier) n La date doit être inscrite comme suit: 2015 -10 -31 (date conventionnelle) n 47

Entrée des données n Rédiger les notes chronologiquement. n n s’assurer de ne pas laisser d’espace dans la rédaction des notes; combler toutes lignes; S’il y a lieu, faire un trait pour remplir un espace vide. * pour éviter tout ajout d’information par une autre personne Apposer votre signature à la fin des notes (prénom, nom et titre) 48

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Biométrie & Suivis n Biométrie n n n ge Poids Taille Tour de hanche Pression artérielle Si avec bioimpédance: n n n % d’eau, de gras, de masse maigre, eau intra et extracellulaire, angle de phase, résistance, réactance, etc. IMC, métabolisme au repos Suivis n avec date, recommandation sommaire et résultats. Signer avec titre(s) 50

Absence de signature Lorsqu’un thérapeute oublie de signer ses notes, nous devons procéder comme suit: n - Inscrire (absence de signature avec le nom du thérapeute en question, suivi de notre signature, de notre titre et de la date) ex: Absence de signature de Unetelle/Jean-Pierre Deschênes, ND. A. 2008 -10 -04 n 51

En cas d’erreur n Erreur d’écriture n n Tirer un trait sur l’erreur ou la mettre entre parenthèses; Initialiser; mettre bonne écriture ex: souffre d’insomnie JPD de constipation souffre (d’insomnie) JPD de constipation n Erreur de dossier (mauvais dossier) n n Mettre entre parenthèses; Inscrire erreur, initialiser. 52

Ajout d’une information quelques jours plus tard Inscrire la date et l’heure n Signaler qu’il s’agit d’une note tardive et signer. Ex: 2008 -10 -04 11 h 00 Note tardive, lors de la consultation du 2008 -10 -03 le patient s’est plaint de constipation. Jean-Pierre Deschênes, ND. A. n 53

Conversation téléphonique et courriels n n n Toutes les conversations téléphoniques doivent être inscrites au dossier; La date et l’heure de la conversation; Résumé de la conversation; Signature et titre. Inclure l’intégralité du courriel imprimé Signer avec titre 54

Feuille de recommandations Garder une copie dans le dossier du client. ( ex: papier carbone ou photocopie) n Signer et dater seulement la copie du dossier n Ajouter le numéro de dossier (à droite) n Ne pas signer la copie du client n 55

Biométrie et suivis de consultation 56

Feuille Multi-disciplinaire n n Utiliser en clinique avec plusieurs thérapeutes Date, notes, signature et titre ex: 2008 -10 -04 2 e consultation, bon résultat, prochaine rencontre avec unetelle, ostéopathe pour sa structure, je revois le client dans 3 semaines Jean-Pierre Deschênes, ND. A. ------- 57

Suivi Multi-Disciplinaire (suite) n n 2008 -10 -04 Client 1ère consultation pour côlon irritable. Jean-Pierre Deschênes, ND. A---------2008 -10 -20 2 e rencontre amélioration des signes cliniques, je lui ai suggéré de consulter en ostéopathie. Jean-Pierre Deschênes, ND. A-------2008 -10 -23 1ère rencontre d’ostéopathie sur la structure. Myrèle Rousseau D. O. ----------2008 -11 -10 3 e rencontre le transit intestinal est stable, PRV FLT Jean-Pierre Deschênes, ND. A------ 58

Fin de la première partie 59

Tenue de dossiers Conclusion 60

Charte de compétence 5ème compétence de base Tenir des dossiers adéquats: une compétence clé. 61

Charte de compétence ANAQ Compétences de base Compétences clés Outils de compétence A. Prodiguer la naturopathie 1. Posséder une connaissance reconnue des sciences naturopathiques 2. Posséder une connaissance à jour des suppléments : Vitamines Minéraux Acides gras essentiels Probiotiques Plantes médicinales Organothérapie 1. Huiles essentielles 2. Etc. . Biologie Anatomie et physiologie Pathologie Biochimie Phytothérapie Nutrition et alimentation Vitaminothérapie Interactions avec médicaments B. Recueillir les informations du client 1. Identifier les attentes et les besoins 2. Favoriser l’échange 3. Obtenir les informations requises 4. Recher les causes déséquilibres 5. Comprendre et interpréter les analyses Questionnaires : subjectif/standardisé Analyses sanguines / biochimie médicale, etc. Tests : In-Lab; Cheveux; Sang vivant C. Élaborer un bilan naturopathique 1. Évaluer les situations d’urgence, les risques pour la vie et référer 2. Identifier évaluer l’état de santé, le terrain 3. Effectuer la synthèse des données recueillies D. Préparer un protocole naturopathique 1. Évaluer la capacité du client à suivre le protocole proposé 2. Proposer des solutions naturopathiques 3. Proposer des solutions alternatives (psy, acupuncture…. ) 62

Charte de compétence ANAQ Compétences de base Compétences clés E. Assurer le respect des encadrements : légal, réglementaire et déontologique 1. Connaître le code de déontologie 2. Mettre en place des conditions de travail appropriées 3. S’assurer de la confidentialité des renseignements obtenus 4. S’assurer du respect entre professionnels 5. Tenir des dossiers adéquats F. Communiquer 1. Démontrer des habiletés interpersonnelles 2. Offrir au client toutes les informations pertinentes nécessaires à sa demande. 3. Choisir le véhicule de communication G. Démontrer des compétences personnelles 1. Faire preuve d’empathie 2. Faire preuve d’écoute et d’intérêt 3. Observer et interpréter 4. Démontrer un esprit d’analyse et de synthèse 5. Faire preuve d’autonomie 6. Assurer son développement personnel et professionnel (formation continue) 7. Assurer sa qualité de vie et son bien être 63

Dossier Feuille de recommandations “copie dossier” Identifiée par numéro de dossier n Signée par le naturopathe agréé n 64

Confidentialité des dossiers n Identification unique : Ø par un numéro ou Ø 3 premières lettres du nom de famille + premières lettres du prénom 65

Charte de compétence 2ème compétence de base Mettre en place un environnement approprié Une autre compétence clé. 66

Affichage extérieur commercial À la vue du public Nom, suivi du titre 67

Papeterie cartes, publicité, factures n n Nom Naturopathe agréé ou ND. A. Membre de l‘ANAQ Téléphone, fax, courriel, etc. Reçus d’assurance: avec no de membre. Factures (en français ou fr. / ang. ) 68

Charte de compétence 3ème compétence de base La Confidentialité 69

Confidentialité n n Bureau Confidentialité Pièce fermée Pièce insonorisée Propreté et sécurité Laboratoire… autre pièce ou endroit réservé (lavabo, gants, masque, poubelles pour liquides biologiques etc. ) 70

Confidentialité n n n Dossiers Confidentialité Loi sur les services de santé et les services sociaux , Art. 19 Dossiers Papiers (filières sécurisées ) Dossiers informatisés ( ex: avec un mot de passe ou ordinateur dédié) 71

Confidentialité n n n Téléphone Confidentialité Bureau à domicile : 2 sonneries idéalement Éviter que les enfants répondent Répondeur: n n n message clair, heures de bureau. indiquer sur le message si vous absentez + de 5 jours. Si absence plus longue que 21 jours, donner un no de référence pour urgence. 72

Dossier (Portée légale) Preuve devant les tribunaux 73

Dossier (La qualité des notes) Justessentielle (fidèle à la réalité) n Reflet des soins et des services naturopathiques n Réponse au code des professions n 74

Dossier (Notes incomplètes) n Sèment le doute sur la compétence n Révèlent le style de pratique 75

Dossier (Standardisation des notes) Langage professionnel ~ un élément essentiel de la tenue de dossiers. (ac, pc, t. i. d. b. i. d. , PRN, AM, PM etc. ) 76

Dossier (Standardisation des notes) Une obligation légale n Règlement des établissements n Charte de compétence de l’ANAQ 77

Dossier (L’enjeu d’un langage professionnel) peut constituer une négligence professionnelle n peut faire l'objet d'une responsabilité civile délictuelle n 78

Cessation d’exercice temporaire n n n Aviser le secrétaire de l’ANAQ dans les 30 jours qui précèdent la date prévue. Donner les coordonnées du membre gardien provisoire. En absence de gardien, aviser le secrétaire. 79

Cessation d’exercice définitive n Aviser le secrétaire de l’ANAQ dans les 30 jours qui précèdent la date prévue, par courrier recommandé. 80

Cessation d’exercice définitive (suite) n Lors d’un décès : Ø Ø les dossiers deviennent la propriété de l’ANAQ, à moins de dispositions légales de transfert desdits dossiers à un confrère membre de l’ANAQ. 81

Enjeux de la compétence Compétences professionnelles : consigner des notes au dossier, n mettre en place des conditions de travail appropriées. Les compétences professionnelles visent à maintenir la qualité de la pratique naturopathique dans une perspective de protection du public. n 82

“Les paroles s’envolent ~ les écrits restent …” 83