Transfusion en urgence Docteur Vronique Bourcier Hmovigilance CHRU

Transfusion en urgence Docteur Véronique Bourcier Hémovigilance – CHRU de Besançon Docteur Emmanuelle Boulanger Délivrance - Distribution - Hémovigilance EFS de Besançon 1 er octobre 2014

Délai de transfusion des PSL après réception Concentré de globules rouges dans les 6 heures Concentré de plaquettes Plasma thérapeutique immédiatement à réception (au plus tard dans les 6 heures)

Contrôle à réception Contrôle ultime

Traçabilité : le contrôle à réception OÙ ? Dans l’unité de soins QUAND ? Dès l’arrivée des PSL QUI ? Une infirmière, une sage-femme ou un médecin de l’unité de soins

Traçabilité : le contrôle à réception Objectifs : Ø Démasquer les erreurs Ø Permettre le renvoi immédiat des PSL à l’EFS si problème

Traçabilité -1 -Le contrôle à réception Nom IDE, date, heure, conformité : oui-non -2 - le contrôle ultime -concordance identité -Codabar PSL -Identité du transfuseur(pas nom ESI seul) -Concordance documents -Contrôle ultime(carte) seulement si CGR -date + heure pose -Identité patient et/ou commentaires

L’acte transfusionnel Le contrôle ultime Dernier verrou de sécurité Deux étapes : Vérification des concordances 1. Obligatoire pour chaque unité de PSL au moment de la transfusion 2. Toujours au lit du patient 3. Par un seul et même infirmier ou médecin 4. Vérifier l’identité du patient en lui faisant décliner son nom de naissance, nom marital, prénom et date de naissance 5. Vérifier que la prescription, la FD, les documents de groupage et RAI sont bien ceux du patient 6. Vérifier la concordance du groupage sanguin entre la carte de groupe du patient, la FD et l’étiquette du PSL DRASS - EFS

L’acte transfusionnel Le contrôle ultime Dernier verrou de sécurité Réalisation du contrôle ultime de compatibilité ABO 1. Uniquement pour les CGR 2. Réaliser le contrôle ultime pré-transfusionnel à l’aide du dispositif prévu par les protocoles spécifiques de chaque établissement DRASS - EFS

1 2 Le contrôle ultime pré-transfusionnel (circulaire du 15/12/2003) Il s'agit du dernier contrôle de sécurité avant l'administration du produit sanguin labile. Il est toujours réalisé en présence du patient à l'aide des documents et matériels nécessaires et il est renouvelé pour chaque unité transfusée au rythme de leur pose. Le contrôle ultime pré-transfusionnel se décompose en deux étapes. Chacune de ces étapes doit être exécutée successivement, selon un mode opératoire précis. 1 - Première étape: le contrôle ultime de concordance. Ce contrôle concerne : La vérification de l'identité du receveur : une attention toute particulière est portée à l’identification du patient. Il est demandé au patient de décliner son identité, chaque fois que cela est possible. A défaut, la procédure d'identification du patient, mise en place dans l'établissement de santé ou dans le centre de santé de l’établissement de transfusion sanguine, permet de relier les différents documents au patient, même si l'identité est incomplète, approximative ou lorsque l'anonymat est souhaité. La concordance de l'identité du receveur avec celle mentionnée sur les documents suivants : la prescription médicale de produit sanguin labile, , la fiche de délivrance - le(s) document(s) de groupage sanguin avec le résultat de la recherche d’anticorps antiérythrocytaires, et éventuellement l'étiquette complémentaire de compatibilité, solidaire du produit sanguin labile. La concordance du groupe sanguin mentionné sur le document de groupage, la fiche de distribution nominative et l’étiquette du produit sanguin labile. La concordance des données d’identification du produit sanguin labile portées sur l’étiquette et sur la fiche de distribution nominative (type de produit sanguin labile, numéro d’identification à 11 caractères, groupage, qualificatifs. ) La date de péremption du produit sanguin labile. La conformité des règles transfusionnelles spécifiques au patient (ou protocoles transfusionnels). 2 - Deuxième étape : le contrôle ultime de compatibilité en présence du patient lors de la transfusion de concentré globulaire homologue ou autologue. Le contrôle de compatibilité à partir du sang du patient et des globules rouges de la poche à transfuser est réalisé à l'aide du dispositif de contrôle ultime de compatibilité prévu par le protocole. Avant toute utilisation, le dispositif doit faire l'objet d'un contrôle attentif portant sur : son aspect et son intégrité sa date de péremption. La réalisation du contrôle de compatibilité fait l’objet d’un protocole spécifique au sein de l’établissement de santé ou du centre de santé de l’ établissement de transfusion sanguine. Le dispositif de contrôle ultime doit comporter sur les parties prévues à cet effet : l’identité du patient, l’identité de l’opérateur, l'identification du concentré globulaire, les résultats de la compatibilité immunologique entre le patient et le concentré globulaire suivis de l’interprétation vis à vis de la décision transfusionnelle. Remarque : Toute discordance, non-conformité, difficulté ou doute dans l'interprétation, portant soit sur le contrôle ultime de concordance, soit sur le contrôle ultime de compatibilité conduit à suspendre l'acte transfusionnel et impose un contact avec le médecin responsable de la transfusion. Celui-ci contacte, si nécessaire, le médecin habilité à délivrer un conseil transfusionnel.

Surveillance post-transfusionnelle Conservation des poches après transfusion

La fin de la transfusion Garder poche de PSL (obturée stérilement) 2 heures après la transfusion. Garder carte de contrôle ultime 2 heures Puis éliminer dans sacs jaunes Vérifier Fiche de délivrance et la renvoyer en Hémovigilance selon procédure du service (le plus rapidement possible)

Clamper avec la roulette (ce clampage est insuffisant pour l’analyse bactériologique du PSL) Effectuer avec la tubulure un premier nœud quelques centimètres sous le filtre Effectuer un deuxième nœud à l’extrémité distale de la tubulure Boucher l’extrémité(bouchon stérile)

3 degrés d’urgence • Urgence vitale immédiate • Urgence vitale • Urgence relative

3 degrés d’urgence transfusionnelle Délai d’obtention des PSL Documents et/ou résultats biologiques Urgence relative 2 – 3 heures Carte de groupe sanguin RAI Urgence vitale ≤ 30 minutes Carte de groupe sanguin (± RAI) Sans délai Ni carte de groupe sanguin ni RAI Degré d’urgence Urgence vitale immédiate

Conformité d’une carte de groupe sanguin - Identification du patient • nom de naissance, complété s’il y a lieu par le nom d’usage (= marital) • prénom(s) complet et en toutes lettres • date de naissance • sexe - Résultats de 2 déterminations de groupe ABO. RH 1 et phénotype RH. KEL 1 (effectuées sur 2 prélèvements différents) - Date(s) de réalisation de(s) analyse(s) - Identification et coordonnées du laboratoire ayant effectué les analyses - Signature du biologiste (ou mention "résultats réputés validés biologiquement transmis par un technicien habilité sous la responsabilité d’un biologiste médical") • • Aucune retranscription manuelle n’est acceptée Les étiquettes (gommettes) de groupe autocollantes ne sont pas acceptées Les cartes de donneurs de sang ne sont pas acceptées Les documents antérieurs à 1985 sont non-conformes

Pour la transfusion de CGR une recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) Dépistage des anticorps dirigés contre les antigènes érythrocytaires autres que A et B, en particulier les anticorps d’allo-immunisation (apparus après transfusion, grossesse, greffe…) Délai de validité : 3 jours

En l’absence de données immuno-hématologiques A chaque fois que possible : prélever avant toute transfusion les échantillons sanguins pour réaliser les analyses immuno-hématologiques (2 déterminations de groupe ABO. RH 1 et phénotype RH. KEL 1 + RAI) Echantillon de sang sur EDTA (bouchon violet) Volume minimal : 1 m. L 2 actes de prélèvement (si possible par 2 préleveurs, sinon à 2 temps différents) Identification des tubes (étiquette ou manuscrite) • nom de naissance, nom d’usage le cas échéant, prénom, DDN, sexe • ou à défaut un identifiant temporaire Tubes accompagnés d’une prescription d’examen IH reprenant l’identification patient + la date et l’heure du prélèvement + le nom du préleveur

Compatibilité ABO Système ABO Présence constante d’anticorps dans le plasma → Hémolyse des GR portant l’antigène Eviter la rencontre d’un antigène avec l’anticorps correspondant En l’absence de document de groupage sanguin valide, un patient ne peut recevoir que des CGR de groupe O En l’absence de document de groupage sanguin valide, un patient ne peut recevoir que du plasma de groupe AB Respecter impérativement la compatibilité ABO

PSL délivrés en urgence vitale immédiate Patient identifié (Nom de naissance, nom d’usage le cas échéant, prénom(s), DDN, sexe) Résultats IH CGR Plasma 2 déterminations de groupe ABO. RH 1 phénotype RH. KEL 1 valides ABO compatible RH 1 (D) compatible Phéno-compatible RH KEL 1 ABO compatible 1 détermination de groupe ABO. RH 1 phénotype RH. KEL 1 valide O AB Pas de groupe sanguin RH 1 (D) compatible Phéno-compatible RH KEL 1 O AB Rh D- C- E- K- RH: -1, -2, -3, 4, 5 KEL: -1 Patient non identifié - O Rh D- C- E- KRH: -1, -2, -3, 4, 5 KEL: -1 AB

CGR O négatif O D- C- E- c+ e+ K- RH: -1, -2, -3, 4, 5 KEL: -1 CGR habituellement délivrés en urgence vitale immédiate aux patients de groupe ABO. RH 1 et phénotype RH. KEL 1 indéterminés Les CGR O- ne sont pas du sang 'universel' - risques d’allo-immunisation anti-c (RH 4) de patients c- (20%) - risques d’allo-immunisation anti-e (RH 5) de patients e- (2%)

Délai de décongélation du plasma Même en urgence vitale immédiate : il faut environ 20 minutes pour décongeler le plasma thérapeutique

Procédure régionale de transfert Patient avec PSL

Procédure régionale de transfert Patient avec PSL

INFORMATION DU PATIENT COMMENT INFORMER? ? ? AVANT LA TRANSFUSION L ’information est délivrée au cours d’ un entretien INDIVIDUEL SEULES: URGENCES PEUVENT DISPENSER IMPOSSIBILITE D’ INFORMER INFORMATION ORALE +++ + support écrit La fiche expliquée ne nécessite pas la signature du patient Il est recommandé de faire figurer dans le dossier médical que le patient a reçu cette information

Prescription médicale en urgence vitale • Le déclenchement de la procédure de délivrance de PSL en urgence vitale immédiate est de la responsabilité du médecin prescripteur • La prescription médicale doit comporter au minimum • La mention « urgence vitale immédiate » • L’unité de soins destinataire • L’identité du patient (ou à défaut un identifiant temporaire) • La nature et la quantité des PSL • Le nom et la signature du médecin prescripteur Communication rapide par téléphone + fax

Signalement de l’urgence transfusionnelle Toute urgence doit être clairement signalée ! Attention au défaut de communication En plus de la prescription (mentionnant l’urgence) Appel téléphonique Envoi de la prescription par fax

Délivrance de PSL en urgence vitale sans identité Exceptionnellement, dans certaines conditions d’extrême urgence, les services demandent des PSL sans aucun document, ni identité patient Délivrance immédiate de CGR O RH: -1, -2, -3, 4, 5 KEL: -1 (Rh D- C- E- K-) en saisissant l’identité : Nom : URG Prénom : date du jour Sexe : M Si cet identifiant est déjà utilisé, utiliser URG 1, URG 2… Rétablir l’identité dès que possible avec l’aide du service de soins Procédures d’identification par bracelet alpha-numérique en usage dans certains établissements de santé

Produits sanguins labiles disponibles Concentré de globules rouges Site EFS Dépôt de PSL Concentrés plaquettaires Plasma thérapeutique CGR Plaquettes Plasma x x x

Dépôt de PSL Dépôt de sang Unité d’un établissement de santé qui conserve et délivre, sous l’autorité d’un médecin ou d’un pharmacien, les PSL destinés exclusivement à des patients hospitalisés dans l’établissement Il conserve également des PSL délivrés par son EFS référent en vue de l’administration à des patients de l’établissement 3 types • dépôt de délivrance • dépôt relais • dépôt d’urgence

Dépôt de PSL Dépôt de délivrance Dépôt qui conserve des PSL distribués par l’EFS référent et les délivre pour un patient hospitalisé dans l’établissement Dépôt d’urgence Dépôt qui conserve des CGR O et des plasmas AB distribués par l’EFS référent et les délivre en urgence vitale pour un patient hospitalisé dans l’établissement Dépôt relais Dépôt qui conserve des PSL délivrés par l’EFS référent en vue de les transfuser à un patient hospitalisé dans l’établissement

distribution dépôt de délivrance service clinique distribution dépôt d’urgence délivrance service clinique dépôt relais remise service clinique délivrance

Sites EFS et dépôts de PSL en Franche-Comté Site EFS : - Belfort - Besançon Champagnole Dépôt de PSL : - Montbéliard - Vesoul - Lons - Dole - Pontarlier - Saint Claude - Gray - Champagnole Tous dépôts de délivrance sauf Champagnole (dépôt d’urgence: CGR O-, plasma AB)

Stock de CGR O et plasma AB dans les dépôts Dépôt CGR O négatif CGR O+ Plasma AB Montbéliard 14 37 9 Vesoul 12 33 9 Lons 10 32 9 Dole 7 20 6 Pontarlier 6 12 6 Saint Claude 6 8 6 Gray 5 5 3 Champagnole 5 0 3

Indications des différents types de PSL, et de leurs qualifications et transformations

Indications de la transfusion de globules rouges - Anémie, isolée ou associée à une hypovolémie (hémorragie) - Fonction de sa rapidité d’apparition, de sa tolérance, de son évolution - Seuil transfusionnel chez l’adulte en cas d’anémie aiguë : hémoglobine • 7 g/dl en l’absence d’antécédents cardio-vasculaires • 8 - 9 g/dl en cas d’antécédents cardio-vasculaires • 10 g/dl en cas d’insuffisance coronarienne aiguë ou d’insuffisance cardiaque avérée - A moduler selon l’âge, la tolérance, le contexte clinique, la possibilité d’un traitement étiologique…

Indications de la transfusion de plaquettes Prévention ou traitement d’un syndrome hémorragique associé à une thrombopénie centrale (hémopathies, aplasie…) ou périphérique (CIVD) ou à une thrombopathie (antiagrégants…) Seuil transfusionnel dans les thrombopénies : numération plaquettaire • 10 G/L si pas de facteur de risque • 20 G/L si fièvre, infection, HTA, mucite, lésion à potentiel hémorragique… • 50 G/L si anticoagulants , coagulopathie (CIVD…), geste invasif (PL, pose de KT, BM, endoscopies avec biopsies …) • 80 G/L si chirurgie vasculaire, CEC, chirurgie hépatique… • 100 G/L si neurochirurgie, chirurgie ophtalmologique…

Indications de la transfusion de plasma • • Choc hémorragique et situations à risque d’hémorragie massive CIVD obstétricale en l’absence d’efficacité du traitement étiologique CIVD avec effondrement des facteurs de la coagulation (TP < 35 -40%) Chirurgie cardiaque avec saignement microvasculaire et déficit en facteurs de coagulation (TP ≤ 40%, TCA >1, 8/témoin, facteurs ≤ 40%) Neurochirurgie (TP < 50% si trauma crânien grave, TP < 60% si pose d’un capteur de pression intracrânienne) Hémorragie d’intensité modérée, peu évolutive ou contrôlée si ratio temps de Quick patient/témoin > 1, 5 (≈ TP < 40%) Micro-angiopathie thrombotique (PTT ou SHU) Enfant < 29 semaines d’âge gestationnel en détresse vitale si facteurs < 20% même en l’absence de syndrome hémorragique

Indications des CGR phénotypés RH. KEL 1 En plus du groupe ABO et de l’antigène RH D (RH 1) : détermination de 5 antigènes de groupes sanguins dans les systèmes RH et KEL C (RH 2), E (RH 3), c (RH 4), e (RH 5) et K (KEL 1) Obligations réglementaires - Sujets de sexe féminin de la naissance à la ménopause (< 50 ans) - Sujets ayant ou ayant eu un (des) allo-anticorps anti-érythrocytaire(s) (RAI+ ou antécédent de RAI+) - Nouveau-nés en présence d’anticorps anti-érythrocytaires (maternels) Recommandations - Enfants quel que soit le sexe étendue aux sujets < 65 -70 ans - Patients recevant des transfusions itératives de CGR

Indications des CGR compatibilisés Réalisation d’une épreuve directe de compatibilité entre le plasma du patient et les hématies de la tubulure du CGR à transfuser Absence de réactivité = CGR compatible Analyse non systématique, qui complète la RAI Délai de validité : 3 jours (comme la RAI) Indications - Sujets présentant, ou ayant présenté, un (ou plusieurs) allo-anticorps anti-érythrocytaire(s) - Nouveau-nés (en présence d’anticorps anti-érythrocytaires provenant de la mère) : épreuve directe de compatibilité avec le plasma de la mère - Sujets atteints d’hémoglobinopathies (drépanocytose)

Indications des PSL (CGR / CP) CMV négatifs Issu de donneurs chez lesquels la sérologie CMV est négative lors du don Disponibilité limitée : ~ 40% de la population adulte est CMV (séro)négative Virus intra-leucocytaire déleucocytation des PSL Indications - Allogreffes de cellules souches hématopoïétiques en situation où receveur et donneur sont CMV-négatifs - Greffes pulmonaires, quel que soit son statut sérologique du receveur - Femmes enceintes CMV-négatives (ou de statut sérologique inconnu) - Prématurés d’âge gestationnel <32 semaines et nouveau-nés de petit poids (<1. 5 kg) de mère CMV-négative (ou de statut sérologique inconnu) - Transfusion in utero, exsanguino-transfusion

Indications des PSL (CGR / CP) irradiés Exposition à des rayonnements ionisants (25 -45 Gy) pour la prévention de la maladie de greffon contre l’hôte (GVH) post-transfusionnelle due aux lymphocytes résiduels, en cas d’immunodépression profonde du receveur Indications des PSL irradiés - Allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (à vie) - Autogreffe de cellules souches hématopoïétiques (~ 1 an) - Déficit immunitaire cellulaire congénital, ou acquis à la suite d’un traitement (Fludarabine, Campath, sérum anti-lymphocytaire…) - En néonatalogie : transfusion in utero, exsanguino-transfusion, transfusion massive (> 1 masse sanguine) chez le prématuré - Don dirigé intrafamilial

Merci !