Diagnostic et traitement de lincontinence urinaire Pr Pierre

Épidémiologie de l’incontinence urinaire 2

La prévalence de l’IU est plus élevée que les autres pathologies chroniques chez la

PHYSIOLOGIE DE LADE CONTINENCE URINAIRE PHYSIOLOGIE LA CONTINENCE URINAIRE ■ La continence est un

Les différents types d’incontinence urinaire Fuite lors d’une hyperpression abdominale Contraction du détrusor non

Les différents types d’incontinence urinaire Fuite lors d’une hyperpression abdominale Diagnostics différentiels: - Mictions

ETIOLOGIES DES HYPERACTIVITÉS VÉSICALES q Trouble de la sensibilité vésicale = Le message afférent

ETIOLOGIES DES HYPERACTIVITÉS VÉSICALES q Une hyperactivité detrusorienne = contractions du détrusor incontrôlées pendant

ETIOLOGIES DES HYPERACTIVITÉS VÉSICALES Baisse de compliance vésicale = Perte de l’élasticité de la

ETIOLOGIES DES INCONTINENCES URINAIRES D’EFFORT ■ Traumatismes obstétricaux et chirurgicaux ■ Troubles trophiques ■

Chez l’homme la cause la plus fréquente… 11

INTERROGATOIRE ■ LA GENE RESSENTIE (souvent difficile à faire exprimer) ■ LES CIRCONSTANCES DE

INTERROGATOIRE ■ Autres points fondamentaux • Antécédents (obstétriques et chirurgicaux) • TROUBLES ASSOCIES: prolapsus,

EXAMEN CLINIQUE D’UNE FEMME INCONTINENTE ■ TEMPS FONDAMENTAL Vessie en réplétion (puis vide) ■

EXAMEN CLINIQUE ■ Bonney L’examen est différent ! 18 Ulmstem

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES ■ Il ne sont QUE complémentaires. . . ■ de la

ECHOGRAPHIE ABDOMINALE ET PELVIENNE ■ Compression extrinsèque ■ Tumeurs, calculs de vessie ■ Résidu

BILAN URODYNAMIQUE ■ Débitmétrie à 150 cc minimum à Débit max à RPM 22

CYSTOMANOMÉTRIE q q 23 Enregistrement des pressions intravésicales Capacité vésicale: 350 -500 cc (B

PROFILOMÉTRIE ■ Profilométrie: enregistrement des pressions urétrales à PU max à Pression de clôture

BILAN URO-DYNAMIQUE: QUAND ? ■Pas de bilan uro-dynamique pour La rééducation du post-partum La

LA CYSTOSCOPIE ■ Intérêts diagnostic différentiel (tumeurs. . . ) des incontinences mixtes, complications

Traitement médical de l’incontinence urinaire 27

RÈGLES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES ■ IUE à Constipation / BPCO à Obésité : 5 à 10%

RÉÉDUCATION PÉRINÉALE ■ En 1ère intention dans l’IUE ■ 10 à 15 séances renouvelable

LES ANTICHOLINERGIQUES ■ Indications: Hyperactivité vésicale après échec des mesures hygiénodiététiques ■ Molécules ■

ANTICHOLINERGIQUES Chapple CR. Urology 2000; 55(Suppl 5 A): 33 -40 31

Traitements chirurgicaux: Incontinence urinaire d’effort 33

BANDELETTES SOUS-URETRALES ■ TVT 2 voies possibles TOT Techniques différentes. Résultats différents ?

TVT: principe technique ■ Passage aiguille

TOT / TVT: efficacité différente ? TVT TOT Succès (IUE) 92% 95% Pollakiurie de

LES INJECTIONS PERI-URETRALES ■ PTFE: Résultats à court terme (recul moyen de 11 à

LE SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL ■ SUA implantés. Recul moyen: 5, 6 ans. Nîmes N

AUTRES MOYENS ■ OBTURATEURS URETRAUX =>Abandonnés ■ MICRO-BALLONS IMPLANTABLES ■ GREFFES DE CELLULES MUSCULAIRES

Traitements chirurgicaux: Incontinence urinaire par hyper activité vésicale 43

NEUROMODULATION SACRÉE TEST + 50 – 60% Succès / Amélioration 6 mois 65 –

TOXINE BOTULIQUE ■ Botulisme: à Diffusion d’une forte dose par voie systémique à tout

Procédure d'Injection ■ Bloc opératoire ou en salle d’endourologie ■ Anesthésie locale ■ 20

62% des Patients ont rapporté une réponse “très améliorée” ou “améliorée” à la Semaine

Devenir du patient Amélioration clinique 2 semaines Délai minimum pour une réinjection Durée médiane

Cystectomies ■ Cystectomie sus trigonale ■ Cystectomie totale avec dérivation urinaire => Dernier recours

Conclusions ■ Pathologie fréquente (15 à 35% des femmes) ■ Diagnostic essentiellement clinique ■

Cas clinique 1 Madame S. R. , 44 ans, sans antécédent, tabagique, vous consulte

Question 1 Madame S. R. , 44 ans, sans antécédent, tabagique, vous consulte car

Question 1 ■ Comment définissez vous l'incontinence urinaire de Madame S. R? A. incontinence

Question 2 ■ Au terme de votre interrogatoire, vous suspectez une incontinence urinaire par

Question 3 ■ L'échographie pelvienne, l'ECBU et l'urétro-cystoscopie sont sans particularité. Le bilan urodynamique

Question 4 ■ L'examen neurologique est normal et vous orientez vers une incontinence urinaire

Question 5 ■ Vous souhaitez instaurer un traitement par anticholinergique. Quelles contreindications devez-vous absolument

Question 6 ■ La patiente n'a pas d'antécédent de glaucome et le résidu post-mictionnel

Question 7 ■ Vous réévaluez la patiente à 3 mois de l'instauration du traitement.

Question 8 Finalement, elle ne souhaite pas de traitement complémentaire et poursuit le traitement

Question 9 ■ Vous constatez à l'examen gynécologique une cystocèle de grade 3. Elle

Question 10 ■ A l'examen clinique vous constatez des fuites urinaires aux efforts de

Question 11 ■ Une bandelette sous urétrale est mise en place. Le traitement permet

Question 12 ■ Une débitmétrie est proposée. Interprétez la débitmétrie urinaire suivante: A. examen

Question 13 ■ Il existe un syndrome obstructif à la débitmétrie et le résidu

Question 14 ■ Vous avez sectionné la bandelette sous urétrale et proposé des sondages

Question 15 ■ Vous lui proposez un bilan urodynamique qui confirme l'insuffisance sphinctérienne. Quel(s)

Cas clinique 2 Madame Bl. Marie, 60 ans, vient consulter pour une surveillance gynécologique.

Question 1 ■ Quel diagnostic évoquez-vous ? A. un cancer du rectum B. une

Question 2 ■ Quel(s) examen(s) demandez-vous ? A. une cystoscopie B. une défécographie IRM

Question 3 ■ Que proposez-vous ? A. une rééducation périnéale B. un pessaire C.

Question 4 ■ La patiente vient vous revoir 5 ans plus tard car est

Question 5 ■ Comment allez-vous démasquer une incontinence urinaire d’effort? A. B. C. D.

Question 6 La patiente a une cure de prolapsus par voie coelioscopique et la

Question 7 Le bilan initial est normal. Il est complété par un bilan urodynamique

Question 7 Quel traitement proposez-vous: - En première intention ? - En seconde intention?

pibigot@chu-angers. fr Merci pour votre attention ! 06 65 80 72 00

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Diagnostic et traitement de l’incontinence urinaire Pr Pierre Bigot Service d’Urologie

Épidémiologie de l’incontinence urinaire 2

La prévalence de l’IU est plus élevée que les autres pathologies chroniques chez la femme 35 25 20 8 Incontinence 1 Hypertension 2 Depression 3 1. Hampel C, et al. Urology. 1997; 50(suppl 6 A): 4 -14. 2. American Heart Association. Electronic Citation; 2001. 3. American Family Physician. Electronic Citation; 2001. 4. NIDDK. Electronic Citation; 2001. Diabètes 4

PHYSIOLOGIE DE LADE CONTINENCE URINAIRE PHYSIOLOGIE LA CONTINENCE URINAIRE ■ La continence est un rapport de forces. ■ La miction nécessite une coordination. Incontinence => Résulte d’un déséquilibre entre les pressions endo-vésicales et les forces de retenue 4

Les différents types d’incontinence urinaire Fuite lors d’une hyperpression abdominale Contraction du détrusor non inhibée 5

Les différents types d’incontinence urinaire Fuite lors d’une hyperpression abdominale Diagnostics différentiels: - Mictions par rengorgement - Fistule vésico-vaginale Contraction du détrusor non inhibée 6

ETIOLOGIES DES HYPERACTIVITÉS VÉSICALES q Trouble de la sensibilité vésicale = Le message afférent sur l’état de remplissage de la vessie est perturbé les centre de commande mictionnels « croient » que la vessie est pleine et stimulent les réflexes de miction. q q Excès de stimulus+++ : infection vésicale, tumeur vésicale ou de voisinage, calculs, corps étranger Stimulus aberrant : pathologie neurologique (Sclérose en Plaque, lésion médullaire incomplète de toute origine, maladie de Parkinson. . ), vieillissement pariétal, ischémie chronique de la paroi…

ETIOLOGIES DES HYPERACTIVITÉS VÉSICALES q Une hyperactivité detrusorienne = contractions du détrusor incontrôlées pendant la phase de remplissage vésical en dehors toute volonté de miction. C’est un symptôme urodynamique. q q L’obstruction sous-vésicale qui entraîne des changements structuraux dans la paroi vésicale (muscle lisse hyperexcitable, message afférent perturbé, . . . ) Excès de stimulus+++ : infection, tumeur vésicale ou de voisinage, calculs, corps étranger, fécalome. . . Pathologie neurologique centrale supra-sacrée qui interrompt les arcs réflexes mictionnels et laisse indemne les centres mictionnels sacrés+++ : sclérose en plaque, lésion médullaire complète ou incomplète, traumatique – ischémique - virale. . Stimulus aberrant : vieillissement pariétal, ischémie chronique de la paroi.

ETIOLOGIES DES HYPERACTIVITÉS VÉSICALES Baisse de compliance vésicale = Perte de l’élasticité de la paroi vésicale qui ne se laisse plus distendre => la pression intra-vésicale s’élève, pour des volumes faibles. q q Les vessies cicatricielles après résections endoscopiques itératives, BCGite, séquelle de radiothérapie pelvienne… q Certaines vessies neurologiques

ETIOLOGIES DES INCONTINENCES URINAIRES D’EFFORT ■ Traumatismes obstétricaux et chirurgicaux ■ Troubles trophiques ■ Pathologie mécanique secondaire à des efforts de poussées abdominales répétés (constipation, toux) ■ Neurologique ■ Malformatives Hypermobilité urétrale Insuffisance sphinctérienne 10

Chez l’homme la cause la plus fréquente… 11

INTERROGATOIRE ■ LA GENE RESSENTIE (souvent difficile à faire exprimer) ■ LES CIRCONSTANCES DE SURVENUE ■ Aspects de cette incontinence: besoin présent ou non, nocturne ou diurne, variable dans la journée, en gouttes ou en jets. ■ L’importance des fuites => Le calendrier mictionnel 12

INTERROGATOIRE ■ Autres points fondamentaux • Antécédents (obstétriques et chirurgicaux) • TROUBLES ASSOCIES: prolapsus, constipation. 13

EXAMEN CLINIQUE D’UNE FEMME INCONTINENTE ■ TEMPS FONDAMENTAL Vessie en réplétion (puis vide) ■ LES 3 ETAGES DU PERINEE SYSTEMATIQUEMENT: antérieur: urinaire moyen: génital postérieur: digestif ■ Les positions d’examen 14

CYSTOCÈLE 15

RECTOCÈLE 16

HYSTÉROPTOSE 17

EXAMEN CLINIQUE ■ Bonney L’examen est différent ! 18 Ulmstem

Ne pas oublier …. ■ La BU +/- ECBU 19

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES ■ Il ne sont QUE complémentaires. . . ■ de la clinique 20

ECHOGRAPHIE ABDOMINALE ET PELVIENNE ■ Compression extrinsèque ■ Tumeurs, calculs de vessie ■ Résidu post-mictionnel 21

BILAN URODYNAMIQUE ■ Débitmétrie à 150 cc minimum à Débit max à RPM 22

CYSTOMANOMÉTRIE q q 23 Enregistrement des pressions intravésicales Capacité vésicale: 350 -500 cc (B 1, 2, 3) Compliance: ΔV/ΔP ~ 30 Contractions non inhibées

PROFILOMÉTRIE ■ Profilométrie: enregistrement des pressions urétrales à PU max à Pression de clôture • 110 -âge +/- 20. > 30 cm. H 2 O • Évalue la pression urétrale 24

BILAN URO-DYNAMIQUE: QUAND ? ■Pas de bilan uro-dynamique pour La rééducation du post-partum La rééducation d’une IUE pure ■Mais bilan urodynamique si échec d’un traitement anticholinergique ou de la rééducation 25

LA CYSTOSCOPIE ■ Intérêts diagnostic différentiel (tumeurs. . . ) des incontinences mixtes, complications et échecs opératoires (fils, matériel. . . ) 26

Traitement médical de l’incontinence urinaire 27

RÈGLES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES ■ IUE à Constipation / BPCO à Obésité : 5 à 10% d‘amaigrissement -> -50% fuites à Oestrogènes locaux ■ IUH à Arrêt des médicaments favorisants (α-, diurétiques, …) à Régulation des apports liquidiens à Arrêt du tabac et du café Subak L. , Weight. J Urol 2005 28

RÉÉDUCATION PÉRINÉALE ■ En 1ère intention dans l’IUE ■ 10 à 15 séances renouvelable si amélioration ■ Privilégier: à IUE r. périnéale active et biofeedback à IUU r. comportementale et électro. S ■ 12 à 90% de succès Bilans et techniques de rééducation périnéo-sphinctérienne pour le traitement de l’incontinence urinaire chez la femme à l’exclusion des atteintes neurologiques. ANAES; 2000 29

LES ANTICHOLINERGIQUES ■ Indications: Hyperactivité vésicale après échec des mesures hygiénodiététiques ■ Molécules ■ ■ ■ Oxybutinine, Ditropan© : 1 cp trois fois par jour Chlorure de trospium, Ceris © : 1 cp deux fois par jour Solifénacine, Vésicare© (5 ou 10 mg) : 1 cp par jour Fumarate de fésotérodine, Toviaz © (4 ou 8 mg): 1 cp par jour Mirabegron, Betmiga © (25 ou 50 mg): 1 cp par jour ■ Contre-indications ■ ■ ■ 30 Rétention chronique des urines Myasthénie Glaucome à angle fermé Hémodyalise Insuffisance hépatique sévère

ANTICHOLINERGIQUES Chapple CR. Urology 2000; 55(Suppl 5 A): 33 -40 31

NEUROSTIMULATION TIBIALE POSTÉRIEURE 32

Traitements chirurgicaux: Incontinence urinaire d’effort 33

BANDELETTES SOUS-URETRALES ■ TVT 2 voies possibles TOT Techniques différentes. Résultats différents ?

TVT: principe technique ■ Passage aiguille

VOIE TRANS-OBTURATRICE

TOT / TVT: efficacité différente ? TVT TOT Succès (IUE) 92% 95% Pollakiurie de novo 9% 11% Dysurie 5% 2% ■ Complications ? à Per-opératoires: différences: risque TVT > risque TOT à Post-opératoire: toutes les bandelettes ne sont pas identiques!

LES INJECTIONS PERI-URETRALES ■ PTFE: Résultats à court terme (recul moyen de 11 à 61 mois): Succès: 30 à 50%. ■ Collagène: Résultats à très court terme (recul moyen: 8 mois). Succès: 90% de guérison ou d’amélioration, moyenne de 6 injections par patiente. ■ Macroplastique: résultats à 60 mois (N = 21). . . Mais seules 15 à 60 mois Succès global: 80% (protections: init: 3, 5 / jour - 0, 9/ jour ■ Zuidex°: (nouveau gel) Résultats initiaux intéressants (et à 12 mois): à Résultats préliminaires 146 patientes. à Episodes de fuite / jour Inclusion: 3 / 12 mois: 0, 9

Les ballonnets péri-urétraux 39

LE SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL

LE SPHINCTER URINAIRE ARTIFICIEL ■ SUA implantés. Recul moyen: 5, 6 ans. Nîmes N = 371 Continence totale 84, 4% Fuites minimes 4, 3% Incontinence 2, 1% Explantation 8, 5%

AUTRES MOYENS ■ OBTURATEURS URETRAUX =>Abandonnés ■ MICRO-BALLONS IMPLANTABLES ■ GREFFES DE CELLULES MUSCULAIRES STRIEES

Traitements chirurgicaux: Incontinence urinaire par hyper activité vésicale 43

NEUROMODULATION SACRÉE S 3 44

NEUROMODULATION SACRÉE TEST + 50 – 60% Succès / Amélioration 6 mois 65 – 80% 18 mois 70% 36 mois 59% 72 mois 45% Everaert 2000, Weil 2000, Jonas 2001, Spinelli 2001, Elhilali 2005, Brazzelli 2006 45

TOXINE BOTULIQUE ■ Botulisme: à Diffusion d’une forte dose par voie systémique à tout l’organisme. à Classique paralysie flasque descendante généralisée • Thérapeutique: – Dose minime injectée directement dans le tissu cible – Diffusion essentiellement locale et les effets locaux. – EI extrêmement rares (diffusion systémique) faiblesse musculaire généralisée transitoire (botulisme iatrogène) 46

Procédure d'Injection ■ Bloc opératoire ou en salle d’endourologie ■ Anesthésie locale ■ 20 injections sous-muqueuses tous les 1 cm environ, l’injection intradétrusorienne est de 2 à 4 mm de profondeur approximativement. . ■ Eviter le trigone ■ Pas de SAD (sauf HM) ■ Ambulatoire

62% des Patients ont rapporté une réponse “très améliorée” ou “améliorée” à la Semaine 12 après 1 Cycle de traitement ** ** Semaine 2 Semaine 6 Placebo (n = 548) BOTOX® 100 U (n = 557) ** Semaine 12 **p < 0. 001 versus placebo Treatment Benefit Scale; réponses possibles : Très améliorée, Améliorée, Pas de changement, Détériorée 49. Dossier d’AMM- Module 2. 7. 3. 3. 2. 1 – table 2. 7. 3 -16 page 66 Données des études poolées 095 et 520 TBS : Treatment Benefit Scale.

Devenir du patient Amélioration clinique 2 semaines Délai minimum pour une réinjection Durée médiane de l’effet du traitement 3 mois 6 mois Amélioration clinique Une nouvelle injection La durée médiane de l’effet du observée dans les 2 peut être envisagée traitement dans les 2 études premières semaines lorsque les bénéfices pivots, était : de 166 jours Réinjection: suivant l’injection. de la (environ 24 semaines basée §Minimum précédente 3 mois après la premièresur une demande de injection s’estompent (en retraitement exprimée par le §Quand le bénéfice clinique s’estompe (6 -9 général, 6 mois) et en patient (l’éligibilité au mois) respectant un retraitement nécessitait au intervalle §En adaptant le cas échéant la dose moins 2 épisodes (↑↓) minimum de 3 mois. d’incontinence urinaire en 3

Cystectomies ■ Cystectomie sus trigonale ■ Cystectomie totale avec dérivation urinaire => Dernier recours 50

Conclusions ■ Pathologie fréquente (15 à 35% des femmes) ■ Diagnostic essentiellement clinique ■ Trois types: à IUE (hypermobilité urétrale ou insuffisance sphinctérienne) à IU par hyperactivité vésicale à IU mixte ■ Traitements à RHD et rééducation à Traitement médical: anticholinergiques, œstrogènes locaux à Traitement chirurgical • IUE: Bandelettes sous urétrales, injections et ballons périurétraux, sphincter artificiel • IUH: Neuromodulation sacrée, toxine botulique, cystectomie sus trigonale 51

Cas clinique 1 Madame S. R. , 44 ans, sans antécédent, tabagique, vous consulte car elle présente une incontinence urinaire. A l'interrogatoire, il vous apparaît que cette incontinence apparaisse en dehors des efforts, le jour comme la nuit et soit accompagnée d’envies impérieuses d’uriner. Cette incontinence est invalidante et nécessite le port de deux protections par jour.

Question 1 Madame S. R. , 44 ans, sans antécédent, tabagique, vous consulte car elle présente une incontinence urinaire. A l'interrogatoire, il vous apparaît que cette incontinence apparaisse en dehors des efforts, le jour comme la nuit et soit accompagnée d’envies impérieuses d’uriner. Cette incontinence est invalidante et nécessite le port de deux protections par jour. ■ Comment définissez vous l'incontinence urinaire de Madame S. R? A. incontinence urinaire d'effort B. incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne C. incontinence urinaire par hypermobilité urétrale D. incontinence urinaire par urgenturie E. incontinence urinaire mixte

Question 1 ■ Comment définissez vous l'incontinence urinaire de Madame S. R? A. incontinence urinaire d'effort B. incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne C. incontinence urinaire par hypermobilité urétrale D. incontinence urinaire par urgenturie E. incontinence urinaire mixte

Question 2 ■ Au terme de votre interrogatoire, vous suspectez une incontinence urinaire par urgenturie. Quel(s) examen(s) complémentaire(s) demandez-vous? A. ECBU B. Echographie pelvienne C. Bilan urodynamique D. Cystographie E. Urétro-cystoscopie F. Calendrier mictionnel

Question 3 ■ L'échographie pelvienne, l'ECBU et l'urétro-cystoscopie sont sans particularité. Le bilan urodynamique retrouve une vessie normo-stable et normo-compliante. Il n'y a pas d'insuffisance sphinctérienne à la profilométrie urétrale. Le calendrier mictionnel confirme la présence d'une pollakiurie diurne et nocturne. Quel(s) diagnostic(s) devez-vous évoquer? A. une fistule vésico-vaginale B. une sclérose en plaque C. une cystite interstitielle D. une cystite infectieuse E. une compression médullaire F. un syndrome de la queue de cheval G. une hyperactivité vésicale idiopathique

Question 4 ■ L'examen neurologique est normal et vous orientez vers une incontinence urinaire par urgenturie idiopathique. Quel traitement médical de première intention pouvez-vous proposer? A. un alphabloquant B. un anticholinergique C. un inhibiteur de la 5 phosphodiestérase D. un inhibiteur de la 5 alpha-réductase E. un bétabloquant

Question 5 ■ Vous souhaitez instaurer un traitement par anticholinergique. Quelles contreindications devez-vous absolument respecter? A. une insuffisance rénale chronique B. un antécédent de glaucome à angle fermé C. une rétention chronique d'urines D. une hypertension artérielle E. une hypotension orthostatique F. des douleurs pelviennes chroniques

Question 6 ■ La patiente n'a pas d'antécédent de glaucome et le résidu post-mictionnel évalué à l'échographie est nul. Vous décidez de mettre en place le traitement. Quels sont les principaux effets secondaires dont vous devez avertir la patiente? A. une sécheresse buccale B. une constipation C. des céphalées D. une prise de poids E. une hypotension orthostatique

Question 7 ■ Vous réévaluez la patiente à 3 mois de l'instauration du traitement. La pollakiurie a diminué mais elle conserve une incontinence urinaire légère en dehors des efforts. Le traitement est par ailleurs bien supporté. Quel(s) traitement(s) pouvez-vous lui proposer? A. une bandelette sous urétrale B. des injections intradétrusorienne de toxine botulique A C. une neuromodulation sacrée D. des ballons péri-urétraux E. un sphincter urinaire artificiel

Question 8 Finalement, elle ne souhaite pas de traitement complémentaire et poursuit le traitement anticholinergique. Quelques années plus tard, elle vous consulte pour une accentuation de la symptomatologie urinaire et une sensation de pesanteur pelvienne. Comment décririez-vous l'examen gynécologique cidessous? A. rectocèle B. hystérocèle C. élytrocèle D. cystocèle E. examen gynécologique normal F. carcinome épidermoïde du vagin

Question 9 ■ Vous constatez à l'examen gynécologique une cystocèle de grade 3. Elle est traitée par promontofixation sous coelioscopie. Elle consulte à 3 mois de l'intervention pour une majoration de son incontinence urinaire. Quel(s) diagnostic(s) suspectez-vous? A. une fistule vésico-vaginale B. une infection urinaire C. une incontinence urinaire d'effort D. une incontinence par rengorgement E. une récidive du prolapsus

Question 10 ■ A l'examen clinique vous constatez des fuites urinaires aux efforts de toux vessie pleine qui sont corrigées par les manoeuvres de soutènement urétéral. Quel(s) traitement(s) pouvez vous lui proposer? A. un sphincter urinaire artificiel B. une bandelette sous urétrale C. une injection intra-détrusorienne de toxine botulique A D. un anticholinergique E. un alphabloquant

Question 11 ■ Une bandelette sous urétrale est mise en place. Le traitement permet de corriger l'incontinence urinaire à l'effort et la patiente est satisfaite. Deux ans plus tard, elle vous consulte pour des infections urinaires à répétition. Elle décrit des mictions difficiles par poussées abdominales et un jet urinaire fin. Quel bilan lui proposez-vous? A. une débitmétrie urinaire B. une échographie pelvienne avec mesure du résidu post-mictionnel C. un bilan urodynamique D. une urétro-cystoscopie E. une IRM pelvienne

Question 12 ■ Une débitmétrie est proposée. Interprétez la débitmétrie urinaire suivante: A. examen normal B. débit urinaire diminué C. temps de miction normal D. temps de miction allongé E. miction par poussée abdominale F. syndrome obstructif

Question 13 ■ Il existe un syndrome obstructif à la débitmétrie et le résidu postmictionnel est de 200 ml. A la cystoscopie vous constatez une sténose urétrale. Quel traitement pouvez vous lui proposer? A. section de la sténose B. dilatation de la sténose C. section de la bandelette sous urétrale D. auto-sondage intermittent E. antibioprophylaxie de longue durée

Question 14 ■ Vous avez sectionné la bandelette sous urétrale et proposé des sondages intermittents. La patiente ne supportant pas les autosondages a demandé un second avis. Il a été fait une section de la sténose urétrale par voie endourologique. Elle vous consulte de nouveau car elle présente une incontinence urinaire totale survenant au moindre effort. A l'échographie, vous constatez que la vessie est vide. Quelle est votre hypothèse diagnostique? A. récidive de l'hypermobilité sous urétrale B. majoration de l'hyperactivité vésicale C. insuffisance sphinctérienne D. récidive de la sténose urétrale E. fistule vésicovaginale

Question 15 ■ Vous lui proposez un bilan urodynamique qui confirme l'insuffisance sphinctérienne. Quel(s) traitement(s) pouvez vous lui proposer? A. cystectomie ave dérivation urinaire cutanée trans-iléale B. sphincter urinaire artificiel C. sonde à demeure D. seconde bandelette sous urétrale E. ballonnets péri-urétéraux

Cas clinique 2 Madame Bl. Marie, 60 ans, vient consulter pour une surveillance gynécologique. Elle n’a aucune plainte fonctionnelle. A l’examen clinique, vous constatez une tuméfaction affleurant la vulve à la toux (cf photo). Il n’y a aucune masse palpée au toucher vaginal. Le col utérin est sain mais mobile et affleure la vulve à la poussée abdominale.

Question 1 ■ Quel diagnostic évoquez-vous ? A. un cancer du rectum B. une incontinence urinaire C. un prolapsus génital D. un prolapsus rectal E. un fibrome utérin

Question 2 ■ Quel(s) examen(s) demandez-vous ? A. une cystoscopie B. une défécographie IRM C. un scanner D. Aucun E. Une échographie pelvienne

Question 3 ■ Que proposez-vous ? A. une rééducation périnéale B. un pessaire C. une intervention chirurgicale de type promonto-fixation D. un colpocleisis E. aucun traitement

Question 4 ■ La patiente vient vous revoir 5 ans plus tard car est devient gênée par l’extériorisation de la boule par la vulve de la taille d’un œuf. Elle présente une dysurie, surtout en fin de journée. L’examen clinique utilisant le spéculum avec une seule valve refoulant à tour de rôle la paroi vaginale antérieure puis postérieure montre une colpocèle antérieure de grade 3, une colpocèle postérieure de grade 2 et une hystérocèle de grade 2. ■ A. B. C. D. E. Quelle(s) affirmation(s) concernant cette patiente est (sont) exacte(s). la dysurie n’est probablement pas liée au prolapsus La patiente présente une cystocèle La patiente présente une rectocèle et/ou une élytrocèle Il s’agit d’une indication chirurgicale Il faut recher une incontinence urinaire masquée par le prolapsus

Question 5 ■ Comment allez-vous démasquer une incontinence urinaire d’effort? A. B. C. D. E. Bilan urodynamique Mesure du résidu post-mictionnel Examen clinique (effort de toux vessie pleine, prolapsus réduit) Test au pessaire Ce n’est pas possible

Question 6 La patiente a une cure de prolapsus par voie coelioscopique et la mise en place d’une bandelette sous urétrale. Les suites opératoires sont simples. Quelques années après, elle vous consulte pour une pollakiurie diurne et nocturne et des impériosités mictionnelles. Quel bilan proposez vous? ■ ■ ■ A. ECBU B. Echographie pelvienne C. Cystoscopie D. Bilan urodynamique E. Aucun

Question 7 Le bilan initial est normal. Il est complété par un bilan urodynamique qui retrouve une vessie, normostable, normocompliante et de bonne capacité. Quel est votre diagnostic? A. B. C. D. E. Hyperactivité vésicale Insuffisance sphinctérienne Somatisation d’un problème psychologique Tumeur de la vessie Cystite interstitielle

Question 7 Quel traitement proposez-vous: - En première intention ? - En seconde intention? - En troisième intention?

pibigot@chu-angers. fr Merci pour votre attention ! 06 65 80 72 00