ANEMIA FALCIFORME Ricardo Emiliano Coordenao Luciana Sugai Internato

ANEMIA FALCIFORME Ricardo Emiliano Coordenação: Luciana Sugai Internato – HRAS Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Brasília, 15/04/2012 www. paulomargotto. com. br

� � 1) Criança do sexo masculino, 8 anos, peso: 25 kg, negro, natural de Taguatinga, procedente do Park Way. Informante: a mãe (2) QP: “dor abdominal e em MMII há um dia”

� 3) HDA: Mãe refere que criança estava bem e iniciou quadro súbito de dor abdominal e em MMII há 01 dia, de forte intensidade, intermitente ao uso de paracetamol, com irradiação p/ dorso, sendo imediatamente trazido para o HRAS. Referia cansaço associado. Nega febre, diarreia, náuseas, vômitos, dor torácica e tosse no período. Aceitando bem dieta, diurese preservada, última evacuação há 24 h. Paciente internado com uso de dipirona e AINE.

� (4) Antecedentes pessoais: Fisiológicos: *Pré-natal: mãe realizou 1 consulta pré-natal. Nega intercorrências durante a gestação. *Perinatal: nascido a termo, parto normal e hospitalar. P: 3265 g; Est. 49 cm. *Pós-natal: AME e mantido até os 7 meses. Vacinação atualizada. Patológicos: - refere 04 transfusões de sangue - refere cerca de 5 a 6 internações anuais devido a queixas de dor associadas, em sua maioria, com PNM, amigdalites (SIC) -realiza acompanhamento no HCB. - faz uso de ácido fólico 01 cp 2 x na semana. - nega alergias, nega cirurgias.

� (5) Antecedentes familiares: - mãe tabagista - pai hígido - irmã com 11 anos, saudável - irmão 13 anos. � 6) Hábitos e Condições de vida: Reside em casa de alvenaria com irmãos, mãe e padrasto. Há sistema de energia elétrica e água. Nega contato com animais domésticos. Não há cortina ou pelúcia. Está cursando a 2ª série do ensino fundamental pela segunda vez. Alimentação adequada e perfil de sono sem alterações.

Exame físico (na admissão): � BEG, acianótico, anictérico, hidratado, eupnéico, hipocorado ++/4+, prostrado e com fácies de dor, ausência de sinais meníngeos. � Orofaringe/ Otoscopia: s/alterações � ACR: BNF, RCR, 2 T, C/Sopro 2+/6+ em foco tricúspide; FC: 90 bpm. � AR: MVP bilateralmente, s/ RA. FR: 36 rpm, Sato 2: 87% AA. � ABD: flácido, normotenso, RHA aumentado, com dor a palpação de HD, algo distendido, fígado a 4 cm do RCD, palpo ponta de baço na altura do RCE. � Ext: boa perfusão periférica, sem edema. � Pele: íntegra

Admissão no PS 20/03/12 Hemácias 3. 12 GGT 24 U/L Hb 8. 7 g/dl TGO 67 U/L Ht 23. 8 % TGP 20 U/L Leucócitos 16600 UR 16 mg/dl Seg 58 CR 0. 4 mg/dl bast 02 K 4. 5 mono 06 NA 140 m. Eq/L eos 02 VCM 76. 3 linf 32 HCM 27. 9 Plaq 441000 CHCM 36. 6 VHS 17% RDW 22. 2 DHL 1289 U/L Reticulócitos 17% FAL 321 U/L m. Eq/L

� Hipóteses diagnósticas? � Exames complementares? � Prescrição?

� -crise álgica � -PNM � -tabagismo passivo

� Internação � Dieta oral livre HV 100% holliday Cetoprofeno 25 gts 8/8 h Dipirona (SOS) O 2 sob cateter nasal � �

� Morfologia das Hemácias: - hipocromia: + - drepanócitos: +++

Evolução � 21/03 (2º DIH): refere diminuição de queixas álgicas após uso de cetoprofeno, hidratação e oxigenioterapia. Queixa-se, ainda, de dor nas costas. Aceitando bem a dieta. Eliminações preservadas. Ativo e responsivo. Encaminhado a Ala A.

Evolução � 22/03 (3ºDIH): Apresenta melhora das algias abdominais (exceto à palpação profunda de HD; hepatomegalia de 4 cm RCD) e de MMII. Sem outras queixas. Aceita dieta. Eliminações fisiológicas. Cerca das 16 h após tentativa de acesso periférico, criança apresentou epistaxe por cerca de 40 min. Realizadas medidas de suporte; feito compressas geladas, gazes para estancamento do sangramento, SF nasal gelado e gazes com adrenalina diluída em AD gelada em narinas, quando regrediu o sangramento.

Evolução 22/03/12 Hemácias 2. 32 RDW 20. 1 Hb 6. 5 g/dl Ht 17. 9 % TTPA 21. 2 s Leucócitos 16. 900 TP 1 16. 6 s seg 56 TAP 70. 3% bastonetes ---- INR 1. 22 monócitos 12 eosinófilos 04 TAP 63. 8% linfócitos 28 INR 1. 29 plaquetas 254000 VCM 77. 2 HCM 28 CHCM 36. 3 TP 2 17. 5 s

Evolução � Morfologia das Hemácias: - hipocromia: ++ - poiquilocitose: + - microcitose: + - anisocitose: ++ - drepanócitos: + Solicitado concentrado de hemácias fenotipadas 10 ml/kg.

Evolução � 23/03 (4ºDIH): segue estável após episódio de epistaxe. Mãe informa pico febril à noite (38ºC). Sem mais queixas. Realizada transfusão de concentrado de hemácias fenotipado com sucesso, s/ reações transfusionais. Apresenta-se mais ativo após o concentrado. Segue em observação.

Evolução � USG abdome (23/03/2012): Fígado de volume, contornos e ecogenicidade normais. Ausência de dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas (colédoco 3, 2 mm). Veias porta e hepática de calibre normal. Vesícula biliar normal. Pâncreas normal. Baço de volume e contornos normais, com ecogenicidade difusamente heterogênea, predominantemente ecogênica, sugerindo infarto esplênico crônico. Rins tópicos de volume e contornos normais. Medidas: RD 7, 6 x 3, 2 x 4, 0 cm (vol 51, 7 cm 3), RE 9, 4 x 3, 9 x 3, 1 cm (vol 60, 4 cm 3). Ausência de imagens sugestivas de cálculos, hidronefrose, tumores. Bexiga normal. Aorta abdominal sem alterações ecográficas. Ausência de massas ou coleções na cavidade abdominal.

Evolução � 24/03 (5º DIH): Mãe informa episódio febril à noite (38ºC) e início de tosse seca esporádica. Não apresentou novos episódios de sangramento. MV diminuído em base D, discreta RF, s/ BAN, TSC leve, FR: 42 rpm; Sat. O 2: 91 -92% AA e 95% c/ O 2 0, 5 L/min, FC: 112. PNM? ? ? início de ceftriaxona. Aceita dieta, eliminações fisiológicas.

Evolução 24/03/12 Hemácias 2. 94 Hb 8. 44 g/dl Ht 23. 1 % leucócitos 24600 seg 49 bastonetes 04 mono 14 eos 04 linf 29 plaq 360000

Evolução � Morfologia das hemácias: -hipocromia: + -poiquilocitose: + -microcitose: ++ -anisocitose: ++ -drepanócitos: ++

Evolução � Rx de tórax Lawrell (24/03): (sem laudo) evidenciado imagem de opacificação em lobo inferior direito e velamento de lobo inferior posterior no perfil. � Hemocultura (24/03/12): negativa

Evolução � 25/03 (6ºDIH): segue apresentando febre (três picos de 38ºC ontem). Apresenta-se com esforço respiratório, MV diminuído em base D/todo tórax posterior, discreta RF e BAN. FR: 41 rpm; Sat. O 2: 85% AA, 95 -96% O 2 0, 5 L/min, tosse seca, porém s/ queda do estado geral. Aceita dieta, eliminações presentes e fisiológicas.

Evolução � 26/03 (7ºDIH): apresentou dois episódios de epistaxe, picos febris ontem (37, 9ºC). Afebril desde então. Sem mais queixas. MV diminuído D/ todo tórax posterior, com discreta RF e BAN. FR: 42 rpm; Sat. O 2: 88% AA, 94% com O 2 0, 5 L/min.

Evolução 26/03/12 Hemácias 2. 79 linf 33 Hb 8. 0 g/dl plaq 466000 Ht 23. 2% CPK 26 leucócitos 21300 DHL 871 seg 56 VCM 83. 2 bast 02 HCM 28. 7 mono 07 CHCM 34. 5 eos 02 RDW 22. 8

Evolução � 27/03 (8ºDIH): segue em beg, afebril, acianótico, corado, cateter nasal a 0, 5 L/min, MV diminuído à D c/ roncos esparsos. Realizado manobras respiratórias c/ tosse produtiva. Voltou a apresentar epistaxe durante a noite, de difícil controle. MV rude, diminuído D e HTE, c/ creptos bolhosos em bases posteriores. Discreta RF. FR: 41 irpm; Sat. O 2: 90 -91% AA, 100% com máscara 3 L/min (Foi colocado em máscara de oxigênio devido desconforto com CN). Dormiu bem, aceita dieta, eliminações fisiológicas, s/ mais queixas.

27/03/12 FAL 437 GGT 176 TGO 150 TGP 139

Evolução � 28/03 (9º DIH): segue hipoativo, s/ novos episódios de epistaxe. Apresentou 02 picos febris (38 ºC). MV rude, diminuído à D e em HTE, c/ creptos bolhosos em bases. Presença de RF. FR: 45 irpm; Sat. O 2: 84% AA. Volta a O 2 1 l/min. Aceita dieta, eliminações presentes e fisiológicas. Sem mais queixas. Iniciado azitromicina.

Evolução 28/03/12 Hemácias 2. 43 mono 2% Hb 7. 4 g/dl eos 1% Ht 19. 5% linf 20% Leucócitos 20600 plaq 506000 seg 75 bast 2%

Evolução � � Morfologia das hemácias: -poiquilocitose: +++ -anisocitose: +++ - drepanócitos: +++ Ecocardiograma (28/03/2012): Discreta dilatação de câmaras esquerdas, sem outras alterações

Evolução � 29/03 (10ºDIH): segue s/ epistaxes e/ou febre. MVP, diminuído em base pulmonar direita anterior e posterior e em HTE, s/ RA. Sem RF. FR: 36 irpm; Sat. O 2: 97 -98% em CN a 1 L/min; 90 -92% AA. Apresenta melhora do quadro geral, mais ativo. Dormiu bem. � 30/03 (11ºDIH): BEG, Sat. O 2 94 -95% AA (s/ cateter nasal c/ O 2 há 19 h), MV+ bilateral, com creptos finos em bases posteriores, corado, tosse seca, MV diminuído à D, s/ RA, afebril, FC 84 bpm, eupnéico, ativo, comunicativo, sorridente. Aceita dieta, eliminações fisiológicas. .

Evolução � Cintilografia de perfusão pulmonar (30/03/2012): Áreas não segmentares de hipoperfusão heterogênea envolvendo os lobos inferiores, sobretudo à direita. HD: As alterações observadas correspondem às áreas de consolidação identificadas à radiografia de tórax. No contexto clínico, é mais provável que estas alterações representem processo alveolar.

Evolução � 31/03 (12º DIH): afebril, s/ desconforto respiratório. MV diminuído à D, s/ RA. FR: 34 irpm; Sat. O 2: 95% AA. Apetite e eliminações fisiológicas. Nega sangramentos novos. Suspenso HV.

Evolução � 01/04 (13º DIH): segue afebril, s/ desconforto respiratório. MVP, FR: 37 irpm; Sat. O 2: 94% em AA. Nega sangramentos. Ativo, brincando no leito, comunicativo. Segue sem queixas. Apetite e eliminações fisiológicas. 02/04 (14º DIH): afebril há 96 horas, nega desconforto respiratório, FR: 30 rpm, Sat O 2: 94% AA. BEG para alta hospitalar. Encaminhado p/ ambulatório de egresso + orientações.

Hemoglobinopatias (Anemia falciforme)

� � Doença hemolítica crônica grave resultante da destruição prematura dos eritrócitos (pouco deformáveis) Mutação no cromossomo 11 substituição do ácido glutâmico pela valina na cadeia B Hb. S (S: sickle: afoiçamento) Indivíduos homozigotos para Hb. S Hip. Oxia afoiçamento

� � � Frequente em indivíduos de origem africana Na África Equatorial 40% é portadora Doença hereditária mais prevalente no Brasil sudeste/nordeste Sem relação com sexo 1/1000 nascidos vivos

� Hemoglobinopatia hereditária; Gene s: Hb. S Eletroforese de Hemoglobina Normal Anemia Falciforme Traço Falcêmico Hb. A ( 2 2) 97% - 57% Hb. S ( 2 s 2) - 93% 40% Hb. A 2 ( 2 2) 2% 2% 2% Hb. F ( 2 2) 1% 5% 1%

� Polimerização da Hb. S ‘afoiçamento’ das hemácias densidade da hemácia elasticidade deformabilidade viscosidade sanguínea na microcirculação � Fatores determinantes: desaturação p. H CHCM Outras hemoglobinopatias (Hg. F, Hg. A, Hg. C, etc)

� Hemólise Extravascular; meia vida eritrocitária: 20 dias �Perda de elasticidade e deformabilidade �Opsonização por Ig. G � Fenômenos Vasoclusivos Adesão endotelial lentificação do fluxo �Infecção �Estresse Cirúrgico �Desidratação �Frio �Estresse emocional

� � Decorre de fenômenos vaso oclusivos crises álgicas (óssea, abdominal, torácica, priapismo) Disfunção orgânica (isquemia crônica + acúmulo pequenos infartos): baço, rins, fígado

Manifestações Clinicas � Fenômenos Vasoclusivos Agudos : crises vasoclusivas �Dactilite falcêmica: 5 -6 meses de idade (isquemia aguda dos ossos da mão/pé dor/edema dos digítos, febre, leucocitose) -Fatores desencadeantes: -infecção, cirurgias, desidratação, frio, estresse. �Crise Óssea: isquemia medula óssea/ossos longos, coluna vertebral e arcos costais dor forte, edema peri-articular (febre reumática ou artrite séptica). �Crise Abdominal: devido micro infartos mesentérico dor difusa, súbita, distensão e sinais de irritação peritoneal (abdome agudo s/ peristalse. ) �Crise hepática: obstrução dos sinusóides hepáticos hepatite isquêmica aguda: dor súbita em QSD, hepatomegalia, aumento transaminases e bilirrubina ictérico. (coledocolitiase por cálculos de bilirrubinato de cálcio)

�Síndrome torácica aguda: infarto pulmonar (adulto) / infecção (criança) febre alta, taquipnéia, dor torácica, leucocitose e infiltrado pulmonar (S pneumoniae: agente mais comum! Após vacina anti pneumocócica e penicilina V oral: Mycoplasma e Chlamydia) �Priapismo: obtrução do corpo cavernoso (5 -13 anos / 2129 anos)

Manifestações Clinicas � Acidente Vascular Encefálico (AVE) 5 -15% dos pacientes q AVE isquêmico (crianças: 2 -15 anos) �Déficit neurológico focal súbito �Síncope �perda de consciência q AVE hemorrágico: cefaléia, convulsões, rigidez de nuca, déficits focais e perda de consciência Fisiopatologia: �Lesão da parede vascular proliferação da camada íntima rotura da lâmina elástica interna oclusão tromboembólica

Manifestações Clinicas � Disfunção Esplênica auto-esplenectomia: obstrução dos sinusóides esplênicos pelas hemácias afoiçadas e acúmulo de infartos no parênquima 2 -5 anos: fibrose extensa pequeno/impalpável na fase escolar. �Predispõe a infecção por germes encapsulados (pneumococo) – bacteremia: meningite e artrite séptica �Profilaxia com penicilina V oral �Vacina antipneumocócica osteomielite: salmonella sp pneumonia: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella, vírus respiratórios.

� Anemia Hemolítica e Crises Anêmicas � � � Hb: 6 -10 g/d. L HT: 18 -30% Reticulócitos: 4 -24% (10%) Icterícia leve: hiperbilirrubinemia indireta Crise do Seqüestro Esplênico �Vasooclusão dos sinusóides esplênicos: déficit/ausência de drenagem venosa do baço hipovolemia e anemia grave -TTO: hemotransfusão, esplenectomia

Manifestações Clinicas Crise Aplásica: �Parvovirus B 19 (eritema infeccioso) – hipoplasia eritróide ( HT, sem reticul. ) �Auto-limitado �TTO: hemotransfusão Crise Megaloblástica �Consumo das reservas de Ac. Fólico para produção de Hm. TTO: ácido fólico

Manifestações Clinicas � Disfunção Orgânica Crônica Atraso no CD: �Idade óssea , estirão puberal, des. Sexual atrasada �Estatura final preservada �Déficit ponderal mantido (adulto) Degeneração Óssea: múltiplos infartos ósseos alterações degenerativas assintomáticas predomina no osso trabecular: metáfises, epífises, ossos planos e vértebras (‘boca de peixe’)

Manifestações Clinicas Envolvimento Renal: �Hematúria: necrose de papila obstrução da microvasculatura medular renal que leva a isquemia/ infarto medular (propicio ao afoiçamento eritrocitário pela baixa de O 2 e sua osmolaridade). �Isostenúria: isquemia medular inibe o mecanismo que garante a hiperosmolaridade �Glomeruloesclerose focal e segmentar: síndrome nefrótica e insuficiência renal Envolvimento Hepatobiliar: �Colelitíase/coledocolitíase: cálculos de bilirrubinato de cálcio �Lesão hepato celular: crise hepática vasoclusiva ou hepatite viral (A) �Hepatopatia falcêmica crônica: fenômenos isquêmicos repetidos fibrose periportal

Pulmonar : insuficiência respiratória infarto pulmonar (por fenômeno vaso oclusivo ou por embolia gordurosa) principal achado histopatológico. Cardiovascular: �Sobrecarga cardíaca e cardiomegalia: anemia crônica �Síndrome hiperdinâmica: sopro sistólico funcional, 3ª bulha. Envolvimento do SNC: �Infartos silenciosos déficits de função neuropsicológica: atenção, concentração, memória, integração visual e motora

Manifestações Clinicas Envolvimento Ocular �Retinopatia falcêmica: obstrução das arteríolas retinianas isquemia �Hemorragias: ‘cor de salmão’ e ‘manchas negras irradiantes’ �Neovascularização: romper hemorragia descolamento de retina (perda da visão) Envolvimento cutâneo/subcutâneo �úlceras maleolares isquemia crônica da pele/subcutâneo

� Laboratório Inespecífico: Anemia moderada: normocítica normocrômica; reticulócitos aumentados Esfregaço periférico: drepanócitos, hemácias em alvo, corpúsculos de Howell-Jolly e de Pappenheimer, eritroblastose ( eritropoiese acelerada) Trombocitose Leucocitose neutrofílica VHS caracteristicamente baixo � Teste do afoicamento: afoiçamento in vitro � Eletroforese de Hemoglobina: confirmação diagnostica

� � � � Febre reumática Artrite reumática Osteomielite Leucemia Deficiência de Ferro Abdome agudo Colelítiase coledocolítiase

� 1)Medidas Gerais: Prevenção de infecções �Imunizações: Hep B, anti-hemófilo, anti-meningocócica, antipneumocócica (aos 2 anos, reforço 3 -5 anos) �Profilaxia: Pen-V-oral, a partir 2 -3 meses de idade � 125 mg 2 x/dia ate 3 anos � 250 mg 2 x/dia ate 5 anos Acido Fólico 1 -5 mg/dia Crises Álgicas Vasoclusivas �Hidratação vigorosa �Opiáceos �O 2 se febre alta: ceftriaxona venosa

� 2)Hemotransfusão: Crise anêmica (aplásica, seqüestro esplênico) Crise álgica refrataria Hematúria prolongada Pré-operatório (manter Hb > 10 g/d. L) • Hemotransfusão crônica: • Historia de AVE • Retinopatia grave • Doença renal progressiva

� 3)Hidroxiúreia: agente mielossupressor -ativa síntese de Hb. F (inibe a polimerização da Hb. S protegendo a HM do afoiçamento): reduz crises álgicas e melhora prognóstico EC: leucopenia/aumento VCM � 4)Transplante MO: AVE, dor intratável, síndrome aguda recorrente

� � � www. paulomargotto. com. br (em PEDIATRIAESCS) http: //www. ufmg. br http: //www. drashirleydecampos. com. br Marcondes, E. Pediatria Básica. Oitava edição. Volume 2. São Paulo: Sarvier, 1999. Cecil, tratado de medicina interna. 21º edição. Volume 1. Rio de Janeiro 2001 Oliveira, J. exames laboratoriais para o clínico. Rio de Janeiro. 2003

� Obrigado!