TROMBOPROFILAXIA PRIMRIA Dr Ricardo Brito Campos Pneumologista Hospital

TROMBOPROFILAXIA PRIMÁRIA Dr. Ricardo Brito Campos Pneumologista – Hospital Regional do Gama / Pulmoclínica TE SBPT 2003

INTRODUÇÃO Tromboembolismo Venoso (TEV): - No mundo: mais óbitos do que a AIDS, câncer de mama, câncer de próstata e acidentes automobilísticos juntos 1; - Afeta 2, 6 milhões de americanos por ano, segundo a American Heart Association (AHA); - União Europeia: mais de 1, 5 milhão de eventos tromboembólicos por ano - 543 mil mortes - 435 mil casos de embolia pulmonar e 648 mil casos de trombose venosa profunda 2 1 European Commission. Eurostat. Luxembourg: European Commission. Disponível em: http: //epp. eurostat. ec. europa. eu/ 2 Sanofi-Aventis. VTE Impact Assessment Group in Europe (VITAE) study. Paris: Sanofi-Aventis; 2004 -2010 [atualizada em 2010 Sep 9; acesso em 2010 Oct 22].

INTRODUÇÃO Brasil – Dados do SUS sobre TEV (jan/ 2008 a ago/2010)* - 85. 772 internações - Taxa de mortalidade de 2, 38% - Gasto > R$46 milhões com internações * Ministério da Saúde – SIH/SUS – DATASUS 2010.

INTRODUÇÃO - Reino Unido (2005): 25 mil mortes/ano por TEV prevenível 1 Até 70% dos pacientes com moderado ou alto risco para TVP não recebem qualquer profilaxia 2 - Suiça (2005): > 56% dos pacientes clínicos com indicação de profilaxia não a recebem 3 - EUA (2007): Até 2/3 dos pacientes não recebem profilaxia adequada 4 1 House of Commons Health Committee (2005) The prevention of venous thromboembolism in hospitalised patients. London: The Stationery Office. 2 Rashid ST, Thursz MR, Razvi NA et al. (2005) Venous thromboprophylaxis in UK medical inpatients. Journal of the Royal Society of Medicine 98 (11): 507– 12. 3 Chopard et. al. J Intern Med 2005; 257: 352 -7 4 Amin A, Stemkowski S, Lin J, Yang G. Thromboprophylaxis rates in US medical centers: success or failure? J Thromb Haemost 2007; 5: 1610– 6.

INTRODUÇÃO Estudo ENDORSE – Cohen AT et al. Lancet. 2008 Feb 2; 371(9610): 387 -94 358 hospitais em 32 países (revisão de arquivos médicos) 35. 329 pacientes com risco de TEV: 19. 842 cirúrgicos → 58, 5% receberam tromboprofilaxia 15. 487 clínicos → 39, 5% receberam tromboprofilaxia

INTRODUÇÃO - Tromboprofilaxia ainda muito subutilizada; - Doppler de MMII como screening? Pouco sensível e custo-efetivo. Não recomendado. - Paciente hospitalizado: risco deve ser estimado e profilaxia instituída conforme nível correspondente; - Tromboprofilaxia reduz TEP fatal em pacientes clínicos e cirúrgicos; - O risco-benefício do uso profilático de anticoagulantes é justificável em pacientes com alto risco de TEV sintomático; - As evidências são mais robustas para o uso de anticoagulantes do que para profilaxia mecânica. Estudos que os comparam são em pequena quantidade e tamanho.

INTRODUÇÃO Incidência estimada de TVP em vários grupos de pacientes que não recebiam tromboprofilaxia. Adaptado de Geerts et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8 th Edition). Chest. 2008; 133(6 Suppl): 381 S-453 S.

INTRODUÇÃO FATORES DE RISCO PARA TEV § § § § § § § Abortamento recorrente Acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico Anticoncepcional hormonal Câncer Cateter venoso central Doença inflamatória intestinal Doença pulmonar obstrutiva crônica Doença reumatológica ativa Idade ≥ 55 anos Infarto agudo do miocárdio atual Infecção Insuficiência arterial periférica Insuficiência cardíaca classe funcional III ou IV Insuficiência respiratória Internação em unidade de terapia intensiva Obesidade Paresia ou paralisia de membros inferiores Puerpério (até 4 semanas) Quimioterapia Reposição hormonal Síndrome nefrótica Tabagismo TEV prévio Trombofilias (antecedente familiar de trombose) Varizes / Insuficiência venosa periférica

MÉTODOS PROFILÁTICOS A) MEC NICOS - Meias Elásticas de Compressão Gradual (MECG): Risco moderado de TEV ou alto risco de sangramento. - Compressão Pneumática Intermitente (CPI): Risco elevado de TEV e/ou sangramento - Bombas Plantares - Filtro de Veia Cava Inferior (FVCI): Uso excepcional em casos de risco extremo de TEV/sangramento.

CONTRA-INDICAÇÕES MEC NICA À PROFILAXIA § Fratura exposta § Infecção em membros inferiores § Insuficiência arterial periférica de membros inferiores § Insuficiência cardíaca grave § Úlcera em membros inferiores

MÉTODOS PROFILÁTICOS B) FARMACOLÓGICOS - Heparina Não Fracionada (HNF) Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) Fondaparinux Cumarínicos - Antagonistas de vitamina K (AVK) Dabigatrana Rivaroxabana Empregados em pacientes com risco moderado ou elevado.

CONTRA-INDICAÇÕES FARMACOLÓGICA À PROFILAXIA ABSOLUTAS - Hipersensibilidade às heparinas - Plaquetopenia induzida por heparina - Sangramento ativo RELATIVAS - Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem - Coleta de LCR < 24 h - Coagulopatia (plaquetopenia ou INR> 1, 5) - HAS não controlada (> 180 X 110 mm Hg) - Insuficiência renal (clearence < 30 m. L/min)

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Níveis de risco de TEV e respectivos regimes profiláticos Níveis de risco Risco baixo • Cirurgia menor que permite deambulação • Paciente clínico que deambula plenamente Risco moderado • Maioria das cirurgias, cirurgia ginecológica aberta, urológica. • Paciente clínico acamado ou prostrado TEV com risco moderado, mas com alto risco de sangramento Risco elevado • Artroplastia do quadril ou de joelho, cirurgia de fratura de quadril. • Politraumatismo, lesão da medula espinhal Risco elevado de trombose e também de sangramento Incidência de TVP distal sem profilaxia Tromboprofilaxia sugerida < 10% Tromboprofilaxia farmacológica não recomendada. Deambulação precoce e “agressiva”. 10 -40% HBPM, HNF duas ou três vezes ao dia Tromboprofilaxia mecânica (MECG) 40 -80% HBPM, cumarínicos (RNI = 2 -3) Tromboprofilaxia mecânica (CPI) Adaptado de Geerts et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8 th Edition). Chest. 2008; 133(6 Suppl): 381 S-453 S.

PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CIRÚRGICOS - Determinada por fatores inerentes ao paciente versus tipo e duração da cirurgia; - HNF e HBPM são igualmente seguras e efetivas (cirurgia geral); - HBPM: dose única diária e menos TIH; - Cirurgias simples, com baixo risco: deambulação precoce apenas (A); - Cirurgias neurológicas maiores: CPI e/ou MECG (A), associação com métodos farmacológicos em casos de grande risco de TEV (B);

PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CIRÚRGICOS - Cirurgias oncológicas: métodos mecânicos + farmacológicos; - Cirurgias videolaparoscópicas – risco aumentado de TEV: Pressão de insuflação peritoneal → venostase MMII Pneumoperitôneo → hipercoagulabilidade Trendelenburg invertido → venostase MMII Se pcte. com baixo risco: deambulação. Se pcte. com alto risco: HNF, HBPM, MECG ou CPI.

PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CIRÚRGICOS - Cirurgia bariátrica: alto risco de TEV → métodos mecânicos + farmacológicos (enoxaparina 40 mg 2 x dia); - Cirurgias ortopédicas maiores: alta incidência de TEV – HBPM, Dabigatrana, Rivaroxabana ou AVK (RNI 2 -3). A HBPM pode ser iniciada 12 h antes ou 12 -24 h depois. Fármacos Risco Moderado Risco Alto Dalteparina 2. 500 UI/dia 5. 000 UI/dia Enoxaparina 20 mg/dia 40 mg/dia ou 30 mg/dia 2 xdia Nadroparina 2. 850 UI/dia 5. 700 UI/dia - Tempo de profilaxia nos pacientes cirúrgicos? Manter após a alta e enquanto houver fatores de risco; Cir. Ortopédicas – até 35 dias após a alta (A) Cir. Oncológicas – pelo menos 28 dias após a alta (A)

PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS - Evitar TEP fatal (subutilização de profilaxia); - Dose de enoxaparina de 40 mg/dia eficaz na maioria dos pacientes clínicos; - Considerar sempre em pacientes com imobilização ≥ 3 dias e fatores de risco adicionais; - “Síndrome da classe econômica”: Mais frequente em voos superiores a 5000 Km (8 h) Movimentar panturrilhas (B) Se risco adicional: MECG ou dose única de HBPM antes do voo (C). - Menos estudada e difundida do que a profilaxia cirúrgica; - Múltiplos fatores de risco de TEV; - Duração prolongada;

PROFILAXIA DE TEV PACIENTES CLÍNICOS EM O risco de TEV deve ser considerado em TODOS os pacientes clínicos hospitalizados

PROFILAXIA DE TEV PACIENTES CLÍNICOS EM Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Sim † Pelo menos metade do dia deitado ou sentado à beira do leito (excluído período de sono) * Pacientes com idade 40 anos foram aqueles incluídos nos ECCRs. Entretanto, pacientes 40 anos, mas com fatores de risco adicionais, podem se beneficiar de profilaxia

PROFILAXIA DE TEV PACIENTES CLÍNICOS EM Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Sim Deambular e avaliar em 2 dias

PROFILAXIA DE TEV PACIENTES CLÍNICOS EM Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Deambular e avaliar em 2 dias Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Não Sim Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica

PROFILAXIA DE TEV PACIENTES CLÍNICOS EM Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Sim Algum dos FR? Deambular e avaliar em 2 d AVC‡ ‡ AVCI – excluir hemorragia com TC ou RM AVCH – considerar profilaxia a partir do 10º dia, após confirmação de estabilidade clínica e tomográfica

PROFILAXIA DE TEV PACIENTES CLÍNICOS EM Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Deambular e avaliar em 2 dias Não Deambular e avaliar em 2 dias Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Sim

PROFILAXIA DE TEV PACIENTES CLÍNICOS EM Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Deambular e avaliar em 2 dias Não Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Sim Alguma contra-indicação? Sim Deambular e avaliar em 2 dias Não

PROFILAXIA DE TEV PACIENTES CLÍNICOS EM Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Deambular e avaliar em 2 dias Não Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Sim Métodos físicos e Alguma contra-indicação? Sim Deambular e avaliar em 2 dias reavaliar em 2 d Não

PROFILAXIA DE TEV PACIENTES CLÍNICOS EM Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Deambular e avaliar em 2 dias Não Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Sim Métodos físicos e Alguma contra-indicação? Sim Deambular e avaliar em 2 dias reavaliar em 2 d Não Profilaxia!

PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS ESQUEMAS BÁSICOS § HNF 5. 000 UI SC a cada 8 horas – eliminação hepática. § Enoxaparina 40 mg SC 1 X ao dia – eliminação renal. § Nadroparina 2. 850 -5. 700 SC UI 1 X ao dia – eliminação renal. § Dalteparina 5. 000 UI SC 1 X ao dia – eliminação renal. § Fondaparinux 2, 5 mg SC 1 x ao dia – eliminação renal.

ESQUEMAS PROFILÁTICOS EM PACIENTES CIRÚRGICOS § Pacientes com risco intermediário: Heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF) subcutânea, nas doses profiláticas baixas: HNF 5. 000 UI a cada 12 horas Enoxaparina 20 mg 1 X ao dia Dalteparina 2. 500 UI 1 X ao dia Nadroparina 1. 900 -3. 800 UI 1 X ao dia Fondaparinux 2, 5 mg SC 1 x ao dia.

ESQUEMAS PROFILÁTICOS EM PACIENTES CIRÚRGICOS § Pacientes com risco elevado: Heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF) subcutânea, nas doses profiláticas altas: HNF 5. 000 UI a cada 8 horas Enoxaparina 40 mg 1 X ao dia Dalteparina 5. 000 UI 1 X ao dia Nadroparina 2. 850 -5. 700 UI 1 X ao dia Fondaparinux 2, 5 mg SC 1 x ao dia. Associar métodos mecânicos. Duração média: 7 a 10 dias.

NOVOS ANTICOAGULANTES - Custo-efetividade da Dabigatrana e da Rivaroxabana bem estabelecida para cirurgias ortopédicas maiores e prevenção de AVE em pacientes com fibrilação atrial. - Rivaroxabana não-inferior à enoxaparina em profilaxia de duração standard (10± 4 d), superior em profilaxia de duração extendida (35± 4 d) e com risco aumentado de sangramento clinicamente relevante em pacientes clínicos* - Profilaxia extendida com um dos novos anticoagulantes orais comparados à enoxaparina, reduziu o risco relativo de TEV sintomático em até 60% em pacientes submetidos à artroplastia total do quadril, sem aumento de sangramentos considerados maiores. ** * MAGELLAN Study - N Engl J Med 2013; 368: 513 -23. ** Liew A, Eikelboom JW, O’Donnell M. Extended-duration new oral anticoagulants for venous thromboprophylaxis in patients undergoing total hip arthroplasty: a meta-analysis of the randomized controlled trials. J Thromb Haemost 2014; 12: 107– 9.

NOVOS ANTICOAGULANTES POSOLOGIAS PARA PROFILAXIA RIVAROXABANA AVC em FA – 20 mg /dia (15 mg/dia se CLCr < 50 -30 Ml/min); Artroplastia de quadril e joelho – 10 mg/dia (5 semanas e 2 semanas, respectivamente). DABIGATRANA AVC em FA – 150 mg 2 x dia Artroplastia de quadril e joelho – 110 mg 2 x dia (28 -35 dias e 10 dias, respectivamente;

PROTOCOLOS “BASE” - ACCP Guidelines (9ª. Edição)a - Proposta de Caprinib - Proposta do NICEc a. CHEST 2012; 141(2)(Suppl): e 185 S–e 194 S b. Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Dis Mon. 2005; 51(1): 70 -8. c. National Institute for Health and Clinical Excellence. Venous Thromboembolism: reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in inpatients undergoing surgery. 2007. [cited 2009 nov 19]. Available from: http: //www. nice. org. uk/nicemedia/pdf/VTEFull. Guide. pdf.

Muito obrigado!