WSTRZS Definicja wstrzsu Jest to stan kliniczny w

WSTRZĄS

Definicja wstrząsu Jest to stan kliniczny, w którym na skutek dysproporcji między zapotrzebowaniem a dostarczeniem odpowiedniej ilości tlenu do komórek organizmu dochodzi do upośledzenia funkcji i niewydolności ważnych dla życia narządów.

Rodzaje wstrząsów: - Krwotoczny - hipowolemiczny - kardiogenny - septyczny - anafilaktyczny - neurogenny - hemolityczny - pourazowy

We wstrząsie dochodzi do upośledzenia przepływu krwi przez ważne dla życia narządy: • mózg • serce • płuca • wątrobę • nerki W tkankach występuje niedotlenienie.

We wszystkich odmianach wstrząsu pewne objawy i wygląd pacjenta są podobne: - początkowo niepokój, później apatia - skóra blada i chłodna, później pokryta kroplami potu - szybki oddech - niskie ciśnienie tętnicze (skurczowe poniżej mm. Hg), później ciśnienie nieoznaczalne - Tętno bardzo szybkie, później niewyczuwalne - zmniejszona diureza (produkcja i wydalanie moczu)

Wstrząs Pomimo różnej etiologii, w obrazie wstrząsu można wyróżnić podobne etapy zaburzeń: I faza wstrząsu - Spadek dopływu krwi - obniżenie procesów metabolicznych spadek tętna i RR - uwalnianie ADRENALINY ( zakończenia włókien współczulnych) i NORADRENALINY ( kora nadnerczy) - obkurczenie łożyska tętniczego - normalizacja pojemności minutowej serca i RR kosztem zmniejszenia przepływu przez naczynia skórne i mięśnie

II faza wstrząsu - przemieszczenie krwi do narządów centralnych wątroby, serca i mózgu (centralizacja krążenia) - zmniejszenie przepływu przez nerki, jelita i skórę - Spadek RR - spadek przepływu krwi nerkowego - tachykardia, tachypnoe bladość, oziębienie, poty - oliguria, niepokój - anuria

III FAZA - niedokrwienie tkanek i zaburzenia metaboliczne - glikoliza beztlenowa spadek RR A, NA - Wzrost zawartości mleczanów, - kwasica metaboliczna - uszkodzenie komórek - uwolnienie enzymów trzustkowych…

- uszkodzenie błony śluzowej przewodu pokarmowego - martwica kanalików nerkowych - Agregacja płytek krwi - Toksyczne uszkodzenie naczyń płucnych -toksemia -niewydolność nerek - DIC -obrzęk płuc

- centralizacja krążenia: spadek przepływu krwi przez mniej ważne narządy (skórę etc) , wzrost przepływu krwi przez mózg, serce

Wyróżniamy 3 etapy wstrząsu: Niepostępujący, gdy uruchomione mechanizmy kompensacyjne są wydolne i zapewniają minimalny przepływ krwi przez narządy obwodowe.

Postępujący, gdy wydolność mechanizmów kompensacyjnych ulega zmniejszeniu lub jest niewystarczająca dla przeciwdziałania utrzymującej się przyczynie wstrząsu (np. trwającej utracie krwi), co doprowadza do postępującego niedokrwienia narządów obwodowych.

Nieodwracalny, gdy niewydolność mechanizmów kompensacyjnych powoduje niedokrwienie, niedotlenienie i martwicę komórek prowadzącą do niewydolności narządów.

Fazy wstrząsu: Wstrząs- spadek objętości wyrzutowej serca i spadek ciśnienia tętniczego krwi 1. Faza kompensacyjna/ odwracalna: stymulacji adrenergicznej: - poty, - skurcz tętniczek obwodowych - Zmniejszenie przepływu przez mięśnie i skórę - Wzrost częstości bicia serca 2. Faza krytyczna/ wstrząs postępujący : przemieszczenie krwi do narządów centralnych: - wątroby, serca i mózgu Obniżenie przepływu krwi przez jelita, nerki (spadek diurezy) i skórę (bladość i oziębienie powłok!)

3. Faza niewyrównania/ nieodwracalna: obkurczenie łożyska tętniczego - niedokrwienie tkanek obwodowych beztlenowe przemiany metaboliczne kwasica metaboliczna, Ograniczenie przepływu wieńcowego serca bóle wieńcowe, niedokrwienie mięśnia serca, Obniżenie przepływu przez mózg (niepokój, lęk), w tym ośrodek krążeniowo-oddechowy hipoksja….

- uszkodzenie naczyń rozkurcz i przepuszczalności ściany naczyń dalszy spadek ciśnienia tętniczego aż do wartości krytycznych (poniżej 50 mm Hg), wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC) uszkodzenie śluzówki przewodu pokarmowego wchłanianie bakterii i subst. toksycznych do krwi,

- uszkodzenie krążenia płucnego - obrzęk płuc, niedokrwienie nerek -ostra martwica cewek nerkowych niewydolność nerek, uszkodzenie komórek OUN obrzęk mózgu.

Wstrząs hipowolemiczny Przyczyny - krwotok - krwawiący wrzód żołądka, pęknięcie żylaków przełyku - uszkodzenie naczyń krwionośnych (urazy) Stany ginekologiczne- mięśniaki Ciąża pozamaciczna - poporodowa atonia macicy - utrata osocza i innych płynów pozakomórkowych

- oparzenia - zmiażdżenia tkanek - utrata wody i elektrolitów - wymioty - biegunka - niedrożność jelit - nadmierna diureza (moczówka, cukrzyca)

Wstrząs hipowolemiczny W warunkach prawidłowych krew stanowi 7 -8% masy ciała, czyli u osoby dorosłej jest 5 -8 litrów krwi. Utrata 20% objętości krwi powoduje łagodny wstrząs wyrównany. Utrata 35% obj. krwi prowadzi do poważnego wstrząsu. Przy utracie 50% krwi krążącej często dochodzi do śmierci. Szczególnie groźna jest szybka utrata krwi nie pozwalająca na zadziałanie mechanizmów wyrównawczych.

Wstrząs hipowolemiczny Podatność na wstrząs zwiększają następujące czynniki: - wiek – młodzież i osoby w podeszłym wieku źle znoszą ubytek krwi choroby przewlekłe - znieczulenie – porażenie mięśni gładkich zmniejsza sprawność mechanizmów wyrównawczych - niewydolność nadnerczy – małe urazy powodują znaczny spadek RR

Wstrząs hipowolemiczny - etapy Wstrząs wyrównany - W początkowym okresie nie ma spadku ciśnienia tętniczego dzięki kompensacyjnemu obkurczeniu naczyń krwionośnych. Stwierdza się: - bladość, ochłodzenie i zwilgotnienie skóry. - Chory ma tachykardię, pragnienie i jest osłabiony. - Występuje hipotonia ortostatyczna – zmiana pozycji ciała z leżącej na siedzącą lub stojącą powoduje omdlenie.

Wstrząs utrwalony - Spadek ciśnienia tętniczego jest znaczny i niezależny od pozycji ciała. - Chory skarży się na duszność, senność i może wpaść w śpiączkę. - Ciśnienie i tętno stają się nieoznaczalne. -jeżeli nie podejmie się działań ratunkowych choremu grozi śmierć ! Należy usunąć przyczynę wstrząsu (powstrzymać krwotok)

Postępowanie - usunąć przyczynę wstrząsu (powstrzymać krwotok) - wygodnie ułożyć chorego i unieść kończyny dolne - Zapewnić dostęp do żyły- przetaczać dożylnie płyny (płyn Ringera, sól fizjologiczna, Dextran) - zapewnić swobodny oddech, usunąć przeszkody oddechowe - ogrzać chorego - opanować ból i uspokoić - monitorować tętno, RR, liczbę oddechów, diurezę,

W szpitalu: - oznaczyć grupę krwi, morfologię - przetoczyć KKCz (po przeprowadzeniu próby krzyżowej) i osocze

Wstrząs krwotoczny występuje najczęściej. Znaczna utrata krwi grozi spadkiem ciśnienia krwi i niedostatecznym zaopatrzeniem tkanek w tlen. Ból z rany zwiększa dodatkowo groźbę wystąpienia wstrząsu. Do powstania wstrząsu krwotocznego dochodzi wówczas, gdy ubytek krwi przekracza 25% krwi krążącej. Wstrząs stanowi bezpośrednie zagrożenie dla życia chorego.

Przyczyny wstrząsu krwotocznego krwotoki zewnętrzne i wewnętrzne utrata płynów np. przy rozległych oparzeniach silne wymioty/biegunki obfite poty, np. udar słoneczny

Wstrząs kardiogenny - przyczyny Spowodowany jest zmniejszeniem pojemności minutowej serca. - uszkodzenie serca - zawał serca - pęknięcie przegrody międzykomorowej - uszkodzenie strun ścięgnistych lub m. brodawkowatego…

zapalenie mięśnia sercowego: - wirusowe - bakteryjne - reumatyczne zaburzenia rytmu serca - częstoskurcz napadowy - patologiczna bradykardia przeszkody mechaniczne - płyn w worku osierdziowym - zator tętnicy płucnej – ostre serce płucne

Objawy wstrząsu krwotocznego -niepokój, - zaburzenia świadomości związane z niedokrwieniem i niedotlenieniem mózgu - bladość skóry - spadek ciśnienia krwi spowodowany zmniejszeniem objętości krwi krążącej - szybki i słaby puls spowodowany zmniejszonym przepływem krwi i tachykardią…

- pocenie się i hipotermia - wynika ze skurczu naczyń skórnych i uruchomienia czynności gruczołów potowych - niska produkcja moczu spowodowana skurczem naczyń nerkowych - hiperwentylacja - pragnienie i suchość w ustach (duże zapotrzebowanie na płyn) - zmęczenie - wymioty, biegunki

Rozpoznanie wstrząsu kardiogennego W przeciwieństwie do wstrząsu oligowolemicznego przeciwwskazane jest intensywne nawadnianie. Kryteria kliniczne: - nagłe obniżenie skurczowego RR o ok. 30% (do 80 mm. Hg lub mniej) - zmniejszenie amplitudy skurczowo – rozkurczowej - tachykardia - zimna wilgotna skóra, bladość i sinica - zaburzenia świadomości - zaburzenia metaboliczne (kwasica, hiperglikemia, wzrost mocznika i kreatyniny)

Wstrząs kardiogenny - postępowanie - Chory powinien przebywać w OIOM (najlepiej w kardiologicznym) - stałe monitorowanie RR i OCŻ - monitorowanie częstości oddechu - monitorowanie EKG - diureza godzinowa - kontrola gospodarki elektrolitowej i kwasowo-zasadowej

Leczenie: - farmakoterapia - zniesienie bólu, hipowolemii/ hiperwolemii - leki zwiększające siłę skurczu mięśnia sercowego - leki zmniejszające opór obwodowy przyczynowe - np. chirurgiczne usunięcie zatoru t. płucnej - kardiowersja elektryczna (w zaburzeniach rytmu) - kardiologia interwencyjna, kardiochirurgia

WSTRZĄS NEUROGENNY - Nadnercza produkują katecholaminy - Katecholaminy regulują RR przez wpływ na rytm serca i napięcie naczyń krwionośnych - Utrata przewodzenia nerwowego do nadnerczy powoduje wstrząs neurogenny - Niskie RR, tętno w normie lub wolniejsze, ciepła, różowa i sucha skóra

POSTĘPOWANIE WE WSTRZĄSIE NEUROGENNYM 100% tlen Pełne unieruchomienie kręgosłupa Jedna osoba odpowiedzialna za drogi oddechowe pozycja Trendelenburga Płyny i. v. w celu utrzymania skurczowego RR mm. Hg (przy urazie głowy mm. Hg)

Wstrząs septyczny Wywołany jest najczęściej przez drobnoustroje Gram-ujemne Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Proteus vulgaris Klebsiella pneumoniae Rzadziej wywołują go bakterie Gram-dodatnie gronkowce paciorkowce Pneumokoki

Wstrząs septyczny Może być wynikiem posocznicy lub toksemii. Posocznica – zakażenie ogólne z obecnością bakterii i ich toksyn w krwiobiegu Toksemia – krążenie we krwi toksyn bakteryjnych (jak w błonicy i tężcu) bez obecności w krwiobiegu bakterii Bakterie beztlenowe powodują wstrząs samym tylko działaniem toksyn. . .

- Często przyczyną jest zakażenie układu moczowego i narządów jamy brzusznej lub zapalenie płuc. - Występuje u pacjentów, którzy wskutek zmniejszenia odporności stali się podatni na rozwój posocznicy. - Są to chorzy z cukrzycą, marskością wątroby, chorobami nowotworowymi, po chemioterapii lub leczeni preparatami immunosupresyjnymi. - Podatni są chorzy po operacjach dróg moczowych, dróg żółciowych, przewodu pokarmowego

Wstrząs septyczny - objawy I faza – wstrząs hiperdynamiczny (ciepły) Podstawowym objawem jest wysoka gorączka. Cechą wstrząsu septycznego jest hipermetabolizm – następuje podwyższenie przemiany materii i przyspieszenie przepływu krwi. Stanowi to duże obciążenie dla układu krążenia i oddechowego. Zwiększenie przepływu krwi nie łączy się z lepszym utlenowaniem tkanek ponieważ krew płynie przez otwarte połączenia tętniczo- żylne. Wcześnie dochodzi do uszkodzenia nerek

Wstrząs septyczny - objawy II faza – wstrząs hipodynamiczny (zimny) Uszkodzenie ścian naczyń i wzrost ich przepuszczalności powoduje hipowolemię. W okolicy gdzie rozwija się zakażenie duża ilość płynu przechodzi poza naczynia. Dochodzi do zagęszczenia krwi - ↑Ht (nawet do 60) Powoduje to wzrost oporów w krążeniu. Z tkankach dominuje glikoliza beztlenowa, co powoduje rozwój kwasicy mleczanowej.

Toksyny bakteryjne powodują poszerzenie żył obwodowych Zwiększoną przepuszczalność włośniczek Toksyczne działanie na mięsień sercowy

Wstrząs septyczny podejrzewamy u chorego z ogniskiem zakażenia, gdy występują objawy nie wyjaśnione innymi przyczynami: spadek RR i wzrost HR > 100 zaburzenia psychiczne wysoka leukocytoza skaza krwotoczna niedrożność jelit

Wstrząs septyczny - powikłania zaburzenia krzepnięcia krwi – DIC niewydolność oddechowa – jest główną przyczyną śmierci we wstrząsie septycznym, występuje obrzęk i niedodma płuc niewydolność nerek – może wystąpić martwica cewek nerkowych niewydolność mięśnia sercowego – najczęściej lewokomorowa

Leczenie przyczynowe Leczenie chirurgiczne – gdy punktem wyjścia jest ropień, ropowica, zgorzel jelita, wodonercze. Operację wykonuje się po przetoczeniu dużej ilości płynów, nawet u chorych w ciężkim stanie ogólnym. Antybiotykoterapia – leki podawane dożylnie, początkowo o szerokim spektrum działania, następnie modyfikowana po uzyskaniu wyników badań bakteriologicznych.

Leczenie objawowe Wspomaganie oddychania (tlen przez maskę lub rurkę dotchawiczą, respirator) Nawadnianie pacjenta Leki regulujące pracę serca i opór naczyniowy Leki przeciwwrzodowe – zapobiegają powstaniu wrzodów stresowych

Wstrząs anafilaktyczny W wyniku reakcji immunologicznej antygen – przeciwciało antygen – uczulona komórka - uwalnia jest histamina, kininy i substancje histaminopodobne. - Powodują one rozszerzenie naczyń krwionośnych i „wykrwawienie” się chorego do własnego łożyska naczyniowego. - wskutek wzrostu przepuszczalności ścian naczyń osocze przedostaje się do przestrzeni pozanaczyniowej. - Rozwijające się objawy i następstwa są wynikiem oligowolemii.

Wstrząs anafilaktyczny - objawy - uogólniony obrzęk ciała, Wysypka zaburzenia oddychania, świst wydechowy, kaszel, duszność - lęk

w ciężkich przypadkach następuej: - spadek RR, wzrost HR - rozszerzenie źrenic - nietrzymanie moczu - drgawki - utrata przytomności - zgon

- Wstrząs anafilaktyczny może wystąpić po podaniu surowic zwierzęcych lub pewnych środków farmakologicznych. - Wykonywanie prób uczuleniowych na surowicę zwierzęcą lub inne leki które mogą powodować anafilaksję. - Po podaniu surowicy należy kontrolować stan pacjenta co najmniej przez godzinę.

Wstrząs anafilaktyczny - postępowanie - utrzymanie drożności dróg oddechowych jeśli to konieczne – sztuczne oddychanie leki - Adrenalina - sterydy (prednizon, hydrokortyzon) - aminofilina - tlen - płyny - leki przeciwhistaminowe