WSTRZS Wstrzs definicja Zesp objaww klinicznych o rnej

WSTRZĄS

Wstrząs - definicja Zespół objawów klinicznych o różnej etiologii, dla których wspólna jest postępująca hipotensja z objawami pogorszenia się perfuzji tkanek, takimi jak zaburzenia świadomości oraz wczesny rozwój oligurii.

Wstrząs - definicja: • załamanie przepływu tkankowego, którego następstwem jest niedotlenienie oraz niedostateczne dostarczanie substancji odżywczych i eliminacja produktów przemiany materii.

Patomechanizm • Utrzymanie przepływu tkankowego zależy od rzutu serca, CO = SV x HR (4 -6 l) • SV objętość wyrzutowa 50 -100 ml (obciążenie wstępne = wolemia, kurczliwość, obciążenie następcze = SVR) – objętości krwi krążącej (hipowolemiczny) – wydolności serca jako pompy (kardiogenny) – oporu naczyń obwodowych (naczyniopochodny)

Hipowolemiczny – utrata krwi krążącej (krwotoczny) – utrata osocza (oparzeniowy) – utrata płynu tkankowego (niedrożność przewodu pokarmowego)

Kardiogenny • dysfunkcja serca jako pompy: – zaburzenia rytmu: częstoskurcz, bradykardia – zaburzenia przewodnictwa – wady zastawkowe, nabyte i wrodzone – uszkodzenie mięśnia serca (świeży zawał serca, postępująca kardiomiopatia, zapalenie, leki kardiodepresyjne) – blokada odpływu: tamponada, skrzeplina, zator*

Naczyniopochodny • zmniejszenie oporu obwodowego – neurogenny (uszkodzenie OUN, blokada centralna) – anafilaktyczny (uogólniona reakcja immunologiczna) – septyczny (uogólnione zakażenie drobnoustrojami, najczęściej bakterie Gram-)

Objawy wstrząsu • skóra: blada/czerwona, wilgotna, zimna/gorąca • układ krążenia: tachykardia, BP początkowo może być w normie, następnie spada • świadomość: zaburzenia, pobudzony, splątany, senny, nieprzytomny

Postępowanie • ocena stanu pacjenta: oddech, krążenie, świadomość (ABC), monitorowanie: EKG, HR, Sp. O 2 • zabezpieczenie dostępów naczyniowych: 2 -4 grube wkłucia obwodowe • diagnostyka laboratoryjna: grupa krwi, morfologia, krzepnięcie, biochemia: jonogram, enzymy AST, ALT, CKMB, troponina, mocznik, kreatynina, gazometria, glikemia, kwas mlekowy, ew. posiewy • cewnik do pęcherza moczowego, diureza godzinowa

Terapia płynami • wkłucia obwodowe, centralne, introdusery • szybkość przepływu zależy od promienia wewnętrznego i długości cewnika

Postępowanie • diagnostyka obrazowa: RTG, USG, CT • monitorowanie – hemodynamika – utlenowanie – OUN

Zawartość O 2 i CO 2 Krew tętnicza Krew żylna Różnica PO 2 90 mm Hg 40 mm Hg 50 mm Hg O 2 3 ml/l 1 ml/l 200 ml/l 150 ml/l PCO 2 40 mm Hg 45 mm Hg CO 2 26 ml/l 29 ml/l 3 ml/l 490 ml/l 530 ml/l 40 ml/l rozpuszczony O 2 całkowity rozpuszczony CO 2 całkowity

Postępowanie • leczenie objawowe (utrzymanie przepływu!!!!!!!) • leczenie przyczynowe: - chirurgiczne, antybiotyki - uzupełnienie strat krwi i płynów

Wstrząs krwotoczny • płyny ustrojowe: M - 60% mc (beztłuszczowej) 600 ml/kg; K - 50% mc, 500 ml/kg mc. • obj. krwi krążącej 6 - 7% mc (5 -6 l, 60 - 70 ml/kg mc), u dzieci 8 -9 % mc (80 ml/kg) • krew: – 60% - osocze, – 40% - elementy morfotyczne

Klasyfikacja krwotoków Parametr Klasa III Klasa IV % utraconej objętości <15% 15 -30% 30 -40% >40% HR <100 >120 >140 BP w poz. Leżącej norma obniżone Diureza ml/h >30 ml/h 20 -30 ml/h 5 -15 ml/h <5 ml/h Stan przytomności niepokój pobudzenie splątanie śpiączka

Wstrząs krwotoczny - klasyfikacja ATLS • I: utrata do 15% krwi, nieznaczna tachykardia lub bez objawów (KTRYSTALOIDY) • II: utrata 15 - 30 % krwi, 800 -1500 ml, tachykardia, tachypnoe, obniżenie napięcia fali tętna, diureza 2030 ml/h (KRYSTALOIDY, KOLOIDY) • III: utrata 30 -40% krwi, 2000 ml, tachykardia, tachypnoe, obniżenie RR, objawy wstrząsu (J. W. + KREW I JEJ PREPARATY) • IV: utrata >40% krwi: objawy ciężkiego wstrząsu, ciśnienie nieoznaczalne, zaburzenia świadomości, anuria (J. W. szybkie toczenie)

Reakcja organizmu na utratę krwi – przesunięcie płynu międzykomórkowego do naczyń (wypełnienie przezwłośniczkowe - transcapillary relief) powstaje niedobór płynu w tej przestrzeni – aktywacja układu R-A-A, zatrzymanie sodu przez nerki, (jon przestrzeni miedzykomórkowej) – zwiększenie produkcji erytrocytów w szpiku, całkowite uzupełnienie do 2 m-cy • dlatego głównym objawem jest deficyt płynu międzykomórkowego, który powinien być uzupełniony podażą krystaloidów

Krystaloidy • płyny umożliwiające swobodne przemieszczania H 2 O między przestrzeniami • roztwory sodu (jon przestrzeni międzykomórkowej) • 20% pozostaje w łożysku naczyniowym, pozostałe 80% dyfunduje do przestrzeni międzykomórkowej, • wpływają głównie na objętość przestrzeni międzykomórkowej

Krystaloidy - skład Płyn Na Cl K Ca Mg bufor p. H osmolal aność osocze 141 103 4 -5 5 2 bikarb 7, 4 289 0, 9% Na. Cl 154 5, 7 308 7, 5% Na. Cl 1283 5, 7 2567 Mleczan Ringer 130 109 4 6, 4 273 Normo sol 140 98 5 7, 4 298 mlecza n 3 3

Koloidy • ograniczają ruch wody • zawierają duże, mało mobilne cząstki • 70 -80% pozostaje w przestrzeni naczyniowej

Koloidy Płyn Ciężar cząsteczki (daltony) Ciśnienie onkotyczne (mm Hg) Wzrost obj. osocza Okres półtrwania Albuminy 5% 69. 000 20 0, 7 -1, 3 16 h Albuminy 25% 69, 000 70 4, 0 -5, 0 16 h HAES 6% 69, 000 30 1, 0 -1, 3 17 dni HAES 10% 120, 000 40 1, 5 10 h Dekstran 40 26, 000 40 1, 0 -1, 5 6 h Dekstran 70 41, 000 40 0, 8 12 h

Wpływ infuzji koloidów i krystaloidów na objętość osocza i przestrzeni pozakomórkowej

Konsekwencje wstrząsu krwotocznego • obniżenie CO = SV x HR • obniżenie DO 2=CO x Hb x Sa. O 2 x 0, 134 + (0, 0031 x Pa. O 2) 950 -1300 ml/min • wzrost O 2 ER, max 50 -60%, wtedy zaczyna się pełno objawowy wstrząs • obniżenie wysycenia tlenem krwi żylnej mieszanej (Sv. R)

Leczenie • utrzymanie prawidłowego dostarczania i zużycia tlenu i powstrzymanie w ten sposób metabolizmu beztlenowego VO 2=COx. Hbx 13 x(Sa. O 2 -Sv. O 2) – rzut serca = wypełnienie łożyska naczyniowego, utrzymać przepływ naczyniowy – stężenie Hb

Cele leczenia • • • CVP = 15 mm Hg PCWP = 10 - 12 mm Hg CI >3 l/min/m 2 VO 2 >100 ml/min/m 2 stężenie mleczanów <4 mmol/l niedobór zasad -3 do +3 mmol/l

Krew i jej preparaty • wskazania do przetoczenia: – niedostateczne utlenowanie tkanek (VO 2<100 ml/min/m 2 lub wzrost stężenia mleczanów) – niedokrwienie serca i/lub mózgu – Hb < 7 g/dl u chorych obciążonych chorobą niedokrwienna serca

Krew i jej preparaty • temp przechowywania +4 C • środki zapobiegające koagulacji (fosforany, cytryniany, dekstroza (CPD) • krew pełna • ME Ht 60 -80%, Hb 23 -27 g/dl (200 ml RBC + 50 -100 ml osocza) • ubogoleukocytarny preparat krwinek <30% WBC

Wstrząs anafilaktyczny • powtórna ekspozycja na antygen (antybiotyki, środki znieczulenia miejscowego - prokainowe, rtg śr. kontrastujące, koloidy), powodująca uogólnioną, gwałtowną reakcje alergiczną – przeciwciała klasy Ig. E – mediatory: histamina, ECF-A, SRS-A [kompleks leukotrienów - skurcz oskrzeli], prostaglandyny, kininy

Konsekwencje • • • hipotensja skurcz krtani, oskrzeli rozszerzenie łożyska naczyniowego wzrost przepuszczalności naczyń zmiany na skórze: rumień, pokrzywka, pęcherze, świąd

Leczenie • Wypełnienie łożyska naczyniowego • Adrenalina - hemodynamika • Sterydy - ograniczenie reakcji anafilaktycznej • H 1 i H 2 blokery • Aminophylina

Leczenie • przerwać ekspozycję na alergen • tlenoterapia 100% O 2 ew. intubacja • odstawić środki o działaniu inotropowo - i środki sedatywne • resuscytacja płynami 1500 - 2000 ml krystaloidów, koloidy? ? • Adrenalina: kurczy naczynia, rozszerza oskrzela (roztwór 1/10000 i. v. 0, 5 -1 ml co 5 -7 min, do 10 ml roztworu)

Leczenie • H 1 bloker - 1 mg/kg mc Difenhydraminy • H 2 bloker - 4 mg/kg mc Cymetydyny • 5 -9 mg/kg mc Aminophyliny we wlewie kroplowym • katecholaminy we wlewie kroplowym: Salbutamol przy skurczu oskrzeli, Adrenalina gdy skurczowi oskrzeli towarzyszy hipotensja • steroidy: Hydrocortison, Fenicort

Leczenie reakcji anafilaktycznych Reakcja Postępowanie Pokrzywka Difenhydramina 50 mg p. o. Co 6 h Obrzęk naczyniowy Difenhydramina 50 mg p. o. Lub i. M. Co 6 h; adrenalina 0, 3 -0, 5 ml 1: 1000 Kurcz oskrzeli Albuterol wziewnie: 2, 5 ml 0, 5% roztworu, aminofilina i. v. : 5 -6 mg/kg potem wlew 0, 2 -0, 9 mg/kg/h, adrenalina j. w. Świst krtaniowy Adrenalina wziewnie 0, 25 ml 1% roztworu; intubacja Spadek BP Roztwory koloidowe; adrenalina 3 -5 ml roztworu 1: 10000 i. v. Utrzymujący się spadek BP Adrenalina 2 -8 ug/min lub dopamina 5 -15 ug/min lub noradrenalina 2 -8 ug/min: hydrocortison 100 -200 mg co 4 h

Wstrząs oparzeniowy • zniszczenie funkcji i struktury błon komórkowych, przesiąkanie płynu do przestrzeni pozakomórkowej, utrata osocza, wzrost Ht i zmniejszenie objętości wewnątrzkomórkowej. • hipowolemia w odpowiedzi na nią wzrasta wydzielanie ADH -> ograniczenie diurezy. • obrzęk • wstrząs bólowy - katecholaminy - skurcz naczyń • hipoproteinemia

Klasyfikacja • lekkie I <50% (powierzchni ciała) II <15% III <2% • średnie I < 50 - 75% II < 15 - 25% III < 10% • ciężkie I >75% II >25% III >10%

Powierzchnia oparzenia • reguła 9 – głowa, kończyny górne – przód i tył tułowia – kończyny dolne – krocze - po po 9% 18% 1%

Leczenie • utrata wody w ml/h = (25 x % oparzenia) x pow. ciała • reguła Parklanda: I doba - mleczan Ringera 4 ml/kg m. c. /% oparzenia, 50% w pierwszych 8 h, II doba - włączyć glukozę i białko • reguła Evansa: I doba - krystaloidy i koloidy po 1 ml/kg mc/%oparzenia + 2000 ml glukozy; II doba - krystaloidy i koloidy po 0, 5 ml/kg mc/% oparzenia + 2000 ml glukozy

Leczenie • Reguła Brooka: I doba - 1, 5 ml/kg mc/% oparzenia mleczan Ringera + 0, 5 ml/kg mc/%oparzenia koloidów + 2000 ml glukozy, 1/2 obj. w pierwsze 8 h II doba - połowa obliczonej obj. koloidów i krystaloidów z I doby + 2000 ml glukozy • Roztwory hipertoniczne Na. Cl, o stężeniu Na 240 - 300 mmol/l, po 2 ml/kg mc/h, tak aby utrzymać diurezę > 30 ml/

Oparzenie dróg oddechowych • zawsze należy założyć oparzenie dróg oddechowych gdy poszkodowany przebywał w pomieszczeniu lub gdy ma choćby lekkie oparzenie głowy - intubacja • zatrucie – CO stężenie Hb tlenkowęglowej >15% objawy zatrucia, tlenoterapia, gdy oparzenie dróg odd. >505 konieczna hiperbaria – cyjanowodór śmiertelne stężenie 1 mg/l, powstaje przy spalaniu poliuretanu, jest metabolizowany w wątrobie trzeba więc zwiększyć przepływ i wspomóc metabolizm

Wstrząs kardiogenny • I wzrost ciśnienia zaklinowania • II spadek objętości wyrzutowej SV i przyspieszenie HR, CO niezmienione • III spadek CO wtedy postać skompensowana niewydolności serca w nieskompensowaną

Parametry hemodynamiczne Parametr Wartość Ciśnienie końcowo-rozkurczowe EDP R 1 -6; L 6 -12 Objętość końcowo-rozkurczowa EDV R 80 -150; L 70 -100 Objętość wyrzutowa SV 40 -70 ml/m 2 Rzut serca CO 2, 4 -4, 0 l/min/m 2 Płucny opór naczyniowy PVR 20 -120 dynaxs/cm 2 Obwodowy opór naczyniowy SVR 700 -1600 dyna x s/cm 2 mm Hg ml/m 2

Niewydolność serca • rozkurczowa (zmniejszona rozciągliwość komór, przerost mięśnia, płyn w worku osierdziowym, wentylacja mechaniczna) – EDP wzrost – SV obniżenie – EDV obniżenie • skurczowa (upośledzenie kurczliwości) – EDP wzrost – SV obniżenie – EDV wzrost

Leczenie Lek Amrynon Zakres dawek 5 -10 ug/kg/min Główne działanie Dobutamina 3 -15 ug/kg/min + inotropowo Dopamina 3 -10 ug/kg/min +inotropowo i rozszerzenie naczyń Obkurczenie naczyń Nitrogliceryna 10 -20 ug/kg/min 1 -50 ug/min >50 ug/min Nitroprusydek sodu 0, 3 -2 ug/kg/min + inotropowo, rozszerza naczynia Rozszerzenie żył Rozszerzenie tętnic Rozszerzenie naczyń

Dopamina • endogenna katecholamina; (0, 5 -3 ug/kgmc/min) pobudza rec. dopaminergiczne w nerkach, mózgu i krążeniu trzewnym, poprawiając przepływ, w nerkach zwiększa wydzielanie Na i H 2 O, (37, 5 ug/kg mc/min) pobudza rec. beta w sercu i krążeniu, zwiększa rzut, słabiej inotropowo + od Dobutaminy (>7, 5 ug/kg mc/min) aktywacja rec. alfa w krążeniu płucnym i układowym, skurcz naczyń, wzrost after load, pamiętać o tachyfilaksji zastosowanie: wszystkie rodzaje wstrząsu, obkurcza łożysko naczyniowe

Noradrenalina • agonista rec. alfa, wywołuje silny skurcz naczyń, wzrost oporu naczyniowego, niewielki wpływ na rec. beta widoczny przy zastosowaniu małych dawek 1 mg leku w 250 ml rozpuszczalnika (46 ug. ml) wlew 1 ug/min i stopniowo zwiększać, zakres dawkowania 1 -12 ug/min noradrenalina jest lekiem II rzutu

Dobutamina • syntetyczna katecholamina, agonista rec. beta 1 (stymulacja serca), mniej beta 2 (umiarkowana wazodilatacja); powoduje wzrost SV, zwiększa rzut serca, w odpowiedzi - baroreceptory powodują obniżenie oporu układowego odruchowo, więc BP bez zmian zastosowanie: wstrząs kardiogenny, septyczny i niewydolność wielonarządowa, bo zwiększa CO dawkowanie: 250 mg w 250 ml rozpuszczalnika lub 250 mg w 50 ml; 5 -15 ug/kg mc/min Katecholaminy są inaktywowane w środowisku zasadowym, nie podawać przez ten sam wenflon dwuwęglanu

Adrenalina • endogenna katecholamina; agonista rec. beta i alfa, działa silnie niż dopamina, hamuje uwalnianie mediatorów reakcji zapalnej z kom. ; roztwór 1: 10000 tj. : 0, 1 mg/ml • agonista rec. beta: 0, 005 -0, 02 ug/kg/min • działanie wazopresyjne: 0, 01 -0, 1 ug/kg/min • anafilaksja: 0, 2 -0, 5 mg s. c. lub i. m. można powtórzyć po 15 min • wstrząs anafilaktyczny: 1 mg w 500 ml rozpuszczalnika (2 ug/ml 0 we wlewie z szybkością 1 ml/min, zwiększać do 4 ml/min

Labetalol • nieselektywny antagonista rec. beta, hamuje skurcz naczyń spowodowany pobudzeniem rec. alfa, zmniejsza opór naczyń obwodowych i obniża ciśnienie krwi, w przeciwieństwie do NTG i Nitroprusydku nie zwiększa ciśnienia śródczaszkowego zastosowanie: nadciśnienie, tętniak rozwarstwiający aorty dawkowanie: 20 mg, potem co 10 min po 40 mg; wlew 200 mg w 1160 ml rozpuszczalnika, 1 mg/ml, wlew 2 ml/min SU: hipotonia ortostatyczna, działa kardiopresyjnie, skurcz oskrzeli

NTG • organiczny azotan (trójazotan glicerolu), zwiotcza mięśnie gładkie, powoduje uogólnione rozszerzenie naczyń, w reakcji uczestniczy tlenek azotu (NO), rozszerza naczynia układowe i płucne, wlew <40 ug/min rozszerzenie żył, >200 ug/min rozszerzenie tętnic, obniża w ten sposób PCWP i CVP; hamuje agregację płytek; pamiętać o: – methemoglobinemii, – zatruciach - rozpuszczalnikiem jest etanol lub glikol propylenowym, (stężenie alkoholu lub glikolu we krwi) – zjawisko tolerancji

Nitropusydek sodowy • rozszerza naczynia za pośrednictwem uwolnionego z cząsteczki NO, zawiera jony cyjankowe, które w postaci tiocyjanków są wydalane przez nerki

Leczenie wysokie PCWP • CO obniżony postępowanie: DOBUTAMINA, AMRYNON (Dopamina przeciwwskazana bo obkurcza żż płucne) • CO normalny postępowanie: NITROGLICERYNA? bo obniży PCWP, zmniejszy opór tętniczy (pamiętaj: w obrzęku płuc NTG może zwiększyć przeciek płucny i obniżyć PO 2 ) , FUROSEMID (może spowodować obniżenie CO i/lub SV, zmniejsza powrót żylny i zwiększa układowy opór naczyniowy, ponieważ stymuluje uwalnianie reniny i wzrost stęż. angiotensyny) lepiej wlew niż bolus, bo jego działanie diuretyczne zależy od szybkości wydalania przez nerki a nie stęż. we krwi

Leczenie – optymalne PCWP • BP obniżone postępowanie: DOPAMINA pobudza B - stymuluje serce, rozszerza naczynia, poprawia przepływ obwodowy, pobudza L skurcz naczyń, podwyższa BP • BP normalne postępowanie: DOBUTAMINA AMRYNON - inotropowo dodatnio, (inhibitor fosfodiesterazy) - inotropowo dodatnio, rozszerza naczynia • BP podwyższone postępowanie: NITROPRUSYDEK SODU (uwaga na cyjanki) rozszerzenie naczyń NITROGLICERYNA rozszerzenie żył i tętnic, obniżenie oporu naczyń płucnych

• Zakażenie: inwazja patogennych drobnoustrojów • posocznica: obecność drobnoustrojów we krwi plus układowa odpowiedz na zakażenie pod postacią SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) • MODS – Multiple Organ Dysfunction Syndrome czyli zespół niewydolności wielonarządowej; pierwotny i wtórny (w następstwie sepsy) • ciężka sepsa: posocznica z hipotensją zaburzeniami perfuzji i dysfunkcja narządową • wstrząs septyczny: ciężka sepsa z objawami wstrząsu pomimo resuscytacji płynami

SIRS • • • temperatura >38 lub <36 tętno >90/min częstość oddechów >20/min Pa. CO 2 < 32 mm. Hg WBC >12000 lub <4000 lub >10% form niedojrzałych

Sepsa • • • gorączka lub hipotermia tachykardia, tachypnoe, hiperwantylacja zwiększony rzut, spadek SVR leukocytoza lub leukopenia wzrost zużycia tlenu w tkankach wzrost zapotrzebowania na insulinę wzrost OB. , fibrynogenu, CRP objawy skórne MODS

wstrząs septyczny • hipotensja SBP< 90 mm. Hg pomimo resuscytacji płynami • objawy zmniejszenia perfuzji tkankowej: - wzrost poziomu mleczanów w surowicy (>2 mmol/l) - spadek p. H śluzówki żołądka (tonometria) - hipotermia - oliguria - zaburzenia swiadomości