TEMEL EKG ELEKTROKARDOGRAF DR OSMAN KEYSAN ANTALYA L

TEMEL EKG (ELEKTROKARDİOGRAFİ) DR. OSMAN KEYSAN ANTALYA İL AMBULANS SERVİSİ

• Bakmak ve görmek faklı şeylerdir! • Görme, gözde değil beyinde oluşur, bakılan şeyin anlaşılması ancak görmek ile mümkün olmaktadır. • Öyleyse nasıl bakmalı? • ÖNCELİKLE ORTAK BİR YÖNTEMİMİZ OLMALI

AMAÇ: • Temel EKG kavramları ve ritim tanıma yöntemi hakkında bilgi kazanmak

ÖĞRENİM HEDEFLERİ • EKG tanımını, EKG dalgalarını ve simgelediği fonksiyonları söyleyebilmeli • Kardiyak monitörizasyonda doğru elektrot yerleşimini söyleyebilmeli • Ritim ağırlıklı EKG değerlendirmesinin aşamalarını söyleyebilmeli • Normal sinüs ritminin özelliklerini söyleyebilmeli • Sık görülen ritim bozukluklarını tanıyabilmeli

GENEL BİLGİLER • EKG tanı için yardımcı bir laboratuar testtir, klinik bulgular ve diğer laboratuar bulguları ile birlikte değerlendirilir

EKG NEDİR?

GENEL BİLGİLER • ELEKTROKARDİYOGRAFİ - Kalbin elektriksel aktivitesinin büyütülerek, hareket eden bir kağıt üzerine kaydedilmesi ve yorumlanması işlemi • ELEKTROKARDİYOGRAM – Kağıt üzerinde elde edilen kayıt • ELEKTROKARDİYOGRAF - Kayıt yapan cihaz

GENEL BİLGİLER ü EKG ile; • Kalbin ritim ve ileti bozuklukları belirlenir. • Koroner yetmezlik veya myokard enfarktüsü tanısı konulabilir. • Bazı kalp ilaçlarının etkileri ve elektrolit dengesizliği ( özellikle potasyum eksikliği ve fazlalığı) hakkında bilgi edinilir.

KALBİN İLETİ SİSTEMİ SİNÜS DÜĞÜMÜ • Kalbin “doğal pacemaker”idir • Normal koşullar altında, 60– 100/dk uyaran çıkarır

KALBİN İLETİ SİSTEMİ Sinüs Düğümü (SA Nod) Atriyoventriküler Düğüm (AV Nod) His Demeti Sağ/Sol Dallar Purkinje Lifleri • Sinüs Düğümünden AV kavşağa gelen ileti, his demetini ve sağ/sol dalları geçerek purkinje lifleri aracılığı ile tüm ventrikülleri uyarır.

KALBİN İLETİ SİSTEMİ • Sinoatrial düğüm dışında, atriumların bazı bölümlerinde, atrioventriküler kavşakta, his demetinde, sağ ve sol dallarda pacemaker hücreleri (ileti başlatma yeteneği olan hücreler) vardır

MONİTÖRİZASON • Monitörizasyon, kalp hızı ve ritminin elektronik ortamda sürekli izlenmesidir. • Aynı zamanda oksijen satürasyonu, CO 2 düzeyi gibi, hastaların değerlendirilmesinde önem taşıyan vital bulguları da monitörize edebilir.

MONİTÖRİZASON ÇEŞİTLERİ • Monitörizasyon için, en az üç olmak üzere, dört, beş, ya da altı elektrot kullanılır. • Üç elektrot kullanılırsa üç derivasyon (DI, DIII), • Dört ya da beş elektrot kullanılırsa 6 derivasyon EKG (DI, DIII, a. VR, a. VL, a. VF) gözlemlenebilir.

MONİTÖRİZASON

Save pad (Yapışkan petler) • Yapışkan petler monitörizasyon ve kaşıkları elle tutmadan şok uygulamak için de kullanılabilir. • Petler konvansiyonel pozisyon olan sağ klavikula altı ve sol orta aksiler çizgiye ortası yaklaşık 5 -6. İnterkostal aralığa gelecek şekilde yerleştirilir

Ekstremite Derivasyonları-1 • Bipolar Ekstremite Derivasyonları, bir ucu pozitif, diğer ucu negatif olan ve kalpteki elektriksel aktiviteyi iki boyutlu eşkenar üçgen içinde değerlendiren derivasyonlardır: - DI: sağ kol - sol kol potansiyel farkını yansıtır - DII: sağ kol - sol bacak potansiyel farkını yansıtır - DIII: sol kol - sol bacak potansiyel farkını yansıtır

Ekstremite Derivasyonları-2 • Unipolar Ekstremite Derivasyonları: a. VR, a. VL, a. VF • a - güçlendirilmiş (augmented) V - voltaj R - sağ kol (right arm) L - sol kol (left arm) F - sol bacak (left leg/foot)

Göğüs Derivasyonları (Horizontal Düzlem Derivasyonları) • Standart bir EKG’de var olan horizantal derivasyonlar: V 1, V 2, V 3, V 4, V 5 ve V 6 • Kalbin arka bölümünü görmek için V 7 ve V 8 de olmalıdır

EKG ve monitörizasyonda dikkat edilmesi gerekenler; • Elektrod, yeterli jel ile birlikte, cilde uygun şekilde temas etmeli • Elektrodlar doğru yerleştirilmeli • Kayıt sırasında hasta sakin tutulmalı • Her derivasyondan en az 3 – 4 kompleks içerecek şekilde yeterli kayıt alınmalı • Gerekirse ritim değerlendirmesi için, DII veya V 1’den uzun kayıt alınmalıdır • Cihazın uygun kalibrasyonu yapılmalı (1 m. V/cm amplitüd ve 25 mm/sn. hız)*

0. 2 sn 0. 04 sn 20

P DALGASI (var mı? /yok mu? ) • İlk yarısı sağ atriyumun, ikinci yarısı sol atriyumun elektriksel aktivitesini gösterir • EKG’nin ilk pozitif dalgasıdır • Atriyal depolarizasyonu ifade eder • Normal genişliği: 0. 04 sn – 0. 12 sn • Normal yüksekliği: 2 mm(D 2 için)

P–R ARALIĞI (uzamış mı? ) • Atriyal depolorizasyonunun başlangıcından Ventriküler depolarizasyonun başlangıcına dek geçen iletim zamanını gösterir • P-R aralığı, P dalgasının başlangıcından QRS kompleksinin ilk defleksiyonuna kadar olan aralıktır • Normal uzunluğu: 0. 12 – 0. 20 sn

QRS KOMPLEKSİ (genişlemiş mi? ) • Q’nun başından S’nin sonuna kadar olan zamandır • Ventriküler depolarizasyonu ifade eder • Normal genişliği: 0. 04 – 0. 12 sn

Q DALGASI (patoljik mi? ) • QRS kompleksinin ilk sapması negatif yönde ise, bu Q dalgası olarak tanımlanır. Bazen QS şeklinde izlenebilir • Normal derinliği: ¼ R dalgası Normal genişliği: <0. 04 sn • Daha derin olması, geçirilmiş Mİ’nin göstergesi olabilir

T DALGASI (sivri mi? negatif mi? ) • Ventriküler reporalizasyonu gösterir – AVR ve V 1 dışındaki derivasyonlarda pozitiftir ve negatif olması iskeminin göstergesi olabilir – Yüksekliği aynı derivasyondaki R dalgasının 2/3’ünden fazla, 1/8’inden az olmamalıdır

S-T SEGMENTİ(yükselme/çökme? ) • ST segmentinin normalde izoelektrik hatta olması gerekir. • ST elevasyonu, iki veya daha fazla birbirini izleyen derivasyonda ST segment yükselmesidir • ST elevasyonu için eşik değerler; V 2 ve V 3 derivasyonlarında 2 mm, diğer tüm derivasyonlarda 1 mm yükselme olarak kabul edilebilir. • ST depresyonu ile ilgili eşik değer yine birbirini izleyen en az 2 derivasyonda 1 mm çökme olarak kabul edilebilir.

RİTİM DEĞERLENDİRME AŞAMALARI Ritim • Ritmik/Aritmik Hız • 40/↓ , 40 -60, 60 -100, 100 -150, 150/↑ P dalgası • P dalgası var mı? P-QRS ilişkisi • Her P dalgasına QRS yanıtı var mı? /P-R aralığı (0. 20 sn ↑ ) QRS genişliği • 0. 10 - 0. 12 sn, ( 0. 12 sn ↑)

RİTMİN DEĞERLENDİRİLMESİ • Ritmin düzenli olabilmesi için, her bir R–R ve P-P aralıkları (ventriküler depolarizasyon ve atrial depolarizasyon aralıkları) birbirine eşit olmalı

KALP HIZININ DEĞERLENDİRİLMESİ • 300 / R - R arasındaki büyük kare sayısı • Ritim düzensizse: – EKG trasesi yeterince uzun değilse, 15 tane büyük kare içerisindeki R dalgası sayılır ve çıkan rakam 20 ile çarpılarak, kalp atım hızı bulunur

NORMAL SİNÜS RİTMİ Normal bir EKG’de: • Ritim düzenli olmalı • Kalp hızı 60 -100/dakika olmalı • P dalgası bulunmalı • Her P dalgasını QRS izlemeli (her atriyal aktiviteyi, ventriküler aktivite izlemeli) • P-R aralığı 0. 12 -0. 20 saniye olmalı • QRS genişliği maksimum 0. 10 -0. 12 saniye olmalı • ST segmenti izoelektrik hatta olmalı

ÖZET 1. Elektriksel aktivite var mı? 2. Ritim düzenli mi? 3. Hız normal mi? 4. P Dalgası var mı? 5. Her p dalgasını QRS izliyor mu? 6. QRS genişliği normal mi?

RİTİM BOZUKLUKLARI HIZLI RİTİMLER TAŞİKARDİLER DAR QRS’Lİ • DÜZENSİZ YAVAŞ RİTİMLER BRADİKARDİLER GENİŞ QRS’Lİ • DÜZENSİZ ARREST RİTİMLER ŞOKLANIR • VF • n VT ŞOKLANMAZ • ASİSTOLİ • NEA

RİTİM DÜZENLİ HIZ 300/8: BRADİKARDİ P DALGASI VAR P-QRS İLİŞKİSİ Her “p” yi QRS izliyor QRS GENİŞLİĞİ NORMAL(DAR) SİNÜS BRADİKARDİSİ

RİTİM DÜZENLİ HIZ 300/4: NORMAL P DALGASI VAR P-QRS İLİŞKİSİ Her “p” yi QRS izliyor/P-R mesafesi uzun QRS GENİŞLİĞİ NORMAL(DAR) BİRİNCİ DERECE A-V BLOK

RİTİM DÜZENSİZ HIZ 3 x 20 P DALGASI VAR P-QRS İLİŞKİSİ Her “p” yi QRS izlemiyor (A-V BLOK-Her QRS’in p’si var) QRS GENİŞLİĞİ NORMAL(DAR) İKİNCİ DERECE A-V BLOK TİP 1

RİTİM DÜZENLİ HIZ 300/8: BRADİKARDİ P DALGASI VAR P-QRS İLİŞKİSİ Her “p”yi QRS izlemiyor (A-V BLOK-Her QRS’in p’si var) QRS GENİŞLİĞİ NORMAL(DAR) İKİNCİ DERECE A-V BLOK TİP 2

RİTİM DÜZENLİ HIZ 300/8: BRADİKARDİ P DALGASI VAR P-QRS İLİŞKİSİ İLİŞKİ YOK (Her p’yi QRS izlemiyor, her QRS’in p’si yok) QRS GENİŞLİĞİ GENİŞ QRS ÜÇÜNCÜ DERECE A-V TAM BLOK

Taşikardi sınıflandırması ve QRS genişliği A-V Kavşak Fibröz iskelet Supraventriküler; A-V kavşağın üstünden kaynaklanır. Dar QRS’lidir* Ventriküler; AV kavşağın altından Kaynaklanır. Geniş QRS’li ritimlerdir. 38

RİTİM DÜZENLİ HIZ 300/2: TAŞİKARDİ P DALGASI VAR P-QRS İLİŞKİSİ Her “p” yi QRS izliyor QRS GENİŞLİĞİ NORMAL(DAR) SİNÜS TAŞİKARDİSİ

RİTİM DÜZENLİ HIZ 12 x 20: TAŞİKARDİ P DALGASI YOK P-QRS İLİŞKİSİ DEĞERLENDİRİLEMEZ QRS GENİŞLİĞİ NORMAL (DAR) QRS DAR QRS’Lİ DÜZENLİ TAŞİKARDİ (SVT)

AVNRT(SVT) Atriyo Ventriküler Nodal Reentran Taşikardi ü A-V nodda oluşan re-enty (yeniden uyarılma) mekanizmasıyla bir kısır döngü oluşur ve kalp hızı çok yüksek hızlara çıkar.

AVNRT(PSVT) Atriyo Ventriküler Nodal Reentran Taşikardi DII üHızın arttığı özellikle dakikada 160’ın üzerine çıktığı durumlarda, P dalgaları QRS’lerin içinde kalır ve tam olarak görülmez. 42

RİTİM DÜZENLİ HIZ 300/4: NORMAL P DALGASI YOK/FLATTER dalgaları var(Testere dişi görünümü) P-QRS İLİŞKİSİ Değerlendirilemiyor(4/1 geçişli flatter-QRS ilişkisi) QRS GENİŞLİĞİ NORMAL(DAR) ATRİAL FLATTER

RİTİM DÜZENSİZ HIZ 10 x 20: TAŞİKARDİ P DALGASI YOK P-QRS İLİŞKİSİ DEĞERLENDİRİLEMEZ QRS GENİŞLİĞİ NORMAL (DAR) DAR QRS’Lİ DÜZENSİZ TAŞİKARDİ(ATRİAL FİBRİLASYON)

Atriyal Fibrilasyon ü Atriyumlardaki çok sayıda reentry halkaları ile ortaya çıkan bir ritim bozukluğu. ü Dar QRS’li düzensiz bir taşikardidir ü P dalgası izlenmez ü En sık görülen ritim bozukluğudur 45

RİTİM DÜZENLİ HIZ 9 x 20: TAŞİKARDİ P DALGASI YOK P-QRS İLİŞKİSİ DEĞERLENDİRİLEMEZ QRS GENİŞLİĞİ GENİŞ QRS’Lİ DÜZENLİ TAŞİKARDİ (VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ)

RİTİM DÜZENSİZ HIZ 9 x 20: TAŞİKARDİ (Hızı değerlendirmek zor) P DALGASI YOK P-QRS İLİŞKİSİ DEĞERLENDİRİLEMEZ QRS GENİŞLİĞİ GENİŞ QRS (Derinliği ilerleyici olarak artan-azalan QRS’ler) GENİŞ QRS’Lİ DÜZENSİZ TAŞİKARDİ (Torsades de Pointes)

RİTİM DÜZENSİZ ELEKTRİKSEL DALGALANMALAR VAR HIZ DEĞERLENDİRİLEMEZ P DALGASI DEĞERLENDİRİLEMEZ P-QRS İLİŞKİSİ DEĞERLENDİRİLEMEZ QRS GENİŞLİĞİ DEĞERLENDİRİLEMEZ VENTRİKÜLER FİBRİLASYON (VF)

TEŞEKKÜRLER