PERARREST ARTMLER DR OSMAN KEYSAN ANTALYA L AMBULANS

PERİ-ARREST ARİTMİLER DR. OSMAN KEYSAN ANTALYA İL AMBULANS SERVİSİ

Hangisi daha yüz güldürücü? �Arresti geri döndürmek mi? �Arresti önlemek mi?

AMAÇ: ü Peri-arrest aritmilerin tanı ve tedavisi hakkında bilgi kazanmak.

Öğrenim Hedefleri § § § § Peri-arrest aritmileri QRS genişliği ve ritim düzeni üzerinden ifade edebilmeli Anstabilite kriterlerini söyleyebilmeli Taşiaritmilerde algoritmik yaklaşım ilkelerini söyleyebilmeli Risk oluşturabilecek bradiaritmide algoritmik yaklaşım ilkelerini söyleyebilmeli Elektriksel tedavi endikasyonlarını söyleyebilmeli Kardiyoversiyon ile defibrilasyon uygulamalarını yapabilmeli Transkutan pacemaker endikasyonlarını söyleyebilmeli

GENEL YAKLAŞIM İLKELERİ �Genel olarak kardiyak arrest ile sonuçlanabilecek durumları önlemek için bazı aritmilerin hızlı tanınması ve hemen tedavi edilmesi, bazılarının ise sistematik takibi gerekir. �Aritmiler, kardiyak arrest sonrasında başlatılan resüsitasyon sırasında ve spontan dolaşımın geri dönmesinden sonra da ortaya çıkabilir �Olumsuz bulguların olup olmaması ve aritminin özelliğine göre tedavinin türüne karar verilir.

ANSTABİLİTE KRİTERLERİ ŞOK SENKOP YETMEZLİK İSKEMİ Aşırı taşikardi ya da aşırı bradikardi sonucu ortaya çıkan kalp debisinde yetmezlik ve/veya koroner iskemi nedeniyle bu klinik tablolar oluşur.

ANSTABİLİTE KRİTERLERİ ŞOK �Hipotansiyon (sistolik kan basıncı< 90 mm. Hg), �Solukluk ve soğuk terleme �Konfüzyon veya bilincin bulanıklaşması SENKOP �Dolaşım yetersizliği sonucu beyin kan akımında global azalma nedeniyle geçici olarak bilinç kaybı gelişmesidir.

ANSTABİLİTE KRİTERLERİ KALP YETERSİZLİĞİ � Pulmoner ödem ve/veya � Artmış juguler basınç görülebilir. ü Ritim bozukluğuna bağlı olarak bulgular aniden ortaya çıkar. Bir kalp yetmezliği hastası için ise yetmezliğin aniden artması sözkonusudur MYOKARD İSKEMİSİ � Tipik iskemik göğüs ağrısı veya 12 -derivasyonlu EKG’de myokard iskemisi bulgularının olmasıdır. ü Ritim bozukluğuna bağlı olarak aniden gelişen bir akut koroner sendrom kliniği söz konusudur

HASTANE ÖNCESİ GENEL YAKLAŞIM İLKELERİ �Birincil bakı: bilinç-havayolu-solunum-dolaşım. �İkincil bakı(fizik muayene), vital bulgu ve “S-AMPLE” işlemlerinin eş zamanlı olarak gerçekleştirilmesi sağlanır. �Bu aşamadan sonra - Hastanın anstabilite kriterleri açısından değerlendirmesi - Ritmin değerlendirilmesi (ERKEN MONİTÖRİZASYON !) ü Bunların hızlı bir şekilde gerçekleşmesi için iyi bir ekip çalışması ve acil olgu yönetimi gerekir

RİTİM DEĞERLENDİRME Elektriksel aktivite var mı? Ritim düzenli mi? Hız normal mi? “p” dalgası var mı? Her “p” dalgasını QRS izliyor mu? /PR mesafesi? QRS genişliği normal mi?

GENEL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI �Hastada olumsuz bulguların var olup olmadığı belirlendikten ve ritim tespit edildikten sonra, genel olarak, acil tedavi ile ilgili üç seçenek bulunmaktadır: 1. Anti-aritmik (ve diğer) ilaçlar 2. Elektriksel kardiyoversiyon 3. Kardiyak pacing

GENEL TEDAVİ YAKLAŞIMLARI; Neden anstabil olgularda kardiyoversiyon? Tüm anti-aritmik tedaviler (fiziksel manevralar, ilaçlar veya elektriksel tedaviler), aynı zamanda var olan ritmi kötüleştirme potansiyeline de sahiptir Ayrıca, birden çok anti-aritmik ilacın kullanılması veya tek bir ilacın yüksek dozlarda uygulanması, miyokard depresyonuna ve hipotansiyona neden olabilir Anti-aritmik ilaçlar, taşiaritmiyi sinüs ritmine döndürmede, genellikle elektriksel kardiyoversiyona göre daha yavaş etkili ve daha az güvenilirdir

ELEKTRİKSEL KARDİYOVERSİYON Taşiaritmiyi sonlandırmak ve sinüs ritmini yeniden sağlamak için oldukça güvenilir bir yöntemdir Geniş kompleksli düzenli taşikardilerde, enerji başlangıç dozu: 100 bifazik veya 100 j monofazik Eğer ilk şok taşikardiyi sonlandırmazsa, cihazın en yüksek enerji düzeyine ulaşacak şekilde enerji düzeyini arttırarak, iki şok daha uygulanır

ELEKTRİKSEL KARDİYOVERSİYON Uygulamadan önce, hastanın sedatize edilmesi veya anestezi uygulanması gerekir Mutlaka, defibrilatör üzerinde yer alan “Synchron” düğmesine basıldıktan sonra uygulanmalıdır (cihazın R dalgası ile senkronize olması için) Şok uygulamak için düğmelere basarak, kaşıklar, birkaç saniye süreyle hastanın göğsünde tutulmalıdır Ardışık şoklar, her seferinde yeniden “Synchron” düğmesine basıldıktan sonra uygulanmalıdır

TAŞİARİTMİLER

TAŞİKARDİLER GENİŞ QRS DÜZENLİ *VT *Dal bloklu SVT *Preeksitasyonlu SVT DAR QRS DÜZENSİZ DÜZENLİ *Sinüs taşikardisi, *Dal bloklu AF *Preeksitasyonlu AF *Polimorfik VT *AVNRT(SVT) *AVRT *Atriyal flatter DÜZENSİZ *Atriyal Fibrilasyon *Değişen iletili Atriyal Flatter

Geniş QRS’li düzenli taşikardi tedavisi: �Geniş QRS’li düzenli bir taşikardinin VT olduğu düşünülüyorsa, 300 mg amiodaron %5 dekstrozla sulandırılarak 20 -60 dakika arasında gidecek şekilde verilmeli ve ardından 24 saat gidecek şekilde 900 mg infüzyon uygulanmalıdır. �Eğer geniş QRS’li taşikardinin dal bloklu bir supraventriküler taşikardi olduğu düşünülüyorsa dar QRS’li düzenli taşikardi tedavisi uygulanmalıdır.

Geniş QRS’li düzensiz taşikardi tedavisi-1 �Geniş QRS’li bir taşikardide ritim düzensiz ise genelde dal bloklu atriyal fibrilasyon(AF) söz konusudur. �Ancak 12 derivasyonlu EKG’nin dikkatle incelenmeli gerekirse bir uzman yardımıalınmalıdır. �Yine de VT ile kesin ayrım yapılamış ise özellikle stabil olgularda AF şüphesi var ve kontrendikasyon da yoksa iv yavaş 5 mg metoprolol hızı yavaşlatmak için güvenli bir tercihtir.

Geniş QRS’li düzensiz taşikardi tedavisi-2 �Pre-eksitasyonlu AF (WPW sendromu olan hastalar) veya polimorfik VT (örn. Torsade pointes) şüphesi varsa klinik değerlenirme önemlidir; Çünkü polimorfik VT’de anstabil bulguların görülme olasılığı çok fazladır �Anstabil bulgular varsa senkronize kardiyoversiyon uygulanması sağlanmalı polimorfik VT şüphesi varsa 2 gram magnezyum sülfat 10 dakika gidecek şekilde verilmelidir. v Anstabil düzensiz VT durumunda senkronize kardiyoversiyona yanıt alınamamış ise defibrilasyon denenmelidir

Dar QRS’li düzenli taşikardi tedavisi: üTedaviye öncelikle vagal manevralar ile başlanır. üVagal manevraların sonuçsuz kalmış ise; Adenozin 6 mg IV puşe hızlı, 1 -3 saniyede gidecek şekilde uygulanmalı, yeterli etki sağlanamaması durumunda 12 mg adenozin, iki defaya kadar tekrarlanmalıdır. üAdenozin alternatifi beta blokör ve diltiazemdir

VAGAL MANEVRALAR � Anstabilite bulgusu taşımayan dar QRS’li düzenli taşiaritmilerde, paroksismal SVT ataklarının dörtte birini sonlandırır � Karotis Masajı: - Amaç, vagal siniri uyararak, A-V iletinin gecikmesini sağlamak - AF’li ve karotis üfürümlü hastalarda uygulanmamalı - Her zaman tek taraflı ve monitorizasyon eşliğinde yapılmalı - Başarısız olunduğunda, diğer taraftan da denenmeli � Valsalva Mekanizması: - En uygun ve en pratik yöntem, hasta supin pozisyondayken, 20 ml’lik şırınga ucundan, pompanın geri gitmesini sağlayacak kadar yeterli kuvvette üfletilmesidir

Dar QRS’li düzensiz taşikardi tedavisi: • Kalp hızını kontrol etmek için genelde tercih edilen ilaç beta blokerdir. 5 mg meteprolol IV yavaş verilmeli, yeterli etki sağlanana kadar beş dakika ara ile 3 defaya kadar tekrarlanmalıdır. • Meteprolol’ün kontrendike olduğu veya tolere edilmediği hastalarda diltiazem veya verapamil de kullanılabilir. Ancak beta blokörler ve kalsiyum kanal blokörleri birlikte kullanılmamalıdır. Kalp yetmezliği olan hastalarda digoksin de tercih edilebilir.

Dar QRS’li düzensiz taşikardi tedavisi: ü Hız kontrolü için alternatif olarak amiodaron da kullanılabilir. Ancak amiodaron hız kontrolünün yanısıra kimyasal kardiyoversiyon yapabileceğinden emboli riski unutulmamalıdır. ü Bu nedenle anstabil hastalarda, eğer atrial fibrilasyon süresi 48 saatten daha uzun ise; en az üç hafta süre ile tam antikoagülasyon sağlanmadan ve atriyal trombüs olmadığı kanıtlanmadan amiodaron tercih edilmemelidir. ü Ancak hasta anstabil ise hasta yararı düşünülerek elektriksel kardiyoversiyon geciktirilmeden uygulanmalıdır.

ERİŞKİN TAŞİKARDİ ALGORİTMİ

OLGU - 1 • 69 yaşında erkek hasta, 1 yıl önce kalp krizi geçirmiş ve birkaç aydır çarpıntı şikayeti var • Çarpıntısı var, kendini iyi hissetmiyor • Düzenli bir şekilde Dispril 300 mg tablet, Beloc 50 mg kullanıyor. • Bilinç açık • Fizik bakıda, taşikardi dışında herhangi bir patoloji saptanmıyor • Vital bulgular: - Kalp hızı: 165/dk - Kan basıncı: 100/70 mm. Hg - Solunum sayısı: 22/dk - Sp. O 2: %92 25

OLGU - 1 Geniş QRS’li Düzenli Taşikardi

OLGU - 1

OLGU - 1 Tedavi ne olmalıdır? • Amiodarone 300 mg IV, 20 – 60 dakikada verin • Daha sonra, Amiodarone 900 mg / 24 saat uygulanabilir

BRADİARİTMİLER

BRADİARİTMİ SINIFLANDIRMASI Sinüs Bradikardisi Sinüs Arresti Sinoatriyal Çıkış Blokları (SA Blok) Atrio-Ventriküler Blok (AV Blok) • - 1. Derece AV Blok • - 2. Derece Tip I ve Tip II AV Bloklar • - 3. Derece (Tam) AV Blok Kaçış (Escape) Ritimleri

Sinüs Bradikardisi

Sinüs Arresti

Sinoatriyal Çıkış Blokları (SA Blok)

Atrio-Ventriküler Blok (AV Blok) 1. Derece AV Blok ATRİOVENTRİKÜLER BLOK (AV BLOK)

Atrio-Ventriküler Blok (AV Blok) 2. Derece AV Blok - Mobitz Tip I (Wenckebach)

Atrio-Ventriküler Blok (AV Blok) 2. Derece AV Blok - Mobitz Tip II

Atrio-Ventriküler Blok (AV Blok) 3. Derece AV Blok – Tam Blok

ERİŞKİN BRADİKARDİ ALGORİTMİ

OLGU - 1 • • • 60 yaşında erkek hasta Eşi bir kaç ay ay önce kalp krizi geçirdiğini söylüyor Bir süredir halsizlik ve baş dönmesinden yakınıyormuş Bilinç bulanık Nabız zayıf/kapiller geri dolum uzamış Vital bulgular: - Kalp hızı: yaklaşık 40/dk - Kan basıncı: 70/40 mm. Hg - Solunum sayısı: 20/dk - Sp. O 2: %90

OLGU - 1 Sinüs Bradikardisi

OLGU - 1 Hasta stabil mi?

OLGU - 1 Tedavi ne olmalıdır? Kalp hızının arttırılması gerekir: • Atropin (genelde başarılı) • Adrenalin veya dopamin infüzyonu gerekebilir • Transkutan Pace gerekebilir

OLGU - 1

OLGU - 2 • • • 60 yaşında erkek hasta Eşi bir kaç ay ay önce kalp krizi geçidiğini söylüyor Bir süredir halsizlik ve baş dönmesinden yakınıyormuş Bilinç bulanık Nabız zayıf/kapiller geri dolum uzamış Vital bulgular: - Kalp hızı: yaklaşık 40/dk - Kan basıncı: 70/40 mm. Hg - Solunum sayısı: 20/dk - Sp. O 2: %90

OLGU - 2 3. Derece (Tam) AV Blok

OLGU - 2 Hasta stabil mi?

OLGU - 2 Tedavi ne olmalıdır? Kalp hızının arttırılması gerekir: • Atropin (genelde başarısız) • Adrenalin veya dopamin infüzyonu gerekebilir • Transkutan Pace gerekir

OLGU - 2

PACE UYGULAMASI Bradikardi algoritmasına uygun tedaviye yanıt alınamaması ve/veya anstabilite bulgularının devam etmesi durumunda kullanılmalıdır � İnvaziv-olmayan - Perküsyon pace uygulaması ( yumruk ile ) - Transkutan pace uygulaması � İnvaziv - Geçici transvenöz pace - İmplante edilen pace (kalıcı)

TRANSKUTAN PACE Pedlerin yerleştirileceği yerler temiz ve kuru olmalıdır Pace hızı: 60 -90/dk Pace akımı: 50 -100 m. A (en düşük seviyeden başlanarak arttırılır) Elektriksel yakalama sağlandıktan sonra, nabız kontrolleri yapılmalıdır

TRANSKUTAN PACE Bilinci açık hastalarda huzursuzluk yaratacağından, analjezi ve/veya sedasyon gerekebilir Defibrilasyon işlemi uygulanacaksa, ark oluşmaması için, defibrilatör kaşıkları, pace elektrodlarının 2 -3 cm uzağına yerleştirilmeli Transkutan elektrodlar yerindeyken göğüs kompresyonları uygulanabilir, fakat uygulayıcıya zarar vermemesine rağmen, kompresyonlar sırasında pace uygulamasına devam etmenin yararı yoktur

PACE RİTMİ

Ritimler farklı olsa da bradikardiler için hastane öncesi acil yaklaşım kuralları genelde aynıdır

ÖZET: RİTİM BOZUKLUKLARININ YÖNETİMİ GENİŞ QRS TAŞİKARDİ DÜZENLİ: İLAÇ UYGULAMALARI (AMİODARONE) DÜZENSİZ: İLAÇ UYGULAMALARI (MG/BELOC/AMİODARONE) STABİL HASTA DAR QRS TAŞİKARDİ ACİL OLGUNUN DEĞERLENDİRMESİ TAŞİKARDİ: KARDİYOVERSİYON ANSTABİL HASTA BRADİKARDİ: İLAÇ(ATROPİN/ADR ENALİN) VE PEYS DÜZENLİ: VAGAL MANEVRALAR (ADENOZİN/BELOC/DİLTİZEM) DÜZENSİZ: İLAÇ UYGULAMALARI (BELOC/DİLTİZEM/AMİODARON E