Innfring for nye turnusleger Feb 2013 BRYSTSMERTER OleChristian

Innføring for nye turnusleger Feb 2013 BRYSTSMERTER Ole-Christian Rutherford

DISPOSISJON 1. GJENNOMGANG AV UNDERSØKELSE OG BEHANDLING AV EN PASIENT MED CORONARSUSPEKTE BRYSTSMERTER I SYKEHUS 2. KORT GJENNOMGANG AV KARAKTERISTISKE TREKK VED DE VIKTIGSTE DIFFERENSIALDIAGNOSER 3. EKG-QUIZ

1. PASIENT MED VONDT I BRYSTET Er pasienten kjent koronarsyk? Hvilke diff. – diagnoser er aktuelle? Hva slags type smerter? Har pasienten hatt liknende plager før? Evt, når var første gang, hvor ofte, hvor lenge, hvor intenst? Hva gjør det verre/bedre? Under hvilke omstendigheter kommer smertene? Når var smertedebut i dag?

HVORFOR HAR JEG SÅ VONDT I BRYSTET?

DIFF. DIAGNOSER, BRYSTSMERTER Muskel/skjelett § Ribbe/brusk/muskel § Tietze`s syndrom Prolaps/rotsmerter Gastrointestinal § § Øsophagitt/ulcus/ striktur/ Øsofagusspasme Øsofagusruptur Gastritt, ulcus v+d Galleblære/pankreas Herpes zoster Lunge/pleura § Lungeemboli § Pneumoni/ pleuritt § Pneumotoraks Cardiovaskulært § § § Angina, MI Perikarditt Myokarditt Aortadisseksjon Dressler syndrom Psykogent § Angst § Hyperventilasjon

NÅ FØLGER VURDERINGEN AV PASIENTEN MED MISTENKT KORONARSYKDOM. VI GÅR RASKT IGJENNOM BEHANDLINGEN AV DE ØVRIGE DIFF-DIAGNOSER TIL SLUTT

2. DU MISTENKER CORONARSYKDOM Ved mistenkt akutt hjerteinfarkt, snakk med ass. lege/overlege straks. EKG skal taes umiddelbart. Ved ST-elevasjon skal invasivt senter kontaktes, hvis ingen signifikant ST-elevasjon skal det da i påvente av Troponin-svar gis: § § § Morfin, Oksygen (hvis Sp. O 2 <94%), Nitroglycerin, ASA, Aktuelle ytterligere blodfortynnende medisiner er UFH eller LMWH, Plavix (Clopidogrel), Brilique (Ticagrelor) eller Efient (Prasugrel). § Betablokker hvis ikke kontraindisert Pasienten flyttes til egnet sted for overvåkning/intervensjon. For mer innsikt i dette omfattende emnet, les ”The third Universal definition of myocardial infarction” , samt guidelines for STEMI og NSTEMI/UAP, som finnes i full tekst på ESCs hjemmeside escardio. org.

. . FORTS ”AKS” = Akutt koronart syndrom = § USTABIL ANGINA : Nyoppstått eller økende kjent angina (crescendo), hvilesmerter (gjerne > 20 min), ST-T forandringer på EKG, ingen infarktmarkører § NSTEMI : ”Rise – and – fall” troponinstigning + symptomer eller EKGforandringer (ST- depresjon, T-inversjon, IKKE ELEVASJON!) § STEMI : Troponinutslipp + ST-hevning /nyoppstått ve grenblokk Generelt, UAP og NSTEMI legges på B 4 (ytre) for MIDAovervåkning. (dette skal være konferert med ass lege/overlege) Ved STEMI kontaktes OUS Ullevål for primær PCI.

”RISE AND FALL”

2. (FORTS) NORMAL TROPONIN. HVA SÅ? Hva slags risikoprofil har pasienten? Arv, blodtrykk, diabetes, dyslipidemi, røyking (snus? )? Stabile brystsmerter kan grovt deles inn i 3: § ANGINA § klemmende, snørende ubehag i brystet, nakken, skuldre, kjeve eller armer, helst av mer enn 10 minutters varighet § Forverres ved anstrengelse § letter iløpet av 5 min av hvile og/eller nitroglycerin § TYPISK ANGINA HAR ALLE 3, ATYPISK HAR 2, OG ” IKKE-ANGINØS BRYSTSMERTE ” HAR 1 ELLER 0. Stabil angina er usannsynlig hvis smertene § Har svært lang varighet, ikke utløses av anstrengelse, er respirasjonsavhengige, er ledsaget av svimmelhet, hjertebank eller svelgvansker

3. RISIKOSTRATIFISERING/SCORING Etter at du har nøstet opp i pasientens historie, og nøye fått beskrevet brystsmerter, må du bestemme deg; Hvem er denne pasienten? Hva slags risikoprofil? Hva er sjansen for at hun/han HAR hjertesykdom? Kalkulatorer, tabeller, skjønn og magefølelse….

NATIONAL INSTITUTE OF CLINICAL EXCELLENCE, ”NICE”

4. VIDERE PLAN FOR DEN UAVKLARTE I mange tilfeller får du ingen endelig diagnose etter undersøkelsen i mottaket, men du må ta en avgjørelse for videre opplegg. Ved stabile brystsmerter lander vi oftest på følgende: Henvisning til arbeids-EKG I de fleste tilfeller vil AKG være normalt eller inkonklusivt, og man må uansett bestemme seg for videre plan Sannsynlighet for EKSISTERENDE obstruktiv koronarsykdom § § Under 10 % : Beroligende beskjed, se dette an. Følges hos fastlege 10 – 30 % : Coronar Calcium-score, evt CT- coronarangiografi 30 – 60 % : Myocardscintigrafi 60 % : Coronarangiografi § MR Hjerte brukes i økende grad (Husk ”MR-stress studien”).

AORTADISSEKSJON Assosiert med hypertensjon Marfan`s syndrom Hyperakutt debut Motoriskt urolig pasient Smerter retrosternalt eller i ryggen Mål BT begge armer EKG, CT thorax/TEE, D-dimer

LUNGE-EMBOLI Akutte smerter, ev. pleuritiske, dyspne, hypoxemi Plasma d-dimer, hvis neg: ikke LE MSCT ved forhøyet d-dimer Ofte også forhøyet Tn. I Ev. ultralyd underex. Ev. ekko TTE/TEE Lungescintigrafi (når det ikke kan gis røntgenkontrast p. g. a. nedsatt nyrefunksjon) Angiografi

PERIKARDITT Resp avhengige/stillingsavhengige smerter Kan stråle ut i skuldrer/nakke Feber, CRP, infeksjonssymptomer nå eller nylig EKG kan vise ST-elevasjoner som er universelle og ikke er lokalisert til 1 koronararteries forsyningsområde Ekko, perikardvæske? , pleuravæske? myokarditt?

ØVRE GI TILSTAND Ofte dyspepsi, ev svelgevansker Smerter relatert til måltider, til økt bukpress Obs! hematemese/melena Disponerende medikamenter Øsofagusutløste smerter kan ligne koronarsmerter og responderer noen ganger på nitro!!

MUSKULOSKELETALE SMERTER Palpasjonsømhet Forverres ved bevegelser i thorax Ev. lokalanestesi injeksjon

EKG-QUIZ!

TAKK FOR OPPMERKSOMHETEN