TATA LAKSANA ASMA Landia Setiawati Retno Asih Makmuri

TATA LAKSANA ASMA Landia Setiawati, Retno Asih, Makmuri MS Divisi Respirologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya

PERMASALAHAN ASMA Prevalensi cenderung meningkat ( 20 % 50% setiap 10 tahun) n Diagnosis asma anak : SULIT n Biaya perawatan yang mahal n “ under-diagnosed” & “under-treated” n Patogenesis asma BERUBAH DRASTIS n Asma bisa dikendalikan n ? 2

Prevalensi asma di Indonesia Peneliti (Kota) Tahun Jumlah sampel Umur (tahun) Prevalens (%) Djajanto B (Jakarta) Rosmayudi O (Bandung) Dahlan (Jakarta) Arifin (Palembang) Rosalina (Bandung) Yunus F (Jakarta) Kartasasmita CB (Bandung) Rahajoe NN (Jakarta) 1991 1993 1996 1997 2001 2002 1200 4865 1296 3118 2234 2678 2836 1296 6 – 12 13 – 15 13 – 14 6– 7 13 – 14 13 - 14 16, 4 6, 6 17, 4 5, 7 2, 6 11, 5 3, 0 5, 2 6, 7 2002 3

DEFINISI ASMA PEDOMAN NASIONAL ASMA ANAK wheezing dan/atau batuk, timbul episodik dan/atau kronik, nokturnal, musiman, ada pencetus, sifat reversibel spontan atau dengan pengobatan, riwayat asma/ atopi lain pada penderita/keluarga 4

Saluran napas anak normal (bukan asma) Pencetus (debu, bulu binatang, kapuk, dll) Tetap lebar (tidak rentan, tidak sensitif, tidak mudah goncang, stabil) Bronkus 5

Saluran napas anak asma Pencetus (debu, bulu binatang, kapuk, dll) Tidak timbul serangan Hiperreaktif : • sangat rentan • Sangat sensitif • Mudah mengkerut Timbul serangan • Otot saluran napas mengkerut • Saluran napas menebal/membengkak • Lendir lebih banyak dan kental/lengket Bronkus 6

Patogenesis Asma Alergen Sensitisasi (degranulasi sel mast, basofil, limfosit T) Mediator & Sitokin (Leukotrien C 4, Prostaglandin D 2, tromboksan, triptase) Reaksi Asma Segera ( RAS ) Bronkokonstriksi Sekresi Mukus Kongesti pembuluh Akumulasi Darah, edema eosinofil Harrison 15 th edition Gangguan transport mukosilier 7

Lanjutan…… Stlh 6 - 8 jam Patogenesis Asma Akibat Sitokin IL 3, 4, GMCSF, akan mengaktifkan Eosinofil, Platelet, PMN, Limfosit Mediator & Sitokin (LTC 4, ECP, MBP, IL 8, RANTES) Reaksi Asma Lambat (RAL) Mempertahankan proses inflamasi Harrison 15 th edition Kerusakan epitel saluran napas, remodeling 8

Hipotesis yang terkait dengan asma n Hygienic n Teori theory keseimbangan Th 1 dan Th 2 9

Hygiene Hypothesis n Environmental impact on asthma n n Farm exposure Day care/siblings Pets Early infections 10

Melbourne Asthma Study data (1964 -1999), Smart et al. , JACI 2003 11

Faktor Genetik • Diakui faktor genetik memegang peranan penting pada asma • Tidak didapatkan pola tertentu pada proses penurunan (hukum Mendel klasik) Holberg CJ. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: 140 -50 Martinez FD. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: S 117 -22 12

Faktor pencetus asma berdasarkan usia Faktor pencetus Infancy Early Childhood Later Childhood Infeksi nafas ++++ +(+) Early to middle adulthood +++ ++ (+) +++ +++ Bahan iritan + ++ ++ ++ Latihan fisik (+) ++ ++ Aspirin dan NSAID lain ? ? (+) + Faktor emosi (+) (+) saluran Bahan alergen : - makanan - debu rumah - hirupan luar rmh (berhub musim) 13

Alergen Aeroalergen Terutama : House Dust Mite Peran protease (serine dan cystein) penting • Perangsang produksi mediator inflamasi • Perangsang produksi sitokin dan epitel • Mengaktivasi eosinofil • Merusak barier epitel (Tight junction) Miike S. JACI 2003; 111: 704 -13 14

Gambar Tungau debu rumah 15

Polusi udara • Asap rokok • Asap mobil • Asap pabrik, dll Oksidan n n Merusak epitel Meningkatkan IL-8, GMCSF Bucchieri F. Am J Respir Cell Moll Biol 2002; 27: 179 -85 Bayram H. Clin Exp Allergy 2002; 32: 1289 -92 Bayram H. Am J Respir Cell Mol Biol 1998; 218: 441 -716

Infeksi Pengaruh infeksi dapat berdampak positif atau negatif • Infeksi RSV dan parainfluenza virus tipe 3 negatif Frick OL. JACI 1979; . . . : 228 -41 Sigurs N. Paediatr Respir Rev 2002; 3: 177 -83 • Endotoxin, Measles, hepatitis A positif Riedler J. Lancet 2001; 358: 1129 -33 Martinez FD. Lancet 1999; 354(suppl 2): SII 12 -5 • Tergantung : Waktu, dosis, dan lama pemaparan Liu A. JACI 2002; 109: 379 -92 17

Selama 30 tahun terakhir : Patogenesis asma Berubah sangat drastis Asma Obstruksi jalan napas yang reversibel, tx bronkodilator Szefler, JACI 2000; 160: S 139 -43 Proses Inflamasi kronis dengan berbagai derajat keparahan 18

Acute Inflammation Chronic Inflammation Airway Remodelling Physiological parameters Airway narrowing Bronchial hyperreactivity Fixed airway obstruction Clinical parameters • symptoms • exacerbations 19

DIAGNOSIS ASMA n Anamnesa : Wheezing berulang dan/atau BKB Pemeriksaan fisik n PEFR atau FEV 1 melihat : variabilitas, n reversibilitas, hiperreaktivitas n n n Foto dada, Foto sinus Tes Imunologi Tes TUBERKULIN 20

Peak Flow Meter What does the Peak Flow Meter measure? • Peak airflow (in liters/minute) • Provides a reflection of the degree of bronchoconstriction 21

Pembagian asma n Derajat penyakit Ø Asma Episodik Jarang Ø Asma Episodik Sering Ø Asma Persisten n Derajat Serangan Ø Ringan Ø Sedang Ø Berat Ø Ancaman nafas henti 22

Penilaian beratnya serangan asma Parameter klinis, fgs paru, lab Serangan ringan Serangan sedang Serangan berat Ancaman henti nafas Aktivitas Berjalan Bayi : menangis keras Berbicara Bayi : tangis pendek dan lemas Kesulitan makan Istirahat Bayi : berhenti makan - Bicara Kalimat Kata-kata - Posisi Bisa berbaring Penggalan kalimat Lebih suka duduk Kesadaran Mungkin teragitasi Tidak ada Biasanya teragitasi Ada Kebingungan Nyaring, sepanjang ekspirasi inspirasi Sedang Sangat nyaring, terdengan tanpa stetoskop Berat Sulit/Tidak terdengan Sesak nafas Sedang, sering, hanya pada akhir Minimal Otot bantu nafas Biasanya tidak Biasanya ya Ya Gerakan paradok thorako-abdominal Retraksi Dangkal, retraksi interkostal Sedang, ditambah retraksi suprasternal Dalam, nafas hidung Sianosis Mengi Duduk, topang tangan ditambah cuping - Dangkal/hilang 23

Derajat penyakit asma Parameter klinis, kebutuhan obat, dan faal paru Asma episodik jarang Asma episodik sering Asma persisten Frekuensi serangan < 1 x /bulan > 1 x /bulan Sering Lama serangan < 1 minggu Hampir sepanjang tahun tidak ada remisi Diantara serangan Tanpa gejala Sering ada gejala Gejala siang dan malam Tidur dan aktivitas Tidak terganggu Sering terganggu Sangat terganggu Pemeriksaan fisis di luar serangan Normal Obat pengendali Tidak perlu Mungkin terganggu Tidak pernah normal Perlu, steroid Uji Faal paru PEF/FEV 1 >80% PEF/FEV 1 60 -80% PEF/FEV 1 <60% (di luar serangan) Variabilitas faal paru (bila ada serangan) >15% > 30% > 50% 24

Setiap pasien asma n Harus ada klasifikasi derajat penyakit dan derajat serangan misal: Ø Ø Ø Asma episodik jarang di luar serangan Asma episodik jarang dengan serangan sedang Asma episodik sering dengan serangan berat Asma episodik sering di luar serangan Asma persisten dengan serangan berat Derajat penyakit tidak bergantung derajat serangan 25

Tatalaksana di rumah Kenali gejala serangan asma n Nebulisasi dengan ß-2 agonis n Bila tidak mungkin: MDI dengan atau tanpa spacer atau pemberian per oral n Indonesia: nebulasi kurang populer n Orang tua SULIT kenali derajat serangan asma: KRITERIA ? n 26

Tatalaksana di RS n n n Nilai prediksi derajat serangan Nebulisasi ß-agonis, selang 20 menit Nebulisasi ketiga: tambahkan antikolinergik Serangan berat: langsung tambah antikolinergik Bila tidak ada nebulizer: Ø Ø MDI dengan Spacer Adrenalin SC, masih sering dipakai PNAA, 2002 27

TATALAKSANA SERANGAN ASMA RINGAN Nebulisasi salbutamol Observasi 1 -2 jam SEDANG PULANG RRS Obat rutin, reliever dan/atau controller O 2, IVFD PNAA, 2002 Nebulisasi Salb + Ipr Br Steroid oral BERAT • O 2, steroid • Nebulisa si • Hidrasi 28 • Aminofilin

Tujuan tatalaksana asma jangka panjang Umum : menjamin tercapainya potensi tumbuh kembang anak secara optimal Khusus : C Aktifitas normal, termasuk bermain & olahraga C Angka absensi sekolah sedikit mungkin C Gejala tidak timbul C Uji fungsi paru normal C Kebutuhan obat minimal C Efek samping obat minimal 29

Tatalaksana Asma Penghindaran alergen Farmakoterapi COSTS Imunoterapi Pendidikan Pasien GINA, 2002 30

PENGHINDARAN ALERGEN/ AVOIDANCE Saat gejala asma telah manifes: n n n Menghindari alergen makanan, inhalan, bahan iritan Menghindarkan dari ISPA Menghindari latihan fisik yang berat Menghindari perubahan cuaca yang mendadak Mengendalikan faktor emosi 31

Tatalaksana medikamentosa Obat asma Obat pereda (reliever) Obat pengendali (controller) Meredakan serangan/ Gejala asma bila timbul ÒMengatasi inflamasi Respiratorik kronis Pada asma episodik sering & persisten 32

OBAT ASMA “RELIEVER” 2 AGONIS AKSI CEPAT (I) (TERBUT, SALB, FENOTEROL, ORSIPRENALIN) 2 AGONIS AKSI CEPAT (O) (TERBUT, SALB, ORSIP, HEKSOPRENALIN) ANTI KOLINERGIK (I) (IPRA. BR, OKSITROPIUM BR) XANTINERGIK AKSI CEPAT (TEOFILIN) “CONTROLLER” NONSTEROID (I) (KROMOGLIKAT, NEDOKROMIL) STEROID (I) (BDP, BUD, FP, FLUNISOLID, TA) 2 AGONIS AKSI LAMBAT (I) (PROKATEROL, KLENBUTEROL, BAMBUTEROL, SALMETEROL) 2 AGONIS AKSI LAMBAT (O) (TERBUT, SALB, TEOFILIN) ANTIHISTAMIN (KETOTIFEN) ADRENERGIK (ADRENALIN) LEUKOTRIN (ZAFIRLUKAS) 33

Alur tatalaksana asma anak jangka panjang Obat pereda : -agonis atau teofilin (hirupan atau oral) bila perlu Asma episodik jarang 4 -6 minggu Tambahkan obat pengendali : Steroid hirupan dosis rendah Asma episodik sering 6 -8 minggu, respon Asma persisten 3 x/mgg > 3 x/mgg (-) (+) Pertimbangkan alternatif penambahan salahsatu obat : · agonis kerja panjang (LABA) ·Teofilin lepas lambat ·Antileukotrien Atau dosis steroid hirupan ditingkatkan (medium) P E N G H I N D A R A N 34

6 -8 minggu, respon (-) (+) Steroid dosis medium, ditambahkan salahsatu obat : agonis kerja panjng (LABA) Teofilin lepas lambat Antileukotrin Atau dosis steroid hirupan ditingkatkan (tinggi) 6 -8 minggu, respon (-) (+) Obat diganti steroid oral P E N G H I N D A R A N 35

Cara pemberian obat Umur Alat inhalasi < 2 tahun Nebuliser, aerochamber, babyhaler 2 – 4 tahun Nebuliser, aerochamber, babyhaler, MDI dengan perenggang (spacer) 5 -8 tahun > 8 tahun Nebuliser MDI dgn spacer, alat hirupan bubuk (spinhaler, dishaler, rotahaler, turbuhaler) Nebuliser MDI (metered dose inhaler). Alat hirupan bubuk (autohaler) 36

Nebuliser • Untuk orang tua • Untuk anak-anak • Untuk bayi • Penderita di ICU 37

Jet Nebuliser 38

Babyhaler Volumatic 39

Imunoterapi Dikenal sebagai desensitisasi n Masih kontroversial n Di Surabaya : keberhasilan 50% n Pencetusnya multifaktorial n 40

Pendidikan pasien/keluarga Mendididik pasien dan atau keluarga mengetahui tentang asma n Meningkatkan kepatuhan n Petunjuk praktis tatalaksana di rumah n Hubungan pasien-keluarga-dokter n 41

ASMA : DAHULU DAN SEKARANG HIPERREAKTIVITAS INFLAMASI KRONIS, BRONKUS, INFLAMASI AKUT, REMODELING, PROSES SEKUENSIAL PROSES PARALEL DIOBATI + DIKENDALIKAN ( CONTROLLER, IMUNOTERAPI ) OBAT ORAL, INJEKSI OBAT INHALASI, INJEKSI, ORAL AVOIDANCE + FAMILY EDUCATION Terapi Inhalasi : Harus Dikenal !!! 42

11122 K 43