BRONKIOLITIS Lucy Landia Retno Asih Deddy Iskandar Makmuri
BRONKIOLITIS Lucy Landia , Retno Asih, Deddy Iskandar, Makmuri MS Divisi Respirologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR – RS Dr. Soetomo Surabaya 1
ISPA Atas • Common cold • Faringitis; Epiglotitis • Sinusitis • Otitis media • Croup ISPA Bawah • Bronkitis • Bronkiolitis • Pneumonia
Wheezing commonly in under 5 year of age Why ?
Lower Airway Characteristics n Narrow broncial / bronchioli lumen until age 5 n Fewer alveoli in the neonate n Poor quality of alveoli until age 8 n Lack of surfactant that lines the alveoli in the premature infant
Effect Of Edema Children are very different than adults !!! Poiseuille’s law
Risk Factors for wheezing in infants § Male § Prematurity § No Breast feeding § Mother age : young age § Maternal SMOKING § Atophy/asthma history Sherrif A. Int J Epid; 2001: 30; 1473 -84
Smoking Effect during pregnancy Smoking Effect during infancy
Wheezing Etiology based on age Infant (0− 1 year): Physiologic wheezing , RSV , Malformation, Asthma Preschool age (1− 4 years): Asthma, Corpus alienum School age (5− 12 years) & adolescence: Asthma
EPIDEMIOLOGI BRONKIOLITIS Insiden : n Dibawah usia 2 tahun (terbanyak < 6 bulan) n ♂ > ♀ n Berkaitan perubahan musim n Penyebaran : droplet dan inokulasi/kontak langsung RS Dr. Soetomo Surabaya n > 50% : usia dibawah 6 bulan n ♂>♀ n Banyak pada bulan Januari-Mei 10
EPIDEMIOLOGI BRONKIOLITIS 60 – 90% disebabkan karena Respiratory Syncytial Virus (RSV) Penyebab lainnya: n parainfluenza types 1, 2 and 3 n influenza B n adenovirus types 1, 2 and 5 n n mycoplasma ( anak besar ) 11
Respiratory Syncytial Virus n n single-stranded RNA 2 glikoprotein: protein G melekat pada sel epitel protein F fusi sel epitel terinfeksi dan sel epitel sehat 2 strain antigen: A & B RSV strain A lebih berat, sekuele Protein G Protein F Structure of Respiratory Syncytial Virus (RSV) and Parainfluenza Virus (PIV). N Engl J Med, 2001, Vol. 344, No. 25 12
PATOGENESIS-PATOFISIOLOGI Infeksi RSV Kolonisasi & replikasi di mukosa (terminal bronkiolus : >>) Nekrosis sel bersilia bronkioli Proliferasi limfosit, sel plasma & makrofag Edema submukosa Kongesti Plugging (debris & mukus) Penyempitan lumen bronkioli (total/sebagian) Respon paru 13
Bronkiolitis Berkaitan dengan Asma atau “vice versa” ? “ n 30 % - 50 % berkembang menjadi asma n Ada persamaan: - patogenesis - patologi 14
Patogenesis-patofisiologi … 1 yr birth RSV infection Exaggerated Maturational defisit In Th 1 function 3 yr 2 yr Th 1 -polarised immunity Th 2 -polarised immunity 4 yr RSV infection resolution Spread To lower Resp. tract Re-infection Th 1 -memory reactifation resolution More Airways Re-infection severe Airways Inflam. Th 2 -memory reactifation inflammation Intermittent wheeze SYNERGISM Th 2 -polarised immunity Aeroallergen exposure 6 yr 5 yr Re-exposure Th 2 -memory reactifation Mild-mod. Airways inflammation persistent Wheeze (ASTHMA) Intermittent wheeze Th 1 -polarised Immunity (low level) Perubahan umur dengan respon imun adaptif terhadap infeksi RSV Interaksi antara infeksi RSV, asma dan atopi (Holt PG, 2002) 15
Wheezing prevalence Transient Wheezers 0 Asthma Low LFT at birth Non-Atopic Wheezers Recurrent wheeze • Major : • Atopic dermatitis • Parental asthma • Minor • Hypereosinophyl Post • Wheezing apart from colds RSV • Allergic rhinitis • Asthma: if • 2 major and/or • 1 major 3 +2 minor Age (years) BHR of atopic asthma 6 11 Hypothetical peak prevalence by age for the 3 different wheezing phenotypes. The prevalence for each age interval should be the area under the curve. This does not imply that the groups are exclusive. Taussig LM, et al. JACI 2003; 111: 661 -675
MANIFESTASI KLINIS n n n Kontak dengan penderita ISPA dewasa /anak besar Didahului ISPA atas ringan (pilek encer, bersin, batuk) Kondisi memberat : distres nafas (takipnu, retraksi, nafas cuping hidung, sianosis, takikardi) Terdapat wheezing, ekspirasi memanjang, crackles Hepar & lien teraba karena pendorongan diafragma Kadang-kadang : konjungtivitis ringan, otitis media, faringitis 17
DIAGNOSIS BRONKIOLITIS n n n Kriteria bronkiolitis n Wheezing pertama kali n Umur 24 bulan atau kurang n Pemeriksaan fisik sesuai gambaran infeksi virus n Menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi Tes laboratorium rutin : tidak spesifik Gambaran radiologi n n n Hiperaerated Patchy infiltrates Patchy atelectasis Normal (kasus ringan) Tes serologi : antigen RSV 18
Radiologi Bronkiolitis n Hiperinflasi Diafragma datar, diameter AP > n subcostal > n retrosternal space > n n Peribronchial infiltrates Patchy Atelectasis Normal ( 10 %) 19
Hyperaerated, Patchy infiltrates 20
Hyperaerated Lung, Infiltrate at the upper part of right hemithorax 21
Asma vs Bronkiolitis n Asma n Umur > 2 tahun n Demam : biasanya – n ISPA : + / n Atopi keluarga : + n Riwayat Alergi : + n Respon terhadap bronkodilator: cepat n Bronkiolitis n Umur < 2 tahun n Demam : + n ISPA : + n Atopi keluarga: -/+ n Riwayat Alergi : -/+ n Respon terhadap bronkodilator: lambat 22
Pneumonia vs Bronkiolitis Pneumonia Bronkiolitis Umur Semua umur < 2 tahun Penyebab Bakteri / virus Virus Onset Lebih lama cepat Pemeriksaan fisis Foto thoraks Inspiratory effort Expiratory effort Infiltrat Hiperaerasi Tes RSV Negatif Positif 23
TATA LAKSANA BRONKIOLITIS n n n Prinsip dasar : terapi suportif ( oksigen, cairan, nutrisi) Bronkiolitis ringan ; rawat jalan Bronkiolitis sedang-berat : MRS Ø Saturasi O 2 <92% dengan udara ruangan Ø Usia < 3 bulan Ø Dehidrasi Ø Distres napas Ø Penyakit paru kronik : BPD, fibrokistik Ø Kelainan jantung Ø Defisiensi imun 24
Tata laksana … TERAPI OKSIGEN n Untuk kasus-kasus yang sedang-berat n Saturasi oksigen monitor: pulse oxymetry n Dapat berupa : nasal prong, masker, ventilasi mekanik TERAPI CAIRAN n Jumlah sesuai berat badan, suhu, status hidrasi n Dapat peroral, naso gastrik atau intra vena n Koreksi terhadap kelainan elektrolit dan asam-basa 25
Tata laksana … ANTIBIOTIKA n Diberikan sesuai keadaan penderita n Dasar pemberian: keterlambatan mengetahui etiologi virus penyebab , kemungkinan infeksi sekunder, hambatan isolasi penderita ANTIVIRUS n synthetic nucleoside analogue menghambat aktifitas virus n Efektifitas masih kontroversi 26
Tata laksana … BRONKODILATOR n Telah lama diperdebatkan n Agonis β 2 memiliki keuntungan: n Efek bronkodilatasi n Mengurangi pelepasan mediator n Mengurangi sembab mukosa n Menurunkan tonus kolinergik n Meningkatkan efektifitas mukosilier 27
Tata laksana … n. Uji efikasi salbutamol inhalasi di RS Dr. Soetomo n. SETUJU pemberian inhalasi salbutamol n. Menurunkan n. Rata-rata n skor RDAI (menit ke 60) waktu rawap inap lebih pendek Racemic epinephrin nebulisasi: n Perbaikan skor klinik dan Sa. O 2 n Menurunkan efek epinefrin pada jantung n Aman dan cukup efektif untuk anak < 18 bulan 28
Tata laksana … KORTIKOSTEROID n Kortikosteroid sistemik : perbaikan gejala klinis & lama rawat inap n Garrison, Pediatric 2000 (meta analisis) n Diberikan pada bronkiolitis berat n Deksametason i. v. 0, 5 mg/kb BB/hari bolus , dilanjutkan dengan dosis 0, 5 mg/kg. BB/hari dibagi 3 – 4 dosis. 29
Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI) Skor SKOR 0 1 -Ekspirasi (-) Akhir -Inspirasi (-) Sebagian -Lokasi (-) ≤ 2 dr lap maksimal 2 3 4 ½ ¾ Semua Wheezing: 4 Semua 2 ≥ 3 dr 4 lap 2 paru Retraksi: Supraklavik (-) Ringan Sedang Berat 3 Interkostal (-) Ringan Sedang Berat 3 Subkostal (-) Ringan Sedang Berat 3 TOTAL Klassen TP. Randomized trial of salbutamol in acute bronchiolitis. J Pediatr 1991(118): 807 -811 17
ALGORITMA TATALAKSANA BRONKIOLITIS Penyebab : RSV, parainfluenze, influenza, adenovirus, mycoplasma. Usia : < 2 tahun Gejala : Panas , pilek, batuk disusul sesak napas, wheezing ekspiratoir, sianosis (Bayi kecil : apnea) Foto Dada : hiperinflasi, penebalan peribronkial, atelektasis , infiltrat Periksa : kesadaran , pernapasan, wheezing, warna kulit, status hidrasi, Skor RDAI Ringan: RDAI <3 Makan/minum normal Dehidrasi – Retraksi – Rawat Jalan Suportif Pastikan: - pengetahuan orang tua - transportasi ke RS Infeksi Non – Infeksi Sedang : RDAI 3 -15 Retraksi +, Takipnea +, Wheezing + Sianosis – Resiko tinggi + Rumah Sakit Oksigenasi Salbutamol inhalasi : 0, 1 mg/kg/dosis Antibiotika : disesuaikan Suportif Berat: RDAI > 15 Sianosis +, Sesak hebat Dehidrasi +, Hipoksia +, Apnea +, Makan/minum - ICU/ UPI Cek : Foto Dada, Gas Darah, EKG, Elektrolit. Oksigen, ventilasi mekanik Nebulasi salbutamol Steroid: deksametason 0, 1 -0, 2 mg/kg/dosis IV, Antibiotika spektrum luas Suportif Diagnosa Banding Bronkiolitis : Bronkopneumonia, Pertussis : Asma, Gastroesophageal reflux, Corpus Alienum Saluran Napas, Tracheoesophageal fistula, Cystic Fibrosis 31
Salbutamol n Kortikosteroid n Epinefrin n Antibiotika n Anti virus n Imunisasi n Pertentangan Kesepakatan • Oksigenasi • Cairan • Nutrisi 32
33
- Slides: 33