PNEUMONIA Retno Asih Landia S Makmuri MS Divisi

  • Slides: 45
Download presentation
PNEUMONIA Retno Asih, Landia S, Makmuri MS Divisi Respirologi Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak RSU

PNEUMONIA Retno Asih, Landia S, Makmuri MS Divisi Respirologi Lab/SMF Ilmu Kesehatan Anak RSU Dr Soetomo – Fakultas Kedokteran Unair

IRAA • Common cold • Faringitis; Epiglotitis • Sinusitis • Otitis media • Croup

IRAA • Common cold • Faringitis; Epiglotitis • Sinusitis • Otitis media • Croup IRBA • Bronkitis • Bronkiolitis • Pneumonia 2

Definisi Pneumonia n n n inflamasi parenkim paru (alveoli dan interstisiil) penyakit respiratorik ditandai

Definisi Pneumonia n n n inflamasi parenkim paru (alveoli dan interstisiil) penyakit respiratorik ditandai batuk, sesak, demam, ronki basah halus, dan infiltrat pada foto polos dada istilah lain : – – pneumonitis (non-infeksi); pneumonia (infeksi) alveolitis (Eropa) CAP in Children, 1 st ed. 1995 Clin Ped Emerg Med J 2002; 3(3): 200 -14 3

Epidemiologi Episodes per 1000 children 30 25 20 15 10 5 0 Total lower

Epidemiologi Episodes per 1000 children 30 25 20 15 10 5 0 Total lower respiratory infections 20 15 10 5 0 Acute laryngotracheobronchitis 20 15 10 5 0 Bronchitis 20 15 10 5 0 Acute vital broncholiitis Pneumonia 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Age (years) 10 11 12 13 14 15 16 17 4

Epidemiologi Distribusi mortalitas balita di negara berkembang (WHO 1993) 5

Epidemiologi Distribusi mortalitas balita di negara berkembang (WHO 1993) 5

Epidemiologi Masalah pneumonia Case Fatality Rate 10 -20 % Kematian karena pneumonia • 12.

Epidemiologi Masalah pneumonia Case Fatality Rate 10 -20 % Kematian karena pneumonia • 12. 500 / bulan • 416 / hari = penumpang 1 jumbo jet • 17 / jam • 1 / 4 menit Indian Pediatr 2005; 42: 773 -81 6

FAKTOR RESIKO TERJADINYA PNEUMONIA Imunisasi tidak adekuat Malnutrisi ASI tidak adekuat Umur muda RESIKO

FAKTOR RESIKO TERJADINYA PNEUMONIA Imunisasi tidak adekuat Malnutrisi ASI tidak adekuat Umur muda RESIKO MENINGKAT Tinggal berdesakan Tingginya prevalensi bakteri patogen di nasofaring Defisiensi vitamin A, Zn Berat badan lahir rendah Kelainan anatomi kongenital Gangguan fungsi imun Terpapar • Kontaminasi perinatal • Polusi udara • Asap rokok Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. Edisi ke-6. 1998: 485 -503 Pediatric Respiratory Medicine. 1999 : 595 -664. 7

Etiologi Pneumonia Virus : RSV, virus influenza, adenovirus dan virus parainfluenza Bakteri n n

Etiologi Pneumonia Virus : RSV, virus influenza, adenovirus dan virus parainfluenza Bakteri n n n n Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus group A – B Klebsiella pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia sp Pseudomonas aeruginosa Aspirasi N Engl J Med 2002; 346(6): 429 -37. Pediatric Respiratory Medicine, 1999 : 595 -664. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. 2003: 1432 -5 8

Penegakan etiologi pneumonia pada anak n Sulit dilakukan Bronchoalveolar lavage dan lung puncture untuk

Penegakan etiologi pneumonia pada anak n Sulit dilakukan Bronchoalveolar lavage dan lung puncture untuk kultur tidak rutin dikerjakan n Hasil kultur dapat false positif atau false negatif n n Kultur darah : 10 -15% Thorax 2002; 57(suppl 1): 1 -24 9

Pneumonia - “Dugaan penyebab” n Umur anak n Perjalanan penyakit n Pemeriksaan penunjang Thorax

Pneumonia - “Dugaan penyebab” n Umur anak n Perjalanan penyakit n Pemeriksaan penunjang Thorax 2002; 57(suppl 1): 1 -24 10

Penyebab pneumonia menurut kelompok umur Age Birth to 20 days Common causes Bacteria Escherichia

Penyebab pneumonia menurut kelompok umur Age Birth to 20 days Common causes Bacteria Escherichia coli Group B streptococci Listeria monocytogenes Less common causes Bacteria Anaerobic organisms Group D streptococci Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Ueaplasma urealyticum Viruses Cytomegalovirus Herpes simplex virus Am Fam Physician 2004; 70: 899 -908 11

Penyebab pneumonia menurut kelompok umur Age 3 weeks to 3 months Common causes Bacteria

Penyebab pneumonia menurut kelompok umur Age 3 weeks to 3 months Common causes Bacteria Chlamydia trachomatis S. pneumoniae Less common causes Bacteria Bordetella pertusis H. Influenzae type B and nontypeable Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus U. Urealyticum Viruses Adenovirus Influenza virus Parainfluenzae virus 1, 2 and 3 Viruses Respiratory syncytial virus Cytomegalovirus Am Fam Physician 2004; 70: 899 -908 12

Penyebab pneumonia menurut kelompok umur Age 4 months to 5 years Common causes Bacteria

Penyebab pneumonia menurut kelompok umur Age 4 months to 5 years Common causes Bacteria Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae S. pneumoniae Less common causes Bacteria H. influenzae type B M. Catarrhalis Mycobacterium tuberculosis Neisseria meningitis S. aureus Viruses Respiratory syncytial virus Viruses Adenovirus Cytomegalovirus Influenza virus Parainfluenza virus Rhinovirus Am Fam Physician 2004; 70: 899 -908 13

Penyebab pneumonia menurut kelompok umur Age 5 years to adolescence Common causes Bacteria C.

Penyebab pneumonia menurut kelompok umur Age 5 years to adolescence Common causes Bacteria C. Pneumoniae M. pneumoniae S. Pneumoniae Less common causes Bacteria H. influenzae Legionella species M. tuberculosis S. aureus Viruses Adenovirus Epstein-Barr virus Influenza virus Parainfluenza virus Rhinovirus Respiratory syncytial virus Varicella-zoster virus Am Fam Physician 2004; 70: 899 -908 14

DI INDONESIA Etiologi pada 698 anak dengan pneumonia – – – – Streptococcus pneumoniae

DI INDONESIA Etiologi pada 698 anak dengan pneumonia – – – – Streptococcus pneumoniae Staphylococcus epidermidis Alpha streptococcus Hafnia alvei Staphylococcus aureus Moraxella catarhalis Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae 67% 11. 9% 3. 4% 2. 8% 1. 1% 0. 6% (Paediatr Indones 2001; 41 : 292 -95) 15

Patogenesis Aspirasi kuman/penyebaran langsung kuman dari saluran respiratorik atas. n Normal respiratorik bawah sublaring-alveoli

Patogenesis Aspirasi kuman/penyebaran langsung kuman dari saluran respiratorik atas. n Normal respiratorik bawah sublaring-alveoli steril n Paru terlindung dr infeksi krn mekanisme : n – – – – filtrasi partikel di hidung pencegahan aspirasi dengan refleks epiglotis ekspulsi benda asing melalui refleks batuk pembersihan ke arah kranial oleh lapisan mukosilier fagositosis kuman oleh makrofag alveolar netralisasi kuman oleh substansi imun lokal drainase melalui sistem limfatik Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. Edisi ke-6. 1998: 485 -503 16

Patogenesis Pediatric Respiratory Medicine. 1999 : 595 -664.

Patogenesis Pediatric Respiratory Medicine. 1999 : 595 -664.

Patogenesis Aspiration of Streptococcus pneumonia Inflammatory response: Attraction of neutrophil; release of inflammatory mediators;

Patogenesis Aspiration of Streptococcus pneumonia Inflammatory response: Attraction of neutrophil; release of inflammatory mediators; accumulation of fibrinous exudate, red blood cell and bacteria Red hepatization and consolidation of lung parenchyma Leukocyte infiltration Neutrophil and macrophage Gray hepatization and deposition of fibrin on pleural surfaces; phagocytosis in alveoli Resolution of infection: macrophages in alveoli ingest and remove degenerated neutrophils, fibrin and bacteria http: //humboldt. edu/~pdb 1/Audio_Visuals/Respiratory/resptrans 18

First stage of pneumonia: Edema. Pulmonary edema. Congestion of arterioles and capillaries. Desquamated alveolar

First stage of pneumonia: Edema. Pulmonary edema. Congestion of arterioles and capillaries. Desquamated alveolar lining the cells in alveoli. Neutrophils are scanty http: //humboldt. edu/~pdb 1/Audio_Visuals/Respiratory/resptrans 19

Second stage of pneumonia: Red hepatization. This stage is referred to as red hepatization

Second stage of pneumonia: Red hepatization. This stage is referred to as red hepatization in lobar pneumonia because the consolidated lobe of the lung has the consistency of liver. The alveoli contain red cells and fibrin. http: //humboldt. edu/~pdb 1/Audio_Visuals/Respiratory/resptrans 20

Third stage of pneumonia: Gray hepatization. Alveoli are filled with fibrin and neutrophils. The

Third stage of pneumonia: Gray hepatization. Alveoli are filled with fibrin and neutrophils. The congestion of vessels is receding. http: //humboldt. edu/~pdb 1/Audio_Visuals/Respiratory/resptrans 21

Patogenesis Staphylococcus aureus Faktor virulensi Coagulase Catalase β-lactamase Lokalisir infeksi (Abses) Menonaktifkan hidrogen peroksida

Patogenesis Staphylococcus aureus Faktor virulensi Coagulase Catalase β-lactamase Lokalisir infeksi (Abses) Menonaktifkan hidrogen peroksida Membuka cincin βlaktam Nelson. Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. 2003: 861 -7 22

Patofisiologi Respirasi eksternal : rasio V/Q optimal = 4/5 ~ 0, 8 V=ventilasi, sejumlah

Patofisiologi Respirasi eksternal : rasio V/Q optimal = 4/5 ~ 0, 8 V=ventilasi, sejumlah volume udara melalui sal respiratorik Q=perfusi, sejumlah volume darah melalui vaskuler paru 2 komponen ventilasi: flow & volume flow : aliran udara melewati sistem respiratorik volume : jumlah udara masuk sistem respiratorik 23

Patofisiologi Gangguan parenkim paru Gangguan komponen volume dari sistem ventilasi Volume tidal & frekuensi

Patofisiologi Gangguan parenkim paru Gangguan komponen volume dari sistem ventilasi Volume tidal & frekuensi ↑ Inspiratory effort Ventilation perfusion mismatch Proses difusi terganggu Hipoksia Color Atlas of Pathophysiology. 2000: 66 -91 24

Manifestasi klinis n Gejala infeksi secara umum (non spesifik) n Gejala pulmonal n Gejala

Manifestasi klinis n Gejala infeksi secara umum (non spesifik) n Gejala pulmonal n Gejala pleural n Gejala ekstrapulmonal Kendig’s Disorders of the Respiratory Tract in Children. Edisi ke-6. 1998: 485 -503 Clin Ped Emerg Med J 2002; 3(3): 200 -14 25

Tanda Klinis “Pneumonia” (WHO) Napas cepat n n < 2 bulan x/mnt 2 bln

Tanda Klinis “Pneumonia” (WHO) Napas cepat n n < 2 bulan x/mnt 2 bln – 1 thn 1 – 5 t ah u n > 5 tahun x/mnt = > 60 = > 50 x/mnt = > 40 x/mnt = > 20 Chest Indrawing (subcostal retraction) 26

Klasifikasi “Pneumonia” (WHO) 27

Klasifikasi “Pneumonia” (WHO) 27

Pemeriksaan penunjang Non invasif q q q Foto torak AP-lateral Darah perifer lengkap Kultur

Pemeriksaan penunjang Non invasif q q q Foto torak AP-lateral Darah perifer lengkap Kultur dan pewarnaan gram: sputum/hapusan tenggorok Kultur darah (spesifik, 10 -15 %) Analisis gas darah Deteksi cepat antigen dan serologik Invasif q q Pungsi pleura Bronchoalveolar lavage Biopsi transbronkial Open lung biopsy Thorax 2002; 57(suppl 1): 1 -24 28

Infiltrat Alveolar 29

Infiltrat Alveolar 29

Efusi Pleura Kanan 30

Efusi Pleura Kanan 30

Pneumonia lobaris 31

Pneumonia lobaris 31

Diagnosis dengan gambaran klinis dan radiologis Sulit membedakan infeksi virus atau bakteri Diagnosis etiologi

Diagnosis dengan gambaran klinis dan radiologis Sulit membedakan infeksi virus atau bakteri Diagnosis etiologi paling mudah diduga berdasarkan umur Clin Ped Emerg Med J 2002; 3(3): 200 -14 Emerg Med Clin N Am 2003; 21: 437 -51 Nelson. Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17. 2003: 861 -7 32

Tatalaksana pneumonia Masalah yang timbul : n Membutuhkan antibiotika atau tidak ? n Jika

Tatalaksana pneumonia Masalah yang timbul : n Membutuhkan antibiotika atau tidak ? n Jika diputuskan memberikan antibiotika, apakah spektrum luas atau sempit ? n Pemakaian antibiotika apakah secara oral atau parenteral? n Kapan pasien diindikasikan rawat inap Indian Pediatr 2005; 42: 773 -81 33

Tatalaksana pneumonia Apakah membutuhkan antibiotika atau tidak: n Ideal : sesuai kuman penyebab n

Tatalaksana pneumonia Apakah membutuhkan antibiotika atau tidak: n Ideal : sesuai kuman penyebab n Prediktor terbaik utk etiologi : USIA n Pemberian antibiotika secara empiris n Dugaan pneumonia viral : antibiotika diberikan – Kesulitan diagnosis virologi – Kesulitan isolasi – Kemungkinan infeksi bakteri sekunder Indian Pediatr 2005; 42: 773 -81 34

Tatalaksana pneumonia Apakah antibiotika spektrum luas atau sempit: n n n Didasarkan dugaan kuman

Tatalaksana pneumonia Apakah antibiotika spektrum luas atau sempit: n n n Didasarkan dugaan kuman penyebab Dapat mencakup kuman gram positif dan gram negatif Dugaan pneumonia atipik : makrolid Kondisi imunokompromais (PJB, gizi buruk, gangguan neuromuskular dsb): sefalosporin Evaluasi pengobatan : 48 -72 jam Lama pemberian terapi – Kemajuan klinis – Hasil pemeriksaan penunjang – Dugaan kuman penyebab J Antimicrob Chemother 2001; 47: 441 -6. J Antimicrob Chemother 2001; 48: 691 -703. Indian Pediatr 2005; 42: 773 -81 Chang Gung Med J 2005; 28: 746 -52 35

Tatalaksana pneumonia Apakah menggunakan antibiotika oral atau parenteral: n WHO menyarankan : – Pneumonia

Tatalaksana pneumonia Apakah menggunakan antibiotika oral atau parenteral: n WHO menyarankan : – Pneumonia : antibiotika oral – Pneumonia berat dan sangat berat : antibiotika parenteral n British Thoraric Society (BTS) – Antibiotika parenteral : pneumonia berat atau tidak dapat menerima antibiotika oral Thorax 2002; 57(suppl 1): 1 -24 Chang Gung Med J 2005; 28: 746 -52 36

Tatalaksana pneumonia Penentuan pasien rawat inap Penderita tampak toksik Umur kurang dari 6 bulan

Tatalaksana pneumonia Penentuan pasien rawat inap Penderita tampak toksik Umur kurang dari 6 bulan Distres pernafasan berat Hipoksemia Dehidrasi atau muntah Terdapat efusi pleura atau abses paru Kondisi imunokompromais Ketidakmampuan orang tua merawat Didapatkan penyakit penyerta yang lain Clin Ped Emerg Med J 2002; 3(3): 200 -14 Emerg Med Clin N Am 2003; 21: 437 -51 Arch Dis Child Ed Pract 2004; 89: 29 -34 37

Tata laksana Pneumonia SUPORTIF 1. 2. 3. 4. 5. Oksigenasi Akses intravena utk cairan

Tata laksana Pneumonia SUPORTIF 1. 2. 3. 4. 5. Oksigenasi Akses intravena utk cairan dan nutrisi Atasi kelainan elektrolit atau metabolik Jika sekresi lendir berlebihan diberikan inhalasi salin normal Atasi komplikasi & penyakit penyerta 38

Komplikasi n n n n Efusi Pleura (empiema) Piopneumotoraks Pneumomediastinum Abses paru Sepsis Gagal

Komplikasi n n n n Efusi Pleura (empiema) Piopneumotoraks Pneumomediastinum Abses paru Sepsis Gagal nafas Ileus paralitik fungsional Ped Clin Guidelines 2001; 1 -6 Clin Ped Emerg Med J 2002; 3(3): 200 -14 39

Pencegahan n Pemberian imunisasi – – – n n n Campak Pertusis Varisela Haemophillus

Pencegahan n Pemberian imunisasi – – – n n n Campak Pertusis Varisela Haemophillus influanzae Pneumokokus Menghindari faktor paparan Pemberian ASI Cuci tangan Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 810 -5 Am Fam Physician 2004; 70: 899 -908 Pediatr Infect Dis J 2006; 25: 293 -300. 40

Terima kasih 41

Terima kasih 41

Klasifikasi Pneumonia n Klasifikasi berdasar anatomi – – n Pneumonia Lobaris Pneumonia Lobularis Pneumonia

Klasifikasi Pneumonia n Klasifikasi berdasar anatomi – – n Pneumonia Lobaris Pneumonia Lobularis Pneumonia Intertitial Bronkopneumonia Klasifikasi berdasar etiologi – – – Pneumonia Bakterial Pneumonia Viral Mycoplasma pneumonia Pneumonia Aspirasi Mycotic pneumonia 42

Masalah diagnosis mikrobiologik pada bayi dan anak q Sulit mendapatkan sputum q Beberapa bakteri

Masalah diagnosis mikrobiologik pada bayi dan anak q Sulit mendapatkan sputum q Beberapa bakteri sukar dikultur (Klamidia pneumoniae dan Mikoplasma pneumoniae) q Usap nasofaring tidak dipercaya karena prevalensi bakteri di nasofaring tinggi. 43

44

44

Patofisiologi 45

Patofisiologi 45