TATALAKSANA BRONKIOLITIS Landia Setiawati Retno Asih Makmuri MS

TATALAKSANA BRONKIOLITIS Landia Setiawati, Retno Asih, Makmuri MS Divisi Respirologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR – RS Dr. Soetomo Surabaya 1

DEFINISI BRONKIOLITIS Louden, 2001: Infeksi virus akut saluran napas bawah , terutama pada bayi kecil, tersering berumur 2 -24 bulan. Ogra, 2004: n n Sindroma klinis pada bayi berumur kurang dari 12 bulan serangan pertama setelah suatu prodromal ISPA atas karakteristik : wheezing, dyspnea, respiratory distress, poor feeding dan tachypnea radiologi menunjukkan hiperaerasi 2

ISPA Atas • Common cold • Faringitis; Epiglotitis • Sinusitis • Otitis media • Croup ISPA Bawah • Bronkitis • Bronkiolitis • Pneumonia

EPIDEMIOLOGI BRONKIOLITIS Insiden : n Dibawah usia 2 tahun (terbanyak < 6 bulan) n ♂ > ♀ n Berkaitan perubahan musim n Penyebaran : droplet dan inokulasi/kontak langsung RS Dr. Soetomo Surabaya n > 50% : usia dibawah 6 bulan n ♂>♀ n Banyak pada bulan Januari-Mei 4

EPIDEMIOLOGI BRONKIOLITIS 60 – 90% disebabkan karena Respiratory Syncytial Virus (RSV) Penyebab lainnya: n parainfluenza types 1, 2 and 3 n influenza B n adenovirus types 1, 2 and 5 n n mycoplasma ( anak besar ) 5

Respiratory Syncytial Virus n n single-stranded RNA 2 glikoprotein: protein G melekat pada sel epitel protein F fusi sel epitel terinfeksi dan sel epitel sehat 2 strain antigen: A & B RSV strain A lebih berat, sekuele Protein G Protein F Structure of Respiratory Syncytial Virus (RSV) and Parainfluenza Virus (PIV). N Engl J Med, 2001, Vol. 344, No. 25 6

Epidemiologi Bronkiolitis n Faktor Resiko Bronkilitis: Bayi Berat Lahir Rendah n Prematuritas n Sosioekonomi rendah n Crowded living conditions n Parental smoking n n Tidak mendapat ASI 7

PATOGENESIS-PATOFISIOLOGI Infeksi RSV Kolonisasi & replikasi di mukosa (terminal bronkiolus : >>) Nekrosis sel bersilia bronkioli Proliferasi limfosit, sel plasma & makrofag Edema submukosa Kongesti Plugging (debris & mukus) Penyempitan lumen bronkioli (total/sebagian) Respon paru 8

Bronkiolitis Berkaitan dengan Asma atau “vice versa” ? “ n 30 % - 50 % berkembang menjadi asma n Ada persamaan: - patogenesis - patologi 9

BRONKIOLITIS - ASMA Reccurent wheezing & asma pada masa kanak Bronkiolitis pada bayi Mekanisme ? Sering disebabkan karena infeksi RSV • RSV menyebabkan asma ? • RSV predisposisi asma? • RSV akselerasi onset asma? 10

Patogenesis-patofisiologi … 1 yr birth RSV infection Exaggerated Maturational defisit In Th 1 function 3 yr 2 yr Th 1 -polarised immunity Th 2 -polarised immunity 4 yr RSV infection resolution Spread To lower Resp. tract Re-infection Th 1 -memory reactifation resolution More Airways Re-infection severe Airways Inflam. Th 2 -memory reactifation inflammation Intermittent wheeze SYNERGISM Th 2 -polarised immunity Aeroallergen exposure 6 yr 5 yr Re-exposure Th 2 -memory reactifation Mild-mod. Airways inflammation persistent Wheeze (ASTHMA) Intermittent wheeze Th 1 -polarised Immunity (low level) Perubahan umur dengan respon imun adaptif terhadap infeksi RSV Interaksi antara infeksi RSV, asma dan atopi (Holt PG, 2002) 11

MANIFESTASI KLINIS n n n Kontak dengan penderita ISPA dewasa /anak besar Didahului ISPA atas ringan (pilek encer, bersin, batuk) Kondisi memberat : distres nafas (takipnu, retraksi, nafas cuping hidung, sianosis, takikardi) Terdapat wheezing, ekspirasi memanjang, crackles Hepar & lien teraba karena pendorongan diafragma Kadang-kadang : konjungtivitis ringan, otitis media, faringitis 12

DIAGNOSIS BRONKIOLITIS n n n Kriteria bronkiolitis n Wheezing pertama kali n Umur 24 bulan atau kurang n Pemeriksaan fisik sesuai gambaran infeksi virus n Menyingkirkan pneumonia atau riwayat atopi Tes laboratorium rutin : tidak spesifik Gambaran radiologi n n n Hiperaerated Patchy infiltrates Patchy atelectasis Normal (kasus ringan) Tes serologi : antigen RSV 13

Simple Clinical Signs Fast breathing (tachypnea) Respiratory thresholds Age Breaths/minute < 2 months 60 2 - 12 months 50 1 - 5 years 40 Chest Indrawing (subcostal retraction) 14

Radiologi Bronkiolitis : n Hiperinflasi Diafragma datar, diameter AP > n subcostal > n retrosternal space > n n Peribronchial infiltrates Patchy Atelectasis Normal ( 10 %) 15

Hyperaerated, Patchy infiltrates 16

Hyperaerated Lung, Infiltrate at the upper part of right hemithorax 17

Asma vs Bronkiolitis n Asma n Umur > 2 tahun n Demam : biasanya – n ISPA : + / n Atopi keluarga : + n Riwayat Alergi : + n Respon terhadap bronkodilator: cepat n Bronkiolitis n Umur < 2 tahun n Demam : + n ISPA : + n Atopi keluarga: -/+ n Riwayat Alergi : -/+ n Respon terhadap bronkodilator: lambat 18

Pneumonia vs Bronkiolitis Pneumonia Bronkiolitis Umur Semua umur < 2 tahun Penyebab Bakteri / virus Virus Onset Lebih lama cepat Pemeriksaan fisis Foto thoraks Inspiratory effort Expiratory effort Infiltrat Hiperaerasi Tes RSV Negatif Positif 19

TATA LAKSANA BRONKIOLITIS n n n Prinsip dasar : terapi suportif ( oksigen, cairan, nutrisi) Bronkiolitis ringan ; rawat jalan Bronkiolitis sedang-berat : MRS Ø Saturasi O 2 <92% dengan udara ruangan Ø Usia < 3 bulan Ø Dehidrasi Ø Distres napas Ø Penyakit paru kronik : BPD, fibrokistik Ø Kelainan jantung Ø Defisiensi imun 20

Tata laksana … TERAPI OKSIGEN n Untuk kasus-kasus yang sedang-berat n Saturasi oksigen monitor: pulse oxymetry n Dapat berupa : nasal prong, masker, ventilasi mekanik TERAPI CAIRAN n Jumlah sesuai berat badan, suhu, status hidrasi n Dapat peroral, naso gastrik atau intra vena n Koreksi terhadap kelainan elektrolit dan asam-basa 21

Tata laksana … ANTIBIOTIKA n Diberikan sesuai keadaan penderita n Dasar pemberian: keterlambatan mengetahui etiologi virus penyebab , kemungkinan infeksi sekunder, hambatan isolasi penderita ANTIVIRUS n synthetic nucleoside analogue menghambat aktifitas virus n Efektifitas masih kontroversi 22

Tata laksana … BRONKODILATOR n Telah lama diperdebatkan n Agonis β 2 memiliki keuntungan: n Efek bronkodilatasi n Mengurangi pelepasan mediator n Mengurangi sembab mukosa n Menurunkan tonus kolinergik n Meningkatkan efektifitas mukosilier 23

Tata laksana … n. Uji efikasi salbutamol inhalasi di RS Dr. Soetomo n. SETUJU pemberian inhalasi salbutamol n. Menurunkan n. Rata-rata n skor RDAI (menit ke 60) waktu rawap inap lebih pendek Racemic epinephrin nebulisasi: n Perbaikan skor klinik dan Sa. O 2 n Menurunkan efek epinefrin pada jantung n Aman dan cukup efektif untuk anak < 18 bulan 24

Tata laksana … KORTIKOSTEROID n Kortikosteroid sistemik : perbaikan gejala klinis & lama rawat inap n Garrison, Pediatric 2000 (meta analisis) n Diberikan pada bronkiolitis berat n Deksametason i. v. 0, 5 mg/kb BB/hari bolus , dilanjutkan dengan dosis 0, 5 mg/kg. BB/hari dibagi 3 – 4 dosis. 25

Tabel 2. Terapi bronkiolitis (RSV); rekomendasi pengobatan dari Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Clear evidence for effectiveness • Supportive care • Suplemental oxygen Possibly effective • Nebulized ipratropium bromide with or without nebulized albuterol • Oral or inhaled corticosteroids • Parental dexamethasone • Nebulized epinephrine Possibly effective for most severe cases • Helium-oxygen combination • Surfactan Probably ineffective • Aerosolized ribavirin • Antibiotics (unless patient has a clear focus or bacterial infection) • Nebulized furosemide • RSV-IG • Inhaled interferon alfa-2 a • rh. DNase 26

PENCEGAHAN BRONKIOLITIS n Membatasi penularan n n Cuci tangan Penggunaan sarung tangan dan masker Isolasi penderita Pemberian ASI Menghindari kontak dengan penderita ISPA dewasa n Imunoprofilaksis : RSV-IGIV (Respigam) n Palivizumab Imunisasi aktif dengan vaksin RSV : proteksi tidak adekuat 27

ALGORITMA TATALAKSANA BRONKIOLITIS Penyebab : RSV, parainfluenze, influenza, adenovirus, mycoplasma. Usia : < 2 tahun Gejala : Panas , pilek, batuk disusul sesak napas, wheezing ekspiratoir, sianosis (Bayi kecil : apnea) Foto Dada : hiperinflasi, penebalan peribronkial, atelektasis , infiltrat Periksa : kesadaran , pernapasan, wheezing, warna kulit, status hidrasi, Skor RDAI Ringan: RDAI <3 Makan/minum normal Dehidrasi – Retraksi – Rawat Jalan Suportif Pastikan: - pengetahuan orang tua - transportasi ke RS Infeksi Non – Infeksi Sedang : RDAI 3 -15 Retraksi +, Takipnea +, Wheezing + Sianosis – Resiko tinggi + Rumah Sakit Oksigenasi Salbutamol inhalasi : 0, 1 mg/kg/dosis Antibiotika : disesuaikan Suportif Berat: RDAI > 15 Sianosis +, Sesak hebat Dehidrasi +, Hipoksia +, Apnea +, Makan/minum - ICU/ UPI Cek : Foto Dada, Gas Darah, EKG, Elektrolit. Oksigen, ventilasi mekanik Nebulasi Albuterol, Steroid: deksametason 0, 1 -0, 2 mg/kg/dosis IV, Antibiotika spektrum luas Suportif Diagnosa Banding Bronkiolitis : Bronkopneumonia, Pertussis : Asma, Gastroesophageal reflux, Corpus Alienum Saluran Napas, Tracheoesophageal fistula, Cystic Fibrosis 28

Tabel 1. Respiratory Distress Assessment Instrument (RDAI) POINTS Wheezing -Expiration -Inspiration -Location Retraction -Supraclavicular -Intercostal -Subcostal Max points 0 1 2 3 4 None End Part 2 of 4 lung fields ½ All 3 of 4 lungs field ¾ All None none Mild Moderate Marked 4 2 2 3 3 3 17 Dikutip dari: Klassen TP. Randomized trial of salbutamol in acute bronchiolitis. J Pediatr 1991(118): 807 -811

30