ACHIEVING ASTHMA CONTROL WITH ICSLABA 1 Ana Rima

ACHIEVING ASTHMA CONTROL WITH ICS/LABA 1 Ana Rima

Bagaimana terapi kombinasi ICS/LABA dapat menjadi pengontrol sekaligus pelega pada asma? 2 No ATLAS 380023/Jan 2018

Definisi asma Asma adalah penyakit heterogen, biasanya ditandai dengan inflamasi kronis saluran napas. Asma memiliki dua fitur utama: 1. Riwayat gejala pernapasan seperti mengi, napas pendek, dada sesak dan batuk, yang bervariasi sepanjang waktu dan variasi dalam intensitas, DAN 2. Expiratory airflow limitation yang bervariasi Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017). Available from www. ginaasthma. org.

Diagnosis asma 1. Pola gejala yang merupakan ciri khas asma 2. Riwayat keluarga 3. Pemeriksaan fisik 4. Pengukuran fungsi paru Spirometri Peak expiratory flow / Arus Puncak Ekspirasi Pengukuran respons saluran napas (bronchial provocation test) 4. 4 Pengukuran status alergi untuk mengindentifikasi faktor risiko (allergy test) Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017) Available from www. ginaasthma. org.

Prepared July 2013 ATLAS ID: 61, 709 single use Tujuan manajemen asma: KONTROL dan MENGURANGI Kontrol gejala saat ini § Tujuan utama manajemen asma untuk: Kontrol asma Turunkan risiko - Kontrol asma dengan mengontrol gejala dan - Menurunkan risiko ekesaserbasi § Skor baseline ACQ menunjukkan hubungan positif dengan jumlah eksaserbasi 1 § Tingkat kontrol asma adalah prediktor ACQ = Asthma Control Questionnaire 1. Bateman E et al. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: 600– 8. 5 risiko ketidakstabilan asma dan eskaserbasi 1

Bagaimana cara mengukur tingkat kontrol asma? 6

Kontrol Klinis Asma 1. Tentukan tingkat atau level kontrol asma awal untuk menentukan jenis pengobatan (nilai tingkat kontrol asma pasien) 2. Mempertahankan kontrol asma setelah pengobatan dilakukan (nilai risiko asma pasien) Global 7 Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2016). Available from www. ginaasthma. org.

Tingkat Kontrol Asma (Menilai tingkat kontrol asma) Kontrol Gejala Dalam 4 minggu terakhir, apakah pasien memiliki : Level Kontrol Gejala Asma Terkontro l penuh Terkontrol sebagian Tidak terkontrol Terdapat 1 - 2 kriteria Terdapat 3 - 4 kriteria 1. Gejala asma harian lebih dari dua kali dalam 1 minggu 2. Terbangun di malam hari karena asma 3. Penggunaan obat pelega untuk mengatasi gejala lebih dari dua kali dalam 1 minggu Tidak terdapat satupun kriteria 4. Pembatasan aktivitas karena asma Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017). Available from www. ginaasthma. org.

Tingkat Kontrol Asma (Menilai tingkat kontrol asma) SEGERA evaluasi pengobatan yang Gejala Asma Kontrol Gejala Level Kontrol ditujukan untuk mengontrol asma Terkontrol Tidak Terkontrol Dalam 4 minggu terakhir, apakah pasien memiliki : penuh terkontrol sebagian jangka panjang (maintenance 1. Gejala asma harian lebih dari dua kali dalam 1 minggu treatment) apabila. Tidak terjadi Terdapat 2. Terbangun di malam hari karena asma terdapat 1 - 2 3 - 4 EKSASERBASI satupun 3. Penggunaan obat pelega untuk mengatasi kriteria gejala lebih dari dua kali dalam 1 minggu 4. Pembatasan aktivitas karena asma Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017). Available from www. ginaasthma. org. kriteria

Manajemen untuk asma kontrol Manajemen asma untuk mencapai asma terkontrol dan menurunkan risiko, harus melibatkan: 1. Pengobatan - Setiap pasien asma harus memiliki reliever - Mayoritas pasien asma dewasa dan remaja harus memiliki controller 2. Mengatasi faktor risiko yang bisa dimodifikasi 3. Terapi non-farmakologi 10 Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma Pocket Guide (Updated 2017). Available from www. ginaasthma. org.

Terapi Non-Farmakologi • Berhenti merokok: Tiap visit, berikan rekomendasi pada pasien untuk berhenti merokok dan menjauhi ruangan/mobil yang terdapat asap rokok • Aktivitas fisik Berikan rekomendasi agar pasien melakukan aktivitas fisik yang teratur dan informasi terkait mengatasi Exercise-Induced bronchoconstriction • Asma okupasi Identifikasi dan sarankan untuk menghilangkan allergen okupasi secepat mungkin • NSAID termasuk aspirin: Selalu tanyakan riwayat asma pada pasien sebelum memberikan obat tersebut 11 Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma Pocket Guide (Updated 2017). Available from www. ginaasthma. org.

Faktor risiko terjadi eksaserbasi Faktor risiko eksaserbasi yang dapat dimodifikasi: • Gejala asma yang tidak terkontrol • Penggunaan ICS yang tidak memadai: tidak ada pemberian ICS, tidak patuh akan penggunaan ICS, cara penggunaan inhaler yang tidak tepat • Penggunaan SABA yang berlebihan (mortalitas meningkat jika >1 x 200 -dosis canister/bulan) • FEV 1 yang rendah, terutama jika <60% predicted • Masalah psikologi atau socioeconomic Jika pasien memiliki 1 atau • Paparan: rokok, paparan allergen jika tersensitisasi lebih faktor risiko tsb pasien memiliki risiko yang • Komorbidities: obesitas, rhinosinusitis, alergi makanan meningkat untuk terjadi • Sputum atau eosinophilia darah eksaserbasi meskipun gejala asmanya terkontrol baik • Kehamilan Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017). Available from www. ginaasthma. org.

Penggunaan ICS yang tidak memadai : Tingginya penggunaan terapi PELEGA dan rendahnya penggunaan ICS Undertreated and poorly controlled Asthma worsening: Approaches to prevention and management from the Asthma Worsenings Working Group, Can Respir J Vol 15 Suppl B November/December 2008

Penggunaan SABA yang berlebihan pada asma • β 2 -agonis inhalasi kerja singkat yang digunakan untuk melegakan gejala sudah dipakai luas di seluruh dunia • Penggunaan SABA secara regular (terus menerus) telah terbukti: – Memperburuk kontrol asma (Sears et al. Lancet 1990; 336: 1391 -6) – Meningkatkan inflamasi saluran napas (Gauvreau GM, et al. AJRCCM 1997; 156: 1738 -45) • Penggunaan SABA yang berlebihan dikaitkan dengan peningkatan mortalitas asma (Suissa S et al. AJRCCM 1994; 149: 604 -10) 14 Courtesy of Paul O’Byrne, ERS 2013

Mengapa Penggunaan Obat - obatan Bronkodilator Tidak Cukup Untuk Mengobati Asma? Dengan Bronkodilator Bronkodilatasi Lumen melebar X Inflamasi tetap X Edema tetap X Kerusakan sel epitel tetap X Hipertrofi kelenjar & hipersekresi mukus tetap X Penebalan membran dasar tetap 15 “… Penggunaan obat ß 2 -agonis saja tidak cukup mengontrol asma dan bahkan dapat membuat asma lebih buruk “ P. J. Barnes at. al. Clin. And Experimental Allergy. 1995, Vol 25, 771 - 787

Pemberian Anti Inflamasi akan Memperbaiki Kondisi Asma Pasien Saluran Napas Penderita Asma Bronkospasme Lumen menyempit Inflamasi Edema Kerusakan sel epitel Hipertrofi kelenjar & hipersekresi mukus q Penebalan membran dasar q q q 16 Dengan Anti Inflamasi (Terapi Pencegahan) Lumen lebih melebar Inflamasi berkurang Edema berkurang Sel epitel membaik Hipertrofi kelenjar & hipersekresi berkurang Membran dasar membaik

Inflamasi adalah fitur utama pada asma Gejala Obstruksi saluran napas Hiperesponsif bronkial Inflamasi Saluran napas Currie, GP. , Therapeutic modulation of allergic airways disease with leukotriene receptor antagonists. , Q J Med 2005; 98

Stepwise management – pharmacotherapy Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017). Available from www. ginaasthma. org. 18

Pemilihan pengobatan, berdasarkan: Berdasarkan data studi untuk gejala, eksaserbasi dan fungsi paru (dari RCTs, studi pragmatic dan data observational) 1. Efikasi 2. Keamanan 3. Ketersediaan dan biaya 4. Fenotip pasien 5. Pilihan pasien (preferences) 6. Segi praktis (teknik inhalasi dan kepatuhan) 19 Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017). Available from www. ginaasthma. org.

SMART regimen dalam GINA 2017 20

Stepwise management – pharmacotherapy Start: Symbicort® Budesonide/Formoterol Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (Updated 2017). Available from www. ginaasthma. org.

Terapi SMART: Terapi maintenance dan reliever dalam SATU inhaler • Symbicort® SMART™ terapi maintenance dan reliever dalam SATU inhaler – Dosis maintenance harian, dan – Penggunaan sebagai PELEGA dalam keadaan akut Budesonide (anti-inflammatory therapy that acts within hours) Formoterol (rapid relief and long-acting bronchodilation) TIDAK diperlukan reliever/SABA terpisah 22 Balanag VM, et al. Pulm Pharm Ther 2006; 19: 139 -147 Symbicort BPOM product monograph

Rasionalitas Budesonide/Formoterol sebagai SMART regimen untuk asma control 23

Kontrol gejala saat ini Symbicort SMART untuk kontrol gejala saat ini Budesonide/Formoterol sebagai PELEGA 45 Formoterol adalah Long Acting β 2 -agonis fast onset yang bekerja SECEPAT Salbutamol FEV 1 (% D from baseline) NS 35 25 Budesonide/Formoterol 1280/36 µg (n = 55) Salbutamol 1600 µg (n= 48) 15 5 – 5 0 24 30 60 90 120 150 180 Menit setelah penggunaan obat

Kontrol gejala saat ini Onset dan Durasi Inhalasi β 2 -agonis Onset Cepat (Rapid) Durasi Lama /panjang (Long) Contoh obat FORMOTEROL Golongan agonis β 2 *LABA with rapid onset Fenoterol Pirbuterol Cepat (Rapid) Singkat (Short) Procaterol **SABA Salbutamol (Albuterol) Terbutaline Lambat (Slow) 25 Lama /panjang (Long) *LABA = Long-Acting β 2 Agonist **SABA = Short-Acting β 2 Agonist SALMETEROL *LABA Konsensus asma PDPI http: //www. klikpdpi. com/konsensus/asma. html

Turunkan risiko Symbicort ® dengan SMART strategy signifikan mengurangi tingkat eksaserbasi Vs ICS/LABA plus SABA Sal/Flu + SABA Symbicort® SMART™ Jumlah eksaserbasi/pasien 0. 20 Symbicort® SMART™ menurunkan jumlah eksaserbasi sebesar: · 39% vs Sal/Flu + SABA · 29% vs Symbicort® + SABA 0. 15 NS A S ® ort c i b m Sy 0. 05 0 + Flu / l a 0. 10 20 40 60 80 P < 0. 001 B SA A + P= 0. 0048 29% B SA ™ ART M t® S r bico Sym 0 39% Kuna, P. et al. , Effect of Budesonide/formoterol maintenance and reliever therapy on asthma exacerbations, Clin Practice, 2007 (Compass study) 100 120 140 160 Hari sejak randomisasi Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007: 61(5) : 725 -36

Turunkan risiko Symbicort dengan strategi SMART menurunkan jumlah eksaserbasi berat dan kunjungan UGD Vs. Sal/Flut + SABA, secara signifikan lebih baik 35 Rate, Events/100 patients/year 31 30 25 25 21% Risk rate reduction; P=0. 039 20 15 13 31% risk rate reduction; P=0. 046 9 10 5 0 Severe asthma exacerbation FDC Salmeterol-Fluticason Bousquet, et all. Respiratory Medicine (2007) 101, 2437– 2446 ER Visits/Hospitalisation Symbicort SMART

Turunkan risiko Budesonide/Formoterol dengan SMART strategy mengurangi penggunaan obat Pelega atau Reliever Vs Budesonide+ Terbutaline plus SABA ICS : inhaled corticosteroid SABA : short acting beta 2 agonist 28 Scicchitano, et al. Curr Med Res Opin 2004; 20: 1403 -1418

Kenapa Symbicort SMART lebih baik daripada ICS/LABA+SABA as needed? 29

Setelah inhalasi ICS, konsentrasi kortikosteroi pada jaringan paru menurun seiring waktu dan dalam 6 jam konsentrasi bisa tersisa 10% dari puncak maksimal. Oleh karena itu penggunaan Symbicort sebagai reliever (mengandung Budesonide) menaikkan kembali konsentrasi steroid pada saat serangan akut, sebelum jadwal dosis maintenance berikutnya. Di sisi lain, Formoterol diduga mencegah eksaserbasi karena akibat stabilisasi otot polos pernapasan dan menurunkan inflamasi neutrofilic 30 Rabe, Klaus F. , et al. , Effect of budesonide in combination with formoterol for reliever therapy in asthma exacerbations: a randomized controlled, double-blind study, Lancet 2006; 368

Intervensi dini dengan anti-inflamatori dapat menurunkan dan mencegah perburukan asma dan eksaserbasi Adapted from Tattersfield 1999 31 Tattersfield et al. Am J Respir Crit Care Med 1999 Asthma worsening: Approaches to prevention and management from the Asthma Worsenings Working Group, Can Respir J Vol 15 Suppl B November/December 2008

Rekomendasi GINA 2017 terhadap regimen SMART Untuk pasien dengan eksaserbasi ≥ 1 dalam 1 tahun terakhir, dosis rendah Budesonide/Formoterol atau Budesonide/Formoterol sebagai terapi maintenance dan reliever lebih efektif daripada terapi ICS/LABA+SABA as needed Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global initiative for Asthma Pocket Guide updated 2017. Available from http//www. ginaasthma. org. 32

2 x 3 x • Turbuhaler® menghantarkan 3 x lebih baik deposisi paru Vs. Diskus® • Turbuhaler® menghantarkan 2 x lebih baik deposisi paru Vs p. MDI 33 Thorsson et al. , Pharmacokinetics & Systemic Activity of Fluticasone vs Diskus & p. MDI, & Budisonide via Turbuhaler, Blackwell Science Ltd BRJ Clin. Pharmacol, 52: 529 -538

Symbicort® SMART™ vs ICS or ICS/LABA+SABA: Mengobati inflamasi dengan tiap inhalasi • Mengurangi eksaserbasi 1– 6 • Memperbaiki kontrol asma harian 1– 5 • Mengurangi jumlah dosis steroid 1– 6 • Sederhana untuk digunakan hanya SATU inhalasi untuk maintenance dan reliever 1 O’Byrne PM, et al. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 129– 136; 2 Rabe KF, et al. Lancet 2006; 368: 744– 753; C, et al. Eur Respir J 2005; 26: 819– 828; 4 Rabe KF, et al. Chest 2006; 129: 246– 256; 5 Scicchitano R, et al. Curr Med Res Opin 2004; 20: 1403– 1418; 6. Kuna P, et al. Int J Clin Pract 2007: 61(5) : 725 -36 3 Vogelmeier 34 •

Dosis Terapi Symbicort® 80/4. 5 mcg & 160/4. 5 mcg untuk PELEGA & PENGONTROL Dosis Dewasa (≥ 12 tahun) • Dosis Terapi Budesonide/Formoterol untuk PELEGA Maksimal 6 hisapan per 1 kali kejadian sesak napas Maks per hari 8 inhalasi, tetapi 12 inhalasi bisa diberikan temporary jika perlu • Dosis Terapi Budesonide/Formoterol untuk PENGONTROL Dosis 80/4. 5 dan 160/4. 5 1 hisapan dua kali sehari Atau 2 hisapan satu kali sehari Catatan untuk 160/4. 5, jika perlu 2 hisapan dua kali sehari Symbicort ® Product Information April 2014

Dosis Terapi Symbicort® 80/4. 5 mcg untuk PELEGA & PENGONTROL Dosis Anak (≥ 6 tahun) • Dosis Terapi Budesonide/Formoterol untuk PELEGA Maksimal 4 hisapan per 1 kali kejadian sesak napas • Dosis Terapi Budesonide/Formoterol untuk PENGONTROL 1 hisapan satu kali sehari Dosis harian: • Total maks 4 hisapan/hari • Total maks 8 hisapan per hari bisa sebagai termporary Symbicort ® Product Information April 2014

Review respons (GINA 2017) • Monitor pasien dengan baik dan teratur selama pengobatan, dan titrasi pengobatan sesuai dengan respon. Rekomendasikan pasien ke yang lebih tinggi jika terjadi perburukan atau gagal respon • Putuskan apakah butuh hospitalisasi berdasarkan status klinis, gejala dan fungsi paru, respon terhadap pengobatan, sejarah eksaserbasi terkini dan sebelumnya, dan apakah pasien bisa mengatasi asmanya di rumah • Sebelum pasien dipulangkan dari perawatan, buatlah rencana pengobatan selanjutnya. Untuk sebagian besar pasien, berikan terapi controller yang teratur (atau naikkan dosis controller-nya) untuk mengurangi resiko eksaserbasi. Lanjutkan meningkatkan dosis controller selama 2 -4 minggu dan kurangi reliever as needed. Cek teknik penggunaan inhaler dan kepatuhan pasien. • Atur rencana follow-up lebih awal setelah terjadinya eksaserbasi, sebaiknya dalam 1 minggu. Pertimbangkan untuk merekomendasikan pasien kepada specialist jika pasien perlu di rawat atau berulangkali masuk ke IGD Global initiative for Asthma Pocket Guide updated 2017.

Kesimpulan 1. Asma adalah penyakit heterogen, dimana inflamasi adalah fitur utama. 2. Manajemen asma harus melibatkan pemberian pengobatan, modifikasi faktor resiko, dan terapi non-farmakologi 3. Salah satu faktor resiko penyebab eksaserbasi asma adalah penggunaan ICS yang tidak memadai dan penggunaan SABA yang berlebihan 4. GINA 2017 merekomendasikan penggunaan ICS/LABA sebagai maintenance dan ICS/Formoterol sebagai reliever mulai di step 3 5. GINA 2017 merekomendasikan penggunaan Budesonide/Formoterol sebagai maintenance & reliever lebih efektif daripada ICS/LABA+SABA as needed 38

TERIMA KASIH 39