PEDOMAN ARV INDONESIA TERBARU EVOLUSI TATA LAKSANA HIV

PEDOMAN ARV INDONESIA TERBARU

EVOLUSI TATA LAKSANA HIV 2004 2006 2011 Tes dan konseling HIV Lebih mudah dan sederhana Indikasi mulai terapi Terapi lebih awal Paduan ARV Terapi lebih sederhana Jenis ARV Efek samping lebih sedikit 2014 2018

Mencegah penularan pada bayi Mencegah penularan pada pasangan Menurunkan angka infeksi oportunistik dan kematian Meningkatka n usia harapan hidup Meningkatkan kualitas hidup dan produktivitas MANFAAT ARV

KAPAN MEMULAI ARV? CD 4 berapa saja CD 4 < 350 CD 4 < 200 AIDS Non CD 4 : - Bumil, - Bayi/anak, - TB, - IMS, - Hepatitis, - Populasi Kunci - Serodiscordant - Epid Meluas -

START STUDY: RANDOMIZED COMPARISON OF IMMEDIATE VS DELAYED ART Study endpoints Treatment-naive pts with CD 4+ cell count > 500 cells/mm³ (N = 4685) Study stopped in May 2015 due to excess of events (86 vs 41) in the deferred treatment arm N Eng J Med 2015 Immediate treatment Defer treatment until CD 4+ cell count ≤ 350 cells/mm³ (over 6 yrs) §Fatal AIDS or nonfatal serious AIDS events (CV, liver, renal, and cancer) §Non-AIDS–related death

START REGARDLESS CD 4 COUNT! START trial TEMPRANO trial HPTN 052 trial

REKOMENDASI INDIKASI ARV Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHA tanpa melihat stadium klinis dan nilai CD 4 (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang). Terapi ARV harus dimulai pada semua ODHA yang hamil dan menyusui, tanpa memandang stadium klinis WHO dan nilai CD 4 dan dilanjutkan seumur hidup (sangat direkomendasikan, kualitas bukti sedang). Draft PNPK HIV 2018

Kapan Mulai Memberikan Terapi ARV? 1. ODHA dengan infeksi oportunistik Pengobatan dan pencegahan infeksi oportunistik Efek samping obat infeksi Pemberian terapi ARV Sindrom pulih imun TB: 2 -8 minggu setelah obat TB Pedoman WHO baru: jika CD 4 < 50: dalam waktu 2 minggu Infeksi/kondisi yg terapinya adalah ARV lebih cepat - CMV - Cryptosporodiasis - PML - Limfadenopati HIV/HIVAN/kardiomiopati HIV, etc 2. ODHA tanpa infeksi oportunistik: Segera diberikan jika memenuhi indikasi setelah pasien SIAP

KAPAN MEMULAI TERAPI? Pada ODHA dengan TB, pengobatan TB dimulai terlebih dahulu, kemudian dilanjutkan dengan pengobatan ARV sesegera mungkin dalam 8 minggu pertama pengobatan TB (sangat direkomendasikan, kualitas bukti tinggi). ODHA dengan TB yang dalam keadaan imunosupresi berat (CD 4 <50 sel/mm 3) harus mendapat terapi ARV dalam 2 minggu pertama pengobatan TB (ungraded). Draft PNPK HIV 2018

PEMBERIAN ARV PADA MENINGITIS CRYPTOCOCCUS DITUNDA SAMPAI 6 MINGGU SETELAH TERAPI CRYPTOCOCCUS

Paduan ARV yang digunakan Terapi ARV dulu Pilihan Obat ARV Terapi ARV sekarang

REKOMENDASI PADUAN ARV LINI PERTAMA Paduan pilihan Paduan alternatif TDF + 3 TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk KDT • AZT + 3 TC + NVP • AZT + 3 TC + EFV • TDF + 3 TC (atau FTC) + NVP Pedoman Nasional Antiretroviral 2014 (Permenkes no 87 tahun 2014)

EFAVIRENZ (EFV) SAFETY IN PREGNANCY Incidence of neural tube defects 0. 05% � general population No evidence of an increased risk of overall or central nervous system congenital anomalies associated with first-trimester exposure to efavirenz Ford, et al. AIDS 2014, 28 (Suppl 2): S 123–S 131

REKOMENDASI PADUAN ARV LINI PERTAMA Paduan pilihan Paduan alternatif TDF + 3 TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk KDT • AZT + 3 TC + NVP • AZT + 3 TC + EFV • TDF + 3 TC (atau FTC) + NVP • AZT + 3 TC + EFV 400 * • TDF + 3 TC (atau FTC) + EFV 400 * * Belum dapat direkomendasikan pada ibu hamil dan ODHA yang menggunakan rifampisin Draft PNPK HIV 2018

PADUAN ART LINI 1 PADA ANAK (3 -10 TAHUN) Mulai dengan salah satu paduan Pilihan AZT+3 TC+EFV ABC+3 TC+NVP ABC + 3 TC+EFV Alternatif AZT + 3 TC + NVP TDF + 3 TC (atau FTC) + EFV TDF + 3 TC (atau FTC) + NVP Draft PNPK HIV 2018

PADUAN ART LINI 1 PADA ANAK < 3 TAHUN Mulai dengan salah satu paduan Pilihan (ABC atau AZT)+3 TC+LPV/r Alternatif (ABC atau AZT) + 3 TC + NVP Draft PNPK HIV 2018

1. Penderita TBC PILIHAN ARV PADA KEADAAN KHUSUS 2. Penderita Hepatitis B 3. Penderita anemia

PEMANTAUAN • Klinis • CD 4 • Viral load

KEGAGALAN TERAPI Dinilai minimal sudah ARV 6 bulan dengan kepatuhan yang baik Munculnya infeksi oportunistik baru atau berulang Gagal klinis Gagal imunologis Gagal virologis Dewasa: CD 4 ↓ sampai < nilai awal; CD 4 persisten <100 sel/cc selama 1 thn; CD 4 turun 50% dari nilai tertinggi Anak <5 thn: CD 4 persisten <200 sel/cc atau <10% VL > 1000 kopi/cc

RESISTENSI DAN KRITERIA KEGAGALAN TERAPI Resistance Non. Adherence CD 4 drop Viral load Clinical 1 Started HAART 2 3 4 Time after treatment 5

PEMANTAUAN SETELAH PEMBERIAN ART PEMANTAUAN VIRAL LOAD Rekomendasi Pemeriksaan viral load rutin dilakukan pada bulan ke 6 dan ke 12 setelah memulai ARV dan berikutnya setiap 12 bulan (rekomendasi sesuai kondisi, kualitas bukti sangat rendah). Viral load rutin (Deteksi dini gagal virologis) Viral load terbatas (Terduga gagal klinis atau imunologis Pemeriksan viral load Viral load >1000 kopi/ml Evaluasi kepatuhan pengobatan Ulang pemeriksaan viral load setelah 3 -6 bulan Viral load ≤ 1000 kopi/ml Viral load >1000 kopi/ml Pertahankan terapi ARV lini pertama Ganti ke terapi ARV lini kedua Draft PNPK HIV 2018

PEMANTAUAN SETELAH PEMBERIAN ART PEMANTAUAN CD 4 Rekomendasi Pada kondisi pemeriksaan viral load dapat dilakukan rutin, pemeriksaan CD 4 direkomendasikan untuk dilakukan pada saat didiagnosis HIV, 6 bulan setelah pengobatan, sampai indikasi menghentikan kotrimoksazol (rekomendasi sesuai kondisi, kualitas bukti rendah). Draft PNPK HIV 2018

PADUAN ART LINI 2 PADA DEWASA DAN REMAJA Regimen lini pertama yang digunakan Pilihan regimen lini ke-2 TDF + 3 TC (atau FTC) + EFV AZT + 3 TC + LPV/r TDF + 3 TC (atau FTC) + NVP VHB AZT + 3 TC + TDF + LPV/r TB AZT + 3 TC + LPV/r dosis ganda AZT + 3 TC + EFV TDF + 3 TC (atau) + LPV/r AZT + 3 TC + NVP VHB AZT + 3 TC + TDF + LPV/r TB TDF + 3 TC (atau) + LPV/r dosis ganda d 4 T + 3 TC + EFV d 4 T + 3 TC + NVP Draft PNPK HIV 2018

PADUAN ART LINI 2 PADA ANAK (0 -10 TAHUN) Paduan terapi ARV lini pertama ABC+3 TC+ LPV/r Paduan berbasis AZT+3 TC +LPV/r Paduan ABC atau TDF + 3 TC berbasis (atau FTC) + EFV (atau NNRTI NVP) AZT + 3 TC +EFV (atau NVP) Pilihan regimen lini ke 2 AZT + 3 TC + EFV ABC atau TDFa + 3 TC (atau FTC) + EFV AZT + 3 TC + LPV/r ABC atau TDFa + 3 TC (atau FTC) + LPV/r a. TDF hanya dapat digunakan pada anak usia di atas 2 tahun Draft PNPK HIV 2018

GENEXPERT (XPERT MTB/RIF)

PEMANTAUAN SETELAH PEMBERIAN ART TOKSISITAS DAN PILIHAN SUBSITUSI PADA DEWASA DAN ANAK >5 TAHUN ARV TDF Tipe toksisitas Disfungsi tubulus renalis Sindrom Fanconi Faktor risiko Sudah ada penyakit ginjal sebelumnya Usia lanjut IMT < 18, 5 atau BB < 50 kg pada dewasa DM tak terkontrol Hipertensi tak terkontrol Penggunaan bersama obat nefrotoksik lain atau boosted PI Menurunnya densitas Riwayat osteomalasia dan fraktur patologis mineral tulang Faktor risiko osteoporosis atau bone-loss lainnya Defisiensi vitamin D Asidosis laktat atau Penggunaan nukleosida analog yang lama hepatomegali dengan Obesitas steatosis Penyakit hati Eksaserbasi hepatitis B Jika TDF dihentikan karena toksisitas lainnya (hepatic flares) pada koinfeksi hepatitis B Pilihan substitusi lini 1 Dewasa= AZT Anak = AZT atau ABC Jangan memberikan TDF pada pasien dengan e. LFG <50 ml/menit, hipertensi tidak terkontrol, diabetes yang tidak terkontrol, atau adanya gagal ginjala . Gunakan alternatif obat hepatitis lainnya seperti entekavir a Pada ODHA dewasa yang tidak dapat menggunakan AZT atau TDF, misalkan pada keadaan gagal ginjal, pilihan lain adalah dengan menggunakan ABC

PEMANTAUAN SETELAH PEMBERIAN ART TOKSISITAS DAN PILIHAN SUBSITUSI PADA DEWASA DAN ANAK >5 TAHUN ARV Tipe toksisitas Faktor risiko Pilihan substitusi lini 1 AZT Anemia atau neutropenia berat Anemia atau neutropenia sebelum mulai terapi Jumlah CD 4 ≤ 200 sel/mm 3 (dewasa) Intoleransi saluran cerna beratc Dewasa: TDF, atau pertimbangkan penggunaan AZT dosis rendahb, a Anak: ABC atau TDF (usia > 3 tahun) Dewasa: TDF Anak: ABC atau TDF (usia > 3 tahun) Asidosis laktat atau hepatomegali IMT > 25 atau BB > 75 kg dengan steatosis (dewasa) Miopati, lipoatrofi atau Penggunaan nukleosida a. Pada ODHA dewasa yang tidak dapat menggunakan AZT atau TDF, misalkan pada keadaan gagal ginjal, pilihan lain adalah dengan lipodistrofi analog yang lama menggunakan ABC b Dosis rendah AZT adalah 250 mg dua kali sehari untuk orang dewasa

PEMANTAUAN SETELAH PEMBERIAN ART TOKSISITAS DAN PILIHAN SUBSITUSI PADA DEWASA DAN ANAK >5 TAHUN ARV Tipe toksisitas EFV Toksisitas CNS persisten (seperti mimpi buruk, depresi, kebingungan, halusinasi, psikosis) Kejang Faktor risiko Pilihan substitusi lini 1 Sudah ada gangguan mental atau Pertimbangkan penggunaan EFV depresi sebelumnya dosis rendah (400 mg/hari) atau Penggunaan siang hari subsitusi dengan NVP. Jika pasien tidak dapat mentoleransi NVP dan EFV, gunakan RPV. Jika Riwayat kejang tidak dapat juga, gunakan LPV/rd atau pada anak dapat digunakan NRTI Hepatotoksisitas Sudah ada penyakit liver ketigae sebelumnya Koinfeksi VHB dan VHC Penggunaan bersama obat d. Introduksi PI dalam paduan lini pertama mengakibatkan menyempitnya pilihan obat berikutnya bila sudah terjadi hepatotoksik lain kegagalan terapi. e. Penggunaan triple NRTI mungkin kurang poten dibanding paduan lain

PEMANTAUAN SETELAH PEMBERIAN ART TOKSISITAS DAN PILIHAN SUBSITUSI PADA DEWASA DAN ANAK >5 TAHUN ARV Tipe toksisitas Faktor risiko Pilihan substitusi lini 1 NVP Hepatotoksisitasg Sudah ada penyakit liver sebelumnya Koinfeksi VHB dan VHC Penggunaan bersama obat hepatotoksik lain jumlah CD 4 baseline tinggi, CD 4 >250 sel/mm 3 pada perempuan CD 4 >400 sel/mm 3 pada pria Faktor risiko tidak diketahui Substitusi dengan EFV 600 Jika pasien tidak dapat mentoleransi NVP dan EFV 600, gunakan RPV atau EFV 400 Jika tidak dapat juga, gunakan LPV/rd atau pada anak dapat digunakan NRTI ketigae Hipersensitivitas obatf d. Introduksi PI dalam paduan lini pertama mengakibatkan menyempitnya pilihan obat berikutnya bila sudah terjadi kegagalan terapi. e. Penggunaan triple NRTI mungkin kurang poten dibanding paduan lain f. Lesi kulit yang berat didefinisikan sebagai lesi luas dengan deskuamasi, angioedema, atau reaksi mirip serum sickness, atau lesi disertai gejala konstitusional seperti demam, lesi oral, melepuh, edema fasial, konjungtivitis. Sindrom Stevens-Johnson dapat mengancam jiwa, oleh karena itu hentikan NVP atau EFV, 2 obat lainnya diteruskan hingga 1 -2 minggu ketika ditetapkan paduan ARV berikutnya. g. Hepatotoksisitas yang dihubungkan dengan pemakaian NVP jarang terjadi pada anak terinfeksi HIV yang belum mencapai usia remaja.

MENGATASI STIGMA DI LAYANAN HIV

STIGMATISASI • Menurut Goffman ( 1963 ), stigma adalah suatu ancaman, sifat atau karakteristik bahwa masyarakat menerima ketidak nyamanan yang sangat tinggi. • P 3 L Depkes (2002) : stigmatisasi adalah tindakan memvonis seseorang sebagai buruk moral. Kamu dengar Yanti ! Ia dapatkan yang dia lakukan! Mereka gosipin saya?

DAMPAK HIV/AIDS PADA INDIVIDU, KELUARGA DAN MASYARAKAT. • INDIVIDU & KELUARGA • MASYARAKAT • DAMPAK FISIK • DAMPAK SOSIAL • DAMPAK PSIKOLOGIS • DAMPAK EKONOMI • DAMPAK SOSIAL • DAMPAK EKONOMI

DAMPAK SOSIAL HIV/AIDS INDIVIDU DAN KELUARGA • Stigmatisasi • Diskriminasi • Isolasi • Tidak mendapatkan pelayanan kesehatan yang sesuai • Meningkatnya beban pada orang tua • Meningkatnya gangguan kesehatan pada wanita dan remaja wanita

DAMPAK EKONOMI PADA Individu and keluarga • KEHILANGAN PEKERJAAN • KEHILANGAN PENGHASILAN • BIAYA PERAWATAN MENINGKAT • KEHILANGAN HARTA

Harapan hidup menjadi pendek Jumlah anak yatim piatu meningkat DAMPAK SOSIAL PADA MASYARAKAT Kebutuhan pelayanan kesehatan dana sosial meningkat. Jumlah tenaga kesehatan berkurang. Ratio tenaga kesehatan menurun

Dampak Ekonomi Pada masyarakat. • Biaya pelayanan kesehatan yang tinggi. • Menurunkan pendapatan perorangan. • Produktifitas kerja hilang. • Peningkatan biaya pelatihan bagi tenaga baru. • Perkembangan ekonomi terhambat. • Kemiskinan.

EFEK STIGMA 1 2 3 4 Perubahan pandangan pada orang lain (identitas sosial) Penolakan sosial atau penurunan interaksi sosial Keterbatasa n / kehilangan kesempatan ( tempat tinggal, pekerjaan, akses layanan kesehatan) 5 Perasaan malu dan benci pada diri sendiri 6 Menurunka n kualitas hidup seseorang

Masyarakat sekelingku menjauhiku ? HIV membuat saya sakit berat Bagaimana mengatasi masalah ini tanpa teman? Perusahan menjamin pengobatan ? Apa tanggapan teman tentang HIV + Maukah keluarga merawatku ARV seumur hidupku?

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STIGMA HIV/AIDS adalah penyakit yang mengancam hidup Ketakutan untuk kontak dengan HIV Hub HIV/AIDS dengan perilaku ( homoseksual, IDU, PSK) ODHA : penyakit yang dibuat sendiri Religi atau kepercayaan : menyamakan HIV/AIDS dengan kesalahan moral (penyimpangan seks ) pantas mendapat hukuman Status sosio-ekonomi, usia dan gender Kurangnya pengetahuan tentang HIV/AIDS

AKIBAT STIGMA • Meningkatkan diskriminasi • Pelanggaran HAM (ODHA dan keluarganya) • Pemicu epidemi HIV/AIDS • Menghambat upaya pencegahan dan perawatan • Pasien akan berlarut-larut dalam diam dan penyangkalan • Memperkuat marginalisasi pada ODHA dan siapa saja yang rentan terhadap infeksi HIV

STRATEGI MENANGANI STIGMA DI PELAYANAN KESEHATAN Ajak petugas kesehatan : membicarakan sikap, perasaan, ketakutan, dan perilaku mereka. Bantu Petugas Kesehatan : mengatasi ketakutan terhadap status HIV pasien Ajarkan keterampilan dalam menangani pasien Kembangkan kode etik praktek. Perbaharui pengetahuan tenaga kesehatan tentang HIV dan stigma : in-service training. Dapatkan feedback dari klien.

DI MASYARAKAT Strategi untuk mengatasi stigma: Libatkan tokoh masyarakat : memasyarakatkan anti-stigma. Gunakan ODHA sebagai role model dan fasilitator. Atur pertemuan-pertemuan masyarakat, pertemuan peer grup, dan kunjungan rumah (home visit). Buatlah hubungan baik antara klinik dan masyarakat. Berikan informasi anggota masyarakat , libatkan mengenai apa dalam memberikan perawatan kepada ODHA, (perawatan fisik, konseling, LSM)

PETUGAS HBC (HOME BASED CARE)

KELOMPOK AGAMA/ KEPERCAYAAN STRATEGI UNTUK MENGATASI STIGMA: Gunakan rumah ibadah (masjid, gereja, dll) : mendiskusikan stigma. Sadarkan pengikut agama/jamaah : mereka telah menstigmatisasi: menyalahkan dan memvonis orang yang mendapat HIV. Berikan Tokoh Agama pendidikan mengenai stigma dan cara mengatasi stigma (aksi anti-stigma). Ajak jadi konselor sbg role model merawat ODHA tanpa menstigmatisasi

Dapatkan dukungan pemilik perusahaan atau manager, tidak kehilangan pekerjaan bila mereka membuka status HIV terbuka . Manager membuat kebijakan : kesehatan dan kesinambungan kesempatan kerja. Jelaskan hubungkan stigma dengan keuntungan (tawarkan VCT dan ARV, berikan pendidikan hakhak pekerja ). Berikan dukungan support grup ODHA di tempat kerja. TEMPAT KERJA, STRATEGI UNTUK MENGATASI STIGMA:

MEDIA STRATEGI UNTUK MENGATASI STIGMA: 1 2 3 Berikan informasi terkini dan benar. Hindarkan image yang mengancam. Berikan pandangan yang positif tentang ODHA: tunjukkan gambar ODHA yang sehat dan hidup normal dan bisa berkontribusi aktif pada keluarga mereka dan masyarakat. Libatkan ODHA dalam mendidik para pekerja media tentang masalah ini.

KOPING TERHADAP STIGMA (ICRW, 2003 ) CONTOH STRATEGI : • Menarik kembali stigma yang ada (withdrawing) • Abaikan orang-orang yang menstigmatisasi • Hindari situasi-situasi yang berkaitan dengan stigma • Anggap sebagai lelucon ( bukan sungguhan ) • Jawab balik atau beri perlawanan atau penyanggahan yang tepat • Bergabung dalam support group • Mencoba untuk menjelaskan atau memberikan informasi yang benar kepada masyarakat • Melakukan diskusi atau dialog dengan orang-orang yang menstigmatisasi • Berbicara dengan teman-teman mengenai apa yang terjadi

KESIMPULAN • Stigmatisasi mencerminkan suatu sikap • Diskriminasi adalah tindakan atau perilaku • Stigma dan diskriminasi sering dikaitkan dengan pelanggaran hak asasi manusia • Deklarasi hak asasi manusia menegaskan hak semua orang untuk bebas dari diskriminasi, termasuk diskriminasi HIV / AIDS. • Stigmatisasi dan diskriminasi HIV / AIDS , menghambat akses ke layanan HIV, MTCT, Perawatan antenatal , ARV profilaksis

TERIMA KASIH